作者：武愛文 何國禮

文章來源：中華消化外科雜志, 2019,18(8)

摘 要

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(TaTME)是近年來新出現(xiàn)的一種手術(shù)方式。該手術(shù)經(jīng)肛對直腸及其周圍系膜進(jìn)行"自下而上"的切除，對腫瘤遠(yuǎn)端直腸視野的暴露比腹腔鏡或開腹全直腸系膜切除術(shù)更具技術(shù)優(yōu)勢。因此，TaTME成為近年來國內(nèi)研究的熱點。作為新的手術(shù)方式，TaTME同樣面臨手術(shù)并發(fā)癥的困擾，其并發(fā)癥的預(yù)防與處理是必須面對的問題。筆者根據(jù)以往研究結(jié)果，結(jié)合自身經(jīng)驗體會，探討TaTME并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施，為臨床開展TaTME提供借鑒。

自1982年Heald等報道全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)以來，直腸癌根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率已下降至7%左右。但患者存在骨盆狹窄、肥胖癥等情況時，TME操作很困難，從而導(dǎo)致手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量下降無法保留肛門甚至引起腫瘤復(fù)發(fā)。

2010年，Sylla等報道第1例經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)。這是一種自肛門向頭側(cè)施行的手術(shù)方式。此后不久，Atallah等報道采用經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)平臺開展TaTME研究。

TaTME在直視或腹腔鏡輔助下操作，不僅能更精確保障手術(shù)標(biāo)本的完整性，也能確保腫瘤遠(yuǎn)端的切緣距離，從而為部分患者，尤其是骨盆條件欠佳患者提供保留肛門括約肌的機(jī)會。近年來，TaTME治療中低位直腸癌患者的安全性及有效性在跨越學(xué)習(xí)曲線后得到大量驗證。

目前，TaTME術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30%。常見并發(fā)癥包括術(shù)中副損傷、術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。其中，術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為15%，主要包括早發(fā)性吻合口漏、遲發(fā)性吻合口漏、盆腔積液、竇道形成及吻合口狹窄等。

中國TaTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫2018年年報顯示：患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為6.5%，但未包括盆腔積液、竇道形成及吻合口狹窄等。因此，TaTME并發(fā)癥的預(yù)防與處理是臨床工作中必須面對的問題。筆者根據(jù)以往研究結(jié)果，結(jié)合自身經(jīng)驗體會，探討TaTME并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施，為臨床開展TaTME提供借鑒。

1 術(shù)前患者的選擇

術(shù)前患者的選擇非常重要。新的手術(shù)方式是解決原來手術(shù)方式不能解決或不能很好解決的臨床問題。因此，新的手術(shù)方式具有一定適應(yīng)證。根據(jù)《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識及手術(shù)操作指南(2017版)》，TaTME主要適用于需要準(zhǔn)確解剖和切除的中下段直腸惡性腫瘤，如中低位直腸癌(尤其是低位直腸癌)；對于男性、前列腺肥大、肥胖癥、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等"困難骨盆"的直腸癌患者，TaTME可能更具優(yōu)勢。處于學(xué)習(xí)曲線早期的醫(yī)師，筆者建議從BMI較低的女性中低位直腸癌患者開始操作。

2 術(shù)中副損傷預(yù)防與處理

術(shù)中副損傷的發(fā)生與手術(shù)視野及解剖學(xué)位置密切相關(guān)。TaTME"自下而上"的手術(shù)路徑與常規(guī)手術(shù)方式完全不同。因此，手術(shù)醫(yī)師正確掌握并熟悉解剖層面非常關(guān)鍵，應(yīng)盡量避免手術(shù)視野顯露不清的切開和分離操作。而在手術(shù)視野顯露清晰時，還需特別注意手術(shù)視角的轉(zhuǎn)換以及風(fēng)險的識別。熟悉特殊視角下的手術(shù)路徑、關(guān)注解剖學(xué)位置的變化、注意手術(shù)器械操作面的角度等對預(yù)防術(shù)中副損傷非常重要。

