宮小勇 王振華 杜紅 （陜西中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院泌尿及整形外科 陜西咸陽 712000）陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科宮小勇

【摘要】目的：探討經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）發(fā)生術后繼發(fā)大出血的原因與治療方法。方法：對580例良性前列腺增生（BPH）患者行TURP術，術前查凝血功能，血小板計數(shù)，術中注意止血，術后常規(guī)止血治療，膀胱沖洗，術后隨訪3月。結果：580例僅12例出現(xiàn)繼發(fā)大出血，二次經(jīng)尿道止血治愈，無中轉(zhuǎn)開放手術病例，無死亡病例發(fā)生。結論：在TURP手術中，應對患者凝血功能進行全面評估，術中認真仔細止血，術后保持沖洗通暢，若發(fā)生繼發(fā)膀胱出血填塞，應果斷手術，首先考慮經(jīng)尿道二次電凝術，一般均能取得滿意療效。

【關鍵詞】良性前列腺增生 電切 并發(fā)癥

經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）是近年在國內(nèi)開展最為廣泛的泌尿外科微創(chuàng)手術，被CUA2006年BPH診療指南確定為首選手術方式，前列腺增生手術的“金標準” [1]，但TURP絕非簡單手術，技術操作要求很高，我院自1999年以來采用TURP治療BPH患者580例，其中共有12例因術后繼發(fā)大出血，膀胱填塞而行二次經(jīng)尿道止血，12例均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放及三次手術，無死亡病例，本文報告其臨床資料，旨在對TURP發(fā)生繼發(fā)出血的原因及治療進行探討，現(xiàn)報告如下：

1 資料及方法

1.1臨床資料 本組580例，年齡48—87歲，平均72.3歲，均為有癥狀BPH患者，術前行IPSS評分，直腸指檢，B超檢查，血小板，凝血功能檢查，血小板>80×10/L，凝血功能檢查三項均不超過正常值的20%，部分病人行血PSA及尿流率檢查，切出組織病理診斷為前列腺癌者不列在本組病例之中，術前常規(guī)檢查后行經(jīng)尿道電切術，其中術后12例患者出現(xiàn)不可自止的出血并膀胱填塞，占2.1%，與付杰新報道的比例相當[2]，此12例患者術前合并高血壓者8人，合并糖尿病者2人，合并便秘者5人，發(fā)生大出血后均有心率加快、血壓下降、膀胱憋脹、沖洗液鮮紅至有血塊沖出、到?jīng)_洗堵塞無法進行、且術中清理出血塊均在400ml以上，12例中10例發(fā)生在術后24h內(nèi)，為進行性出血加重，1例術后7d用力排便后出血，另一例術后23d出院，久坐木椅4h后排尿困難出血，二次手術均予輸同型紅細胞200—600ml不等，術后常規(guī)留置導尿管，氣囊注水30ml,常規(guī)用止血三聯(lián)，（維生素C，止血敏，止血芳酸），術前因心臟病抗凝治療者，術后不用止血藥。

1.2方法 本組580例首次手術均連續(xù)硬脊膜外麻醉，采用沈大DQ—I型電切操作件，北京貝林DEG電刀，電切功率80—140W，電凝60—90W，5%葡萄糖液沖洗。12例術后出血者，先加快沖冼速度，再調(diào)整氣囊位置，后用注射器反復抽吸，再用拔血器拔除膀胱內(nèi)血塊，經(jīng)上述處理無效，二次手術止血。仍采用硬外麻醉，進鏡見膀胱內(nèi)均有大量血塊堵塞，視野不清，直接用ELLICK沖洗器沖洗不能吸出，先將鏡體在血塊中擺動，以打散部分凝血塊，再用ELLICK沖吸，ELLICK彈力球要輕捏輕放并適時調(diào)整鞘口位置，在吸出部分血塊后即順利清除全部血塊，后尋找出血點，先用電切環(huán)推掉原創(chuàng)面覆蓋血膜。有些血膜推凈后迅即形成，此處多有活動小動脈出血，本組有4例膀胱頸部小動脈出血，2例12點位小動脈出血，3例患者進鏡時已找不到出血點，血塊清理完沖洗即轉(zhuǎn)清，1例彌漫性滲血行“地毯式” 電凝止血，前列腺窩腺體殘留，切除殘余腺體找到出血小動脈后電凝止血2例，遇較大血管出血，先調(diào)整鏡面距出血點距離和水流速度，伸出電切環(huán)，于血管開口正中頂部電凝，若不止，可在其旁邊或順血管源方向電凝多可達止血效果，所有二次手術均達沖洗液清亮方退鏡結束手術。

