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肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，而肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的最常見類型。 關(guān)于 CT 肺動脈造影（CT pulmonary angiogram，CTPA）2018 年新發(fā)布的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》如是寫道： CTPA 可直觀地顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對 PTE 診斷的敏感性和特異性均較高，且無創(chuàng)、便捷，目前已成為確診 PTE 的首選檢查方法。 其直接征象為肺動脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間 (軌道征)，或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影; 間接征象包括肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。 CTPA 可同時顯示肺及肺外的其他胸部病變，具有重要的診斷和鑒別診斷價值。 （可上下滑動） 但是，臨床上對 PTE 的診斷并不是一句「確診首選 CTPA」就可以概括的。 《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》提出，急性 PTE 的診斷與處理主要基于疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層的策略。 臨床上，對于高度懷疑 PTE 的患者做出疑診，選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及超聲檢查以輔助確定診斷。確定 PTE 診斷后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果確定患者危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者一般身體情況制定對應(yīng)的治療方案。最后，仍要關(guān)注病因?qū)W檢查，篩查患者靜脈血栓栓塞癥的常見危險(xiǎn)因素，并同時針對于危險(xiǎn)因素進(jìn)一步輔助制定治療方案和療程。 1 疑診 臨床評估： 基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評分對急性 PTE 進(jìn)行疑診的臨床評估。 常見的評分有簡化的 Wells 評分、修訂的 Geneva 評分量表：
臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查。 輔助檢查： D-二聚體是 PTE 診斷過程中常用的檢驗(yàn)指標(biāo)。 如果臨床評估低度可能的患者 D-二聚體陰性（D-二聚體水平<500 μg/L），可基本排除急性 PTE，反之則建議確診檢查。 需注意的是，D-二聚體檢測的特異性會隨著年齡增長而降低。目前常用經(jīng)年齡調(diào)整的 D-二聚體臨界值（>50 歲患者為年齡 (歲)×10 μg/L）來提高老年患者的診斷特異性。 （D-二聚體在肺血栓栓塞癥診斷中的作用，來自參考文獻(xiàn) 2） 2 確診 疑診 PTE 的患者，根據(jù)其是否合并血流動力學(xué)障礙采取不同的診斷策略。 （高危肺血栓栓塞癥診斷流程，來自參考文獻(xiàn) 1） （非高危肺血栓栓塞癥診斷流程，來自參考文獻(xiàn) 1） 3 求因 臨床中要重視 PTE 病因的探尋，求因不僅是對 DVT 的探尋，還包括對某些特定人群易栓癥的篩查以及探尋臨床上所有可能的 VTE 危險(xiǎn)因素。 對于臨床中確診為 PTE，規(guī)律抗凝療效不佳、抗凝結(jié)束后復(fù)發(fā)、血栓年齡＜50 歲，少見的栓塞部位等特殊患者，應(yīng)格外重視求因相關(guān)檢查。 VTE 發(fā)病危險(xiǎn)因素： （來自參考文獻(xiàn) 1） 4 危險(xiǎn)分層 指南建議對確診的急性 PTE 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療： 本文部分內(nèi)容摘自：呼吸時間文章「指南更新要點(diǎn)|肺栓塞如何診治和預(yù)防？」，作者 Adam |
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