直腸癌是近年來發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，由于特殊的解剖位置和腫瘤生物學(xué)的要求，低位直腸癌手術(shù)存在一定的難度。與結(jié)腸癌和上段直腸癌單一、規(guī)范的手術(shù)方式不同，探索這一問題的學(xué)者較多，形成的手術(shù)方式也多種多樣。

        我國直腸癌的發(fā)病特點(diǎn)是以中低位多見（位于距齒狀線7cm 以內(nèi)，腹膜反折下的癌），約占直腸癌的70%～75%。目前尚無對(duì)低位直腸癌的精確定義。男性解剖學(xué)肛管長約2cm，女性約1.5 cm。直腸長度12～15 cm，可分為上、中、下3部分。因此，低位直腸癌通常被定義為距離肛緣＜5 cm或距離肛管直腸交界處＜3 cm的直腸癌。

直腸的分部

低位直腸癌的手術(shù)方式主要有10種：

（1）經(jīng)肛門的局部切除；

（2）經(jīng)骶后入路的局部切除；

（3）經(jīng)肛門全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）；

（4）Hartmann術(shù)（腫瘤切除遠(yuǎn)端封閉，近端造口）；

（5）Dixon術(shù)（低位直腸癌前切除術(shù)）；

（6）Parks術(shù)（結(jié)腸-肛管吻合術(shù)）；

（7）Bacon術(shù)（結(jié)腸經(jīng)肛拖出吻合術(shù)）；

（8）括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）；

（9）Miles術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，abdomen perineal resection，APR）；

（10）腹會(huì)陰柱狀切除術(shù)（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）。

       經(jīng)肛門局部切除主要分直視下經(jīng)肛門切除和利用肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM），主要適用于特定的早期直腸癌，對(duì)T、N分期有較嚴(yán)格的限制，直徑在3cm內(nèi)，術(shù)前MRI和直腸內(nèi)超聲檢查評(píng)估淋巴結(jié)必須為陰性（淋巴結(jié)直徑＜3 mm）。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，可取得良好的長期預(yù)后。術(shù)中仍要求腸壁全層切除，切除邊界1 cm以上，腸壁缺損反復(fù)沖洗后予以縫合，切除標(biāo)本須做連續(xù)大切片病理學(xué)檢查，明確環(huán)周切緣陰性，否則須追加手術(shù)。對(duì)于本文探討的距肛緣5cm的低位直腸癌，充分?jǐn)U肌后自動(dòng)拉勾牽開肛門，直視下已能順利切除縫合，一般無須行肛門鏡平臺(tái)的手術(shù)。

2、經(jīng)骶尾部入路直腸癌切除

       經(jīng)骶尾入路的直腸癌切除術(shù)主要有兩種：Kraske術(shù)和Mason術(shù)，Kraske術(shù)不切斷肛管括約肌，而Mason術(shù)切斷肛管括約肌。經(jīng)骶尾入路的局部切除，術(shù)野顯露好，切緣易掌握，切斷的括約肌用粗絲線對(duì)合縫合后，不影響肛管括約功能。但有較高的感染和吻合口漏發(fā)生率（約20%），術(shù)野須充分沖洗，放置有效引流，引流管引出口靠近肛緣，一旦出現(xiàn)漏，可按單純肛瘺處理。經(jīng)骶尾入路只適用于T分期在T1以內(nèi)、MRI和直腸內(nèi)超聲無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期低位直腸癌，腫瘤大小不受限制，可行腸段切除吻合。

3、TaTME

       TaTME是近5年逐漸開展并受到結(jié)直腸外科醫(yī)生廣泛關(guān)注的一種手術(shù)方式。TaTME是完全經(jīng)肛門，由下往上分離直腸系膜直至腸系膜下動(dòng)靜脈的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)是良好的下切緣和環(huán)周切緣，適用于腹膜反折下的直腸癌，有學(xué)者將其用于距肛緣≤6 cm的直腸癌，尤其適用于肥胖、強(qiáng)壯和骨盆相對(duì)狹窄的青壯年男性病人。筆者認(rèn)為，不要刻意強(qiáng)調(diào)完全經(jīng)肛門切除，腹腔鏡輔助下的TaTME更安全，副損傷少，且容易清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。在左結(jié)腸動(dòng)脈缺如的變異情況下，游離腸系膜下動(dòng)脈，保留乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分支以保證近端結(jié)腸血供非常重要。完全經(jīng)肛門手術(shù)完成乙狀結(jié)腸動(dòng)脈的保留、僅結(jié)扎直腸上動(dòng)脈并清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)是極有難度的，幾乎不能完美實(shí)現(xiàn)。

4、Hartmann術(shù)

       Hartmann術(shù)為直腸腫瘤切除后遠(yuǎn)端封閉、近端造口的手術(shù)方式。該手術(shù)主要用于不能耐受手術(shù)，或已有肛門功能不全的老年病人。分離到足夠切緣后，由于是針對(duì)低位直腸癌，會(huì)陰組醫(yī)生經(jīng)肛門內(nèi)荷包縫合將腫瘤隔離，充分沖洗殘留直腸肛管后，經(jīng)腹用閉合器離斷或經(jīng)肛門離斷，封閉殘端。該手術(shù)對(duì)部分病人可免去肛門切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，遠(yuǎn)期療效待商榷。

5、Dixon術(shù)

