急性肺栓塞（PE）仍然是高收入國家孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。與同齡的非孕婦相比，孕婦的靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險更高，妊娠期間 VTE 風(fēng)險逐漸增加，并在產(chǎn)褥期達(dá)到高峰。如存在額外的 VTE 風(fēng)險因素（包括體外受精），妊娠相關(guān)風(fēng)險進(jìn)一步增加。其他重要和常見的危險因素包括既往 VTE、肥胖、合并癥、死胎、先兆子癇、產(chǎn)后出血，以及剖宮產(chǎn)；因此，孕產(chǎn)婦進(jìn)行 VTE 風(fēng)險評估是必要的。

【臨床預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)與D-二聚體】

因為PE癥狀經(jīng)常與正常妊娠的癥狀重疊，故妊娠期PE的診斷極其具有挑戰(zhàn)。確診PE中女性發(fā)病率很低，僅在2%~7%。然而孕期D-二聚體水平會持續(xù)升高，并且在孕晚期約1/4的孕婦D-二聚體水平會超過VTE的陰性預(yù)測值水平。一項關(guān)于441名急診入院懷疑PE的孕婦的多國前瞻性研究提示：基于臨床可能性、D-二聚體、下肢靜脈超聲（CUS）和CT肺動脈造影（CTPA）的診斷方法可以安全地除外妊娠期PE。在該研究中，D-二聚體陰性能排除11.7%的392名GENEVA評分為非高危的孕婦，而在孕晚期這個比例降低到了4.2%。

【影像檢查】

使用現(xiàn)代成像技術(shù)，母體和胎兒的輻射暴露都很低。對于V / Q顯像和CTPA，胎兒輻射劑量遠(yuǎn)低于可引起胎兒輻射并發(fā)癥相關(guān)的閾值。過去，據(jù)報道CTPA會導(dǎo)致乳房高輻射; 但是，CT技術(shù)已經(jīng)發(fā)展，現(xiàn)有技術(shù)可以在不影響圖像質(zhì)量的情況下減少輻射，包括減少掃描的解剖覆蓋范圍，減少千伏數(shù)，使用迭代重建技術(shù)，和減少對比監(jiān)測組件。因此，現(xiàn)代CTPA成像技術(shù)可以將CTPA母體乳房的輻射量降低至3-4mGy的中位劑量?，F(xiàn)代CTPA技術(shù)對母體患癌癥風(fēng)險的影響可以忽略不計；因此，為避免母體患癌風(fēng)險避免CTPA檢查是不合理的。

    正如回顧性研究所示，正常灌注掃描和CTPA正常對于排除妊娠期PE同樣安全。然而灌注掃描和CTPA完成后仍然有4%-33% 患者不能確診，特別是在孕晚期。

    V/Q顯像對胎兒和母體輻射低，在妊娠期PE診斷方面具有前景，然而，在將其廣泛納入診斷流程之前，需要進(jìn)一步評估該方法。對于MRA，釓造影劑對胎兒的長期影響尚不清楚，同時在非妊娠的患者中，MRA圖像質(zhì)量不高，并且掃描結(jié)果存在較高不確定，因此，目前不推薦使用該技術(shù)診斷或排除妊娠期間的PE。 常規(guī)肺血管造影涉及胎兒的極高輻射暴露（2.2±3.7 mSv），應(yīng)避免在妊娠期間使用。

PE的過度診斷是一個潛在風(fēng)險，可能對孕婦產(chǎn)生重大的終身影響，包括分娩時出血的風(fēng)險、抑制雌激素的反應(yīng)以及影響未來妊娠期間血栓預(yù)防。 因此，避免妊娠期PE過度診斷與不漏診PE同樣重要。

CTPA =CT肺動脈造影；CUS =加壓靜脈超聲；DVT =深靜脈血栓形成；LMWH =低分子量肝素；PE =肺栓塞。

        LMWH是妊娠期PE的首選治療方法。與VKAs和NOAC相比，LMWH不會透過胎盤，因此不會出現(xiàn)胎兒出血或畸形的風(fēng)險。此外，雖然UFH在妊娠期間也是安全的，但LMWH具有更穩(wěn)定的藥代動力學(xué)特點和可能實行的風(fēng)險評估。盡管沒有RCT研究評估LMWH在妊娠期間治療PE的最佳劑量，但目前公布的數(shù)據(jù)與非孕期患者類似，可以基于孕早期體重qd或bid使用。對于大多數(shù)在妊娠期間接受LMWH治療的患者，仍不確定使用血漿抗Xa因子活性的連續(xù)測量來指導(dǎo)給藥是否能帶來臨床益處。重要的是要記住：（i）LMWH具有可預(yù)測的藥代動力學(xué)特征，（ii）缺乏血漿抗Xa因子活性水平的數(shù)據(jù)，以及（iii）檢測本身具有局限性。此外，沒有關(guān)于妊娠期間LMWH基于體重頻繁調(diào)整劑量的臨床益處與危害的數(shù)據(jù)。因此，可以針對特定的高風(fēng)險情況保留血漿抗Xa因子活性監(jiān)測。

        UFH的使用與肝素誘導(dǎo)的血小板減少和骨質(zhì)疏松有關(guān)。目前還不能確定使用LMWH是否也與骨質(zhì)疏松相關(guān)。

        如果有LMWH過敏或不良反應(yīng)可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉。對LMWH的反應(yīng)雖然缺乏可靠的數(shù)據(jù)，但仍有少量可以穿過胎盤。VKAs可以穿過胎盤，并且在孕早期與胚胎病明確相關(guān)，在妊娠晚期使用VKA可導(dǎo)致胎兒和新生兒出血，以及胎盤早剝，華法林可能與胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常有關(guān)。NOAC在妊娠期婦女中禁忌。