2 結果

本組12例，均經(jīng)二次經(jīng)尿道電凝止血成功，術后未再發(fā)生大出血，無中轉(zhuǎn)開放手術、無因出血膀胱造瘺病例、無死亡病例。

3 討論

TURP是目前泌尿外科最為普及的微創(chuàng)手術方法，廣大臨床醫(yī)生經(jīng)過實踐，TURP技術更加成熟，然而出血仍是困擾電切手術的最常見問題，輕者影響手術過程、延長時間，增加失血量和輸血機會，重者導致視野不清，切除困難，或引起副損傷，甚至手術效果不佳，但術后繼發(fā)較多出血則較少，約2%左右，我們認為應從術前、術中、術后三個環(huán)節(jié)控制和預防。

術前主要是對病人全身情況，凝血功能的評估，并對病人服用藥物的調(diào)整，如服用阿斯匹林則應暫停。

術中止血是關鍵，對于動脈出血，要隨時止血，不能放任一個小動脈數(shù)分鐘出血而不管，對膀胱頸部出血要認真查找，靜脈出血可以壓迫止血，若發(fā)現(xiàn)明顯靜脈出血，要盡量控制水壓和手術時間，結束后以氣囊壓迫止血，預防出血和水吸收過多。尿管可用膠布固定于大腿內(nèi)側，膀胱刺激癥狀可用雙氯酚酸鈉直腸放置效果良好，術后亦要避免誘因：大便干結、活動過度、騎自行車、久坐、飲酒等

術后少的出血經(jīng)沖洗、對癥治療就可解決，較多出血則要保證沖洗管暢通，要根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗速度，術后24h內(nèi)大出血主要是由于術中未能完全切除腺體、膀胱頸切除不規(guī)則或過多、創(chuàng)面不平整導致未能徹底止血所致，氣囊注水少或前列腺窩大，氣囊進入前列腺窩，致壓迫效果不佳也是出血的重要原因，李傳剛認為術后24h內(nèi)大出血主要是因為前列腺窩繼發(fā)感染或伴有腹壓增高，如便秘和重體力活動[3]。若出現(xiàn)膀胱填塞癥狀，要迅速確定治療方案，更要注意病人生命體征和全身情況，若病人出現(xiàn)休克癥狀，應盡快建立靜脈通路，輸液輸血，若通過沖洗抽吸等簡單辦法仍不能清理膀胱內(nèi)血凝塊，應果斷二次手術，止血過程也要不慌不忙，以免引起周圍組織損傷。

另外，立止血的應用也應慎重，由于術后出血多為動脈出血，單靠止血藥物難以達到良好的止血目的，本組一例患者術后沖洗液較紅，經(jīng)肌注、靜滴立止血后，很快出現(xiàn)大量血凝塊，導致膀胱血塊堵塞而手術，本組12例病人有8例出現(xiàn)在開展此項手術的前100例病例中，提示止血技術牢靠是關鍵。

對于膀胱填塞是開放手術還是內(nèi)鏡下止血，翟興龍認為：沒有內(nèi)鏡不能控制的出血 [4] ，對比開放手術用紗條填塞前列腺窩或經(jīng)前列腺窩止血傷口愈合延緩，術后需較長時間住院及留置尿管，用內(nèi)鏡止血者，并發(fā)癥少，術后效果立竿見影，當然仍有再次出血的可能，但開放手術同樣存在此問題，且創(chuàng)傷大，此法同樣可用于開放前列腺手術后出血，我們通過對本組病例分析認為，繼發(fā)出血完全可用內(nèi)鏡二次成功止血，可不必造瘺和開放手術，王善堂認為二次手術清除凝血塊后可放置膀胱造瘺管 [5] ，我們認為仍可用三腔尿管沖洗引流。

綜上所述：在TURP中，防治出血，關鍵在手術中徹底止血，但若發(fā)生較嚴重的術后出血，在穩(wěn)定全身情況的同時，應首選經(jīng)尿道內(nèi)鏡下電凝止血，而非開放手術止血，術中可不放膀胱造瘺管，術后仍用三腔尿管引流沖洗。

【參考文獻】

[1] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].良性前列腺增生診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.29

[2] 付杰新，謝光宇，陳永華.TURP術后繼發(fā)性大出血15例分析[J]現(xiàn)代泌尿外科雜志.2004.9（1）:38—39

[3] 李傳剛，潘柏年. 經(jīng)尿道前列腺電切術并發(fā)癥的防治[J]臨床泌尿外科雜志.2006.21(6):477—478

[4] 翟興龍.經(jīng)尿道手術[M].天津:天津科技翻譯出版公司.1999.225

[5] 王善堂.經(jīng)尿道電切汽化治療前列腺增生癥時術中術后大出血的防治[J]現(xiàn)代泌尿外科雜志.2005.10(1):52—53