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急性肺栓塞是急診科比較常見的兇險疾病之一，也是常見的三大致死性心血管疾病之一。急性肺栓塞由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。8月31日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）攜手歐洲呼吸學(xué)會（ERS）共同制定的急性肺栓塞指南在線發(fā)表于《歐洲心臟雜志》（EHJ），并在ESC官網(wǎng)同步更新。 本次更新的指南有以下幾大看點。 （1）細(xì)化急性肺栓塞的分步診斷，旨在幫助臨床醫(yī)生盡快做出準(zhǔn)確診斷，挽救生命，預(yù)防其他肺部栓塞； （2）依據(jù)臨床、影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果，判斷肺栓塞的嚴(yán)重程度； ?。?）比較CT和肺掃描在診斷或排除肺栓塞方面的優(yōu)劣，以及每項檢查的輻射量； ?。?）依據(jù)CT結(jié)果，鑒別肺部新發(fā)栓塞和慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）引起的慢性阻塞，從而采用相應(yīng)療法； ?。?）建議患者安全出院的時機，如何確定治療時長，何時及如何進(jìn)行隨訪； （8）支持肺栓塞急性期后和出院后的多學(xué)科管理。
圖1. 風(fēng)險校正后急性肺栓塞的管理策略。 · 對于疑似高危肺栓塞患者，根據(jù)實際條件和臨床情況，行床旁超聲心動圖或急診CT肺動脈造影（CTPA）進(jìn)行診斷（I類）。 · 對于疑似高危肺栓塞患者，應(yīng)立即啟動靜脈普通肝素抗凝治療，包括校正體重后的單次快速靜脈注射（I類）。 · 對于沒有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者，采用經(jīng)驗證的診斷標(biāo)準(zhǔn)（I類）。 · 對于沒有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者，在高或中度臨床概率的情況下即啟動抗凝治療（I類）。 · 使用臨床判斷或經(jīng)驗證的預(yù)測準(zhǔn)則，根據(jù)臨床概率做出診斷策略（I類）。 · 對于低或中度臨床概率的門診/急診患者，或非疑似肺栓塞患者，優(yōu)選高敏試劑進(jìn)行血漿D-二聚體檢測（I類）。 · 如果低或中度臨床概率的患者CTPA正常，或非疑似肺栓塞患者，在未做進(jìn)一步檢查的情況下，拒絕肺栓塞診斷（I類）。 · 如果肺灌注掃描結(jié)果正常，在未做進(jìn)一步檢查的情況下，拒絕肺栓塞診斷（I類）。 · 如果高或中度臨床概率的患者，其CTPA顯示節(jié)段或更近端灌注缺陷，則接受肺栓塞診斷（I類）。 · 對于臨床疑似肺栓塞的患者，如果其靜脈加壓超聲（CUS）顯示近端深靜脈血栓形成（DVT），則接受靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷（I類）。 · 不建議對高臨床概率的患者檢測D-二聚體，結(jié)果正常也不能完全排除肺栓塞（III類）。 · 不建議將CT靜脈造影作為CTPA的補充檢查（III類）。 · 不建議做磁共振血管成像（MRA）來除外肺栓塞（III類）。
圖2. 血液動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者診斷流程。 
圖3. 沒有血動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者診斷流程。 · 根據(jù)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，對疑似或確診肺栓塞患者進(jìn)行分層，識別具有早期死亡高危的患者。 · 對于沒有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，進(jìn)一步分層為中危和低危。 · 對高危肺栓塞患者進(jìn)行全身性溶栓治療（I類）。 · 對于溶栓治療禁忌或無效的高危肺栓塞患者，采取手術(shù)切除血栓（I類）。 · 對沒有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者啟動腸外抗凝治療時，優(yōu)選低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，而非普通肝素（I類）。 · 對適于新型口服抗凝藥（NOAC，如阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班或利伐沙班）的肺栓塞患者啟用口服抗凝治療時，優(yōu)選NOAC（I類）。 · 給予維生素K拮抗劑（VKA）作為NOAC的替代抗凝藥物，與腸外抗凝同時進(jìn)行，直至INR達(dá)到2.5（2.0~3.0）（I類）。 · 對于抗凝治療后血液動力學(xué)惡化的患者，給予補救性溶栓治療（I類）。 · 對于嚴(yán)重腎損傷或患有抗磷脂抗體綜合征的患者，不得使用NOAC（III類）。 · 對于中?；虻臀７嗡ㄈ颊?，不得將常規(guī)全身性溶栓作為首選治療（III類）。 · 不得常規(guī)使用下腔靜脈過濾器（III類）。要點4. 長期治療和復(fù)發(fā)預(yù)防 · 對所有肺栓塞患者進(jìn)行治療性抗凝≥3個月（I類）。 · 對于繼發(fā)于主要暫時性/可逆轉(zhuǎn)危險因素的首發(fā)肺栓塞患者，治療性口服抗凝3個月后停藥（I類）。 · 對于抗磷脂抗體綜合征患者，繼續(xù)使用VKA口服抗凝治療（I類）。 · 對于接受延長期抗凝的患者，定期再評估藥物耐受性和患者用藥依從性、肝腎功能和出血風(fēng)險（I類）。表1. 基于長期再發(fā)風(fēng)險的靜脈血栓栓塞危險因素分類 
· 孕期或產(chǎn)后出現(xiàn)疑似肺栓塞表現(xiàn)的患者，采用經(jīng)驗證的方法進(jìn)行診斷評估（I類）。 · 對于絕大多數(shù)沒有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞孕婦，根據(jù)孕早期體重給予固定劑量LMWH抗凝治療（I類）。 · 給予最后一劑LMWH后24小時內(nèi)，不得進(jìn)行脊椎或硬膜外穿刺（III類）。 · 移除硬膜外導(dǎo)管后4小時內(nèi)，不得給予LMWH（III類）。
圖4. 孕期和產(chǎn)后最多6周后疑似肺栓塞的診斷性檢查和管理流程。 · 急性肺栓塞后3~6個月重新常規(guī)評價患者情況（I類）。 · 急性肺栓塞后采用完整的管理模式，確保患者順利完成從院內(nèi)到門診管理的過渡期（I類）。 · 對出現(xiàn)V/Q肺掃描灌注缺陷3個月以上、有癥狀的患者，在急性期后轉(zhuǎn)診至肺高壓/CTEPH專科門診，考慮超聲心動圖、利鈉肽和/或心肺運動試驗結(jié)果（I類）。
圖5. 肺栓塞長期后遺癥的隨訪策略和診斷性檢查流程。 來源 The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal (2019) 00,1-61.關(guān)注'心在線'， 第一時間獲取ESC年會前沿資訊！
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