       需要特別注意生產(chǎn)的管理。對于接受治療量LMWH的女性，應(yīng)與多學(xué)科團隊合作，對計劃分娩進(jìn)行詳細(xì)地考慮，以避免在足量抗凝時自發(fā)分娩的風(fēng)險。在抗凝治療的孕婦中，局部麻醉后脊髓血腫的發(fā)生率尚不清楚。如果考慮對接受治療量LMWH的婦女進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛，則LMWH劑量至少已經(jīng)≥24小時，才進(jìn)行插入脊柱或硬膜外針頭操作。

       在高風(fēng)險情況下，例如在近期患PE的患者中，建議在分娩前將LMWH轉(zhuǎn)換為UFH≥36 h。UFH泵入應(yīng)在預(yù)期分娩前4-6小時停止，并且在局部麻醉前APTT復(fù)查正常（即不延長）。

       產(chǎn)后重新啟動LMWH的最佳時間數(shù)據(jù)有限，具體時間將取決于分娩方式和多學(xué)科團隊評估血栓形成與出血風(fēng)險。直到移除硬膜外置管≥4 h才可以給予LMWH， 關(guān)于時間和劑量應(yīng)該考慮硬膜外置管是否是創(chuàng)傷性的，并考慮到女性的風(fēng)險特征。例如，硬膜外導(dǎo)管移除4小時后，可以考慮給予臨時的預(yù)防量LMWH（剖宮產(chǎn)后），并且在預(yù)防量和治療量應(yīng)用期間允許間隔≥8-12小時。建議產(chǎn)科醫(yī)生，麻醉師和內(nèi)科醫(yī)師之間密切合作。

       抗凝治療應(yīng)在產(chǎn)后6周以上開始，并且在3個月內(nèi)維持小劑量。LMWH和華法林可以用于哺乳的母親；NOACs不推薦。

       圍產(chǎn)期高風(fēng)險，危及生命的PE是一種罕見但可能致死的事件。最近的一項系統(tǒng)評價包括127例妊娠期（以及產(chǎn)后6周）接受溶栓，取栓術(shù)和/或ECMO治療的重癥PE患者。在高危和中危的PE病例中23％的女性有心臟驟停，溶栓和外科血栓切除術(shù)后報告的生存率分別為94％和86％。然而，這些高生存率可能有報告偏倚。溶栓后在妊娠期和產(chǎn)褥期分別有18％和58％的患者出現(xiàn)大出血。最后，溶栓和取栓術(shù)后12％和20％的患者分別發(fā)生胎兒死亡。溶栓除了用于危及生命的PE外，不應(yīng)在圍產(chǎn)期用于治療PE。通常，UFH用于高風(fēng)險PE的急性期治療。

       盡管下腔靜脈濾器與非妊娠的患者適應(yīng)證相似，但在妊娠期應(yīng)用的經(jīng)驗不足，手術(shù)風(fēng)險可能增加。

【妊娠期多學(xué)科PE管理團隊】

一個由多學(xué)科組成的團隊合作，應(yīng)為包括PE在內(nèi)的心血管疾病女性規(guī)劃產(chǎn)前、生產(chǎn)時和產(chǎn)后護(hù)理途徑。該團隊中盡可能多的成員應(yīng)具備在孕期和產(chǎn)后管理PE的專業(yè)知識。

羊水栓塞（AFE）是一種發(fā)生在孕期或分娩過程中的罕見疾病。它仍然是高收入國家孕產(chǎn)婦直接死亡的重要原因之一。AFE的診斷具有挑戰(zhàn)性，主要是臨床排除診斷。意識到AFE，及時診斷和積極的生命支持至關(guān)重要。AFE的特征是突發(fā)性心血管或呼吸系統(tǒng)衰竭，常伴有彌散性血管內(nèi)凝血，孕期或產(chǎn)后報道的發(fā)病率約為每10萬個產(chǎn)婦27個，每10萬次分娩的死亡率為0.5-6。不同報告中死亡率各不相同，有的報告中死亡率可高達(dá)60%以上，反映了診斷的挑戰(zhàn)和AFE的罕見性。最近的文獻(xiàn)表明，AFE的危險因素可能包括已存在的心臟、腦血管和腎臟疾病，前置胎盤，羊水過多，死胎，絨毛膜炎，高血壓，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。AFE起病急驟，來勢兇險，其管理往往是支持性的。正確判別AFE后及時解除肺動脈高壓、積極治療過敏性休克、糾正DIC，保護(hù)重要臟器功能，進(jìn)行識別和診斷后的高質(zhì)量急診護(hù)理，對AFE來說是非常重要的，所以相關(guān)醫(yī)療及護(hù)理人員應(yīng)加強此方面的學(xué)習(xí)。

CTPA =CT肺動脈造影；mGy = milligray；MBq = megabecquerel；PE =肺栓塞。

【推薦意見】

1. 妊娠期，如果疑診急性PTE：

（1）建議進(jìn)行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE【2C】；

（2）建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進(jìn)行處理【2C】；

（3）如下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像【2C】。

2. 妊娠合并急性PTE的治療：

（1）妊娠期間抗凝藥物首選LMWH【1B】。產(chǎn)后建議切換為華法林【2B】；

（2）溶栓治療僅限用于危及生命的高危PTE【2C】。

【推薦意見說明】