TaTME可分為完全TaTME和腹腔鏡輔助TaTME。完全TaTME由于手術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長，且無法徹底探查腹腔，目前應(yīng)用較少。腹腔鏡輔助TaTME應(yīng)用較為廣泛。筆者從腹腔鏡輔助TaTME手術(shù)步驟分析可能出現(xiàn)的術(shù)中副損傷及其預(yù)防與處理。

2.1 手術(shù)步驟

2.1.1 經(jīng)腹操作：

腹腔鏡輔助TaTME經(jīng)腹操作主要在于腹腔探查、腸系膜下動脈或直腸上動脈根部離斷，按TME原則游離，在直腸前方切開腹膜返折達(dá)精囊腺或陰道水平，在直腸后方游離系膜至第5骶椎或尾椎水平。若經(jīng)腹操作進(jìn)展困難，可中轉(zhuǎn)為經(jīng)肛操作。

經(jīng)腹操作中，宜充分游離并裁剪乙狀結(jié)腸系膜，在預(yù)切除處離斷乙狀結(jié)腸系膜，必要時游離結(jié)腸脾曲。腹腔鏡輔助TaTME經(jīng)腹操作雖然與常規(guī)腹腔鏡輔助TME無本質(zhì)區(qū)別，但需保障后續(xù)經(jīng)肛移出標(biāo)本時吻合口無張力。經(jīng)腹操作需特別注意以下3點：

(1)保障吻合口無張力。因此，需充分游離降結(jié)腸外側(cè)及背側(cè)，并根據(jù)血管張力決定是否保留左結(jié)腸動脈，必要時游離結(jié)腸脾曲。

(2)首先確定大致近端切緣，在其附近裁剪乙狀結(jié)腸系膜。接受新輔助放療患者，應(yīng)盡量完全切除受照射部位結(jié)腸。

(3)若患者乙狀結(jié)腸或直腸系膜特別肥厚，建議經(jīng)腹腔離斷標(biāo)本、放置釘砧頭，由此可避免在經(jīng)肛移出標(biāo)本時導(dǎo)致近端結(jié)腸系膜血管撕裂，發(fā)生缺血或瘀血，從而影響吻合口愈合。

2.1.2 經(jīng)肛操作：

腹腔鏡輔助TaTME操作平臺的穩(wěn)定性非常重要。因此，應(yīng)盡量減少煙霧產(chǎn)生和氣腔撲動。尤其要注意在手術(shù)的每一個環(huán)節(jié)都盡量保障充分顯露、止血，為下一步操作做好準(zhǔn)備。經(jīng)肛操作分如下2個步驟：

(1)擴(kuò)肛、顯露肛直腸環(huán)。建議擴(kuò)肛至可容4指通過。有肛管狹窄、痔、肛瘺等病史患者容易在擴(kuò)肛后出血，可紗布加壓止血。如需在直視下切開直腸全層，建議使用肛門環(huán)狀拉鉤顯露皮膚黏膜結(jié)合部，在肛窺或拉鉤輔助下切開。腫瘤位置較低患者不建議腹腔鏡下封閉腸腔，因為張力大容易導(dǎo)致黏膜撕裂或黏膜下血腫。

(2)腫瘤下緣距肛緣距離>4 cm時可直接置入操作平臺。可先在腫瘤下緣預(yù)切開處(一般1～2 cm處)行荷包縫合關(guān)閉腸腔，隔離腫瘤。荷包縫合后建議紗布壓迫針孔部位，充分止血。切開直腸全層時隨時準(zhǔn)備電凝器、超聲刀或紗布壓迫止血，以避免出血污染視野。一般情況下，電切容易顯露層次，但需直視下進(jìn)行操作，預(yù)先凝閉見到的血管。