       隨著圓形吻合器的發(fā)明和應(yīng)用，低位腸段吻合的難度大大降低，低位前切除術(shù)也被應(yīng)用于治療低位直腸癌。目前，腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)是直腸癌手術(shù)中保留肛門控便功能及根治效果最為滿意的術(shù)式。根據(jù)全直腸系膜切除（TME）原則，距離腫瘤2cm的遠(yuǎn)端切斷，保留完整的肛管，若能保留3~4 cm的直腸殘端，更能保證肛門排便功能的完整性。應(yīng)用吻合器的Dixon手術(shù)目前仍為首選，其長期存活率和無病存活率均不亞于Miles術(shù)。而對(duì)于距離肛緣＜5 cm的腫瘤，須特別注意遠(yuǎn)切緣是否足夠，如切除在齒狀線以下時(shí)往往不能進(jìn)行常規(guī)吻合，此時(shí)可以采用其他吻合技術(shù)，如Parks術(shù)、Bacon術(shù)和ISR。這些不同的吻合方式，嚴(yán)格意義上仍然是低位直腸癌前切除術(shù)的延伸或演變。

6、改良Parks術(shù)

       該術(shù)式為在腹部手術(shù)切除腫瘤后，由會(huì)陰組醫(yī)師從齒狀線上方1 cm切斷直腸，再行結(jié)腸斷端全層與齒狀線處黏膜及肌層的吻合，吻合口位于齒狀線附近。適用于距齒狀線上4～6cm以內(nèi)無法行Dixon術(shù)或吻合器吻合者，但Parks手術(shù)導(dǎo)致糞便存儲(chǔ)功能銳減，造成早期排便功能控制欠佳。由于Parks術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較高，需要常規(guī)進(jìn)行腹部結(jié)腸造口，給病人帶來不便和再次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近年來應(yīng)用在減少。

7、Bacon術(shù)

       該術(shù)式的腹部操作與Dixon術(shù)相似，一般于結(jié)腸內(nèi)置入小兒麻醉螺旋導(dǎo)管作支架，拖出肛門結(jié)腸漿肌層與肛管縫合6~8針固定，10d左右自動(dòng)脫落，但增加了會(huì)陰部手術(shù)過程，將結(jié)腸經(jīng)腹拖出切除腫瘤然后與肛管吻合，適用于低位直腸癌、直腸陰道瘺、部分放療后、低位吻合失效和低位吻合口漏再手術(shù)的病人。由于該手術(shù)需要較長的近端游離腸段，術(shù)后肛門括約肌功能不甚滿意，控便功能差。將腸管結(jié)扎在螺紋導(dǎo)管上的距離應(yīng)在肛門外2cm，過長可能須二期切除多余腸管，此術(shù)式因在體內(nèi)無吻合口，發(fā)生漏的機(jī)會(huì)少，但有部分病人出現(xiàn)腸管回縮。

改良Bacon術(shù)（手術(shù)順序：左上→左下→右）

9、括約肌間切除術(shù)（ISR）

        相比較Bacon術(shù)和Parks術(shù)，ISR的腫瘤位置更低。近年來，ISR逐漸用于距齒狀線2～5 cm以內(nèi)的早期直腸癌（T1或部分T2），能達(dá)到腫瘤徹底切除和獲得滿意的排便控制功能。該術(shù)式是用腹腔鏡從腹腔分離直腸到達(dá)盆底后，會(huì)陰組在肛門直視下從腫瘤下緣足夠處切開至肛管內(nèi)外括約肌之間，隨后向上游離達(dá)肛提肌處與腹腔鏡組會(huì)合。該術(shù)式保留肛門外括約肌及部分內(nèi)括約肌，可以獲得足夠的遠(yuǎn)端切緣，從而達(dá)到腫瘤根治及保留肛門（保肛）的目的。適用于距齒狀線2～5 cm、未侵犯內(nèi)括約肌且分化程度高的直腸癌病人。

        有研究證實(shí)，腹腔鏡ISR是安全可行的，ISR的R0切除率為97.0%，圍手術(shù)期病死率為0.8%，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.8%，局部復(fù)發(fā)率為6.7%（中位隨訪時(shí)間56個(gè)月），5年中位存活率為86.3%、無病存活率為78.6%。其根治效果和長期預(yù)后不亞于Miles術(shù)；術(shù)后短期內(nèi)肛門功能明顯受損，但6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)肛門功能逐漸恢復(fù)，并隨時(shí)間延長甚至接近術(shù)前水平。內(nèi)括約肌是否完全切除為影響術(shù)后肛門功能的主要因素，行全內(nèi)括約肌切除病人的控便功能較差。

10、腹會(huì)陰聯(lián)合切除和柱狀切除

       傳統(tǒng)直腸癌APR仍是不可保肛的低位直腸癌病人首選的治療手段，盡管采用了TME技術(shù)，但在直腸游離階段，一般隨著系膜的縮小，必然導(dǎo)致標(biāo)本形成狹窄的“腰部”。文獻(xiàn)報(bào)道狹窄處正是腫瘤殘存復(fù)發(fā)之處，嚴(yán)重影響病人存活率，其術(shù)后效果仍沒有得到明顯改善。近年來對(duì)T3~T4期低位直腸癌病人逐漸推廣了ELAPE，標(biāo)本呈圓柱狀，其效果可明顯降低環(huán)周切緣陽性率以及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。柱狀切除的不便是術(shù)中須更換體位，兩次消毒鋪巾。這兩種手術(shù)都切除了肛門，病人的生存質(zhì)量受到影響，由于局部晚期的低位直腸癌常規(guī)推薦新輔助放化療，且可用環(huán)周切緣來判斷手術(shù)質(zhì)量，故柱狀切除似無必要。