近年來，經(jīng)肛門全直腸系膜切除（TaTME）手術不斷發(fā)展但又頗具爭議。TaTME手術嘗試在保證腫瘤根治的基礎上進一步實現(xiàn)微創(chuàng)、美觀效果的統(tǒng)一，甚至體現(xiàn)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術（NOTES）的理念，代表了當前直腸癌手術的最新動向和發(fā)展趨勢。然而，很多學者認為TaTME會增加直腸癌手術的難度和手術風險，甚至殘留了部分遠端直腸的系膜，從而導致病人術后局部復發(fā)風險的增加。因此，當前如何規(guī)范TaTME手術的適應證以及手術操作流程，是我國結直腸外科面臨的熱點和難點問題之一。此外，如何有序組織TaTME手術相關的臨床研究，獲得TaTME手術相關的高級別循證醫(yī)學證據(jù)，也是相對緊迫的任務之一。

中低位直腸癌在保證R0切除、延長生存期、降低局部復發(fā)率的基礎上，如何減少創(chuàng)傷、保留肛門功能、提高生活質(zhì)量，是結直腸外科醫(yī)師面臨的最為現(xiàn)實的問題。2016年版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）《直腸癌臨床實踐指南》有條件地推薦了腹腔鏡手術在直腸癌治療中的應用［1］，兼顧腫瘤根治和微創(chuàng)甚至美觀效果，既是病人的客觀需求，也是時代和科學進步的體現(xiàn)。

        2010年美國Sylla及Atallah醫(yī)生分別報道用不同的操作平臺為直腸癌病人施行腹腔鏡輔助經(jīng)肛門“逆行”完成的直腸癌根治性切除［2-3］，兩例手術均獲得成功，由此初步提出了經(jīng)肛門全直腸系膜切除（TaTME）的概念。TaTME手術因為在腹腔鏡微創(chuàng)手術的基礎上，又具備經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術（NOTES）的理念，因而具有更好的微創(chuàng)和美觀效果。TaTME是中低位直腸癌治療的新術式，對于這樣一個“新生事物”，筆者結合自己的臨床實踐以及文獻報道分析其利與弊，期望為外科同道客觀認識該術式提供依據(jù)。

Heald提出的全直腸系膜切除（TME）理念規(guī)范了中低位直腸癌的外科治療方法，降低了腫瘤的局部復發(fā)風險［4］。隨著近20余年來微創(chuàng)外科技術的發(fā)展和普及，腹腔鏡TME手術逐漸成為直腸癌手術治療的重要選擇。然而，低位甚至超低位直腸癌的腹腔鏡TME手術，對結直腸外科醫(yī)師仍是一種挑戰(zhàn)。

        從手術技術角度來看，直腸及系膜的最遠端（肛提肌包繞的區(qū)域）是腹腔鏡視野以及手術器械較難到達的區(qū)域，也是腹腔鏡直腸癌手術中最困難的部分，要做到全部直腸系膜的完整切除并保證TME標本環(huán)周切緣（CRM）的安全性并非易事。尤其是對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹窄等“困難骨盆”的中低位直腸癌病人，顯露和分離遠端直腸系膜將會更為困難，而且越接近盆底操作越困難，難以準確判斷腫瘤的遠端切緣，甚至可能會造成直腸系膜切除的不完整，以及標本的CRM陽性、盆腔神經(jīng)副損傷等，甚至無法保留肛門。

        由于缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持，腹腔鏡TME手術在中低位直腸癌外科治療中的價值一直是備受關注的熱點話題。盡管有較多的隨機對照臨床試驗的結果證實腹腔鏡直腸癌手術的根治效果及近期療效［5-6］，但術后局部復發(fā)情況及遠期生存效果的前瞻性大樣本量的報道始終未見發(fā)表。直至近幾年，COREAN、COLOR Ⅱ等臨床研究的結果表明，腹腔鏡直腸癌手術的3年局部復發(fā)率、無瘤存活率及總體存活率均不劣于開放手術［7-8］。然而，ACOSOG Z6051、ALacaRT等研究結果則表明，腹腔鏡手術CRM陽性及TME不完整的發(fā)生率更高，認為從手術標本質(zhì)量及組織病理學評估的角度，尚不能確定腹腔鏡手術與開放手術相比具有非劣性［9-10］。鑒于上述隨機對照臨床試驗得出的結論不盡相同，2016年版NCCN《直腸癌臨床實踐指南》建議腹腔鏡直腸癌手術的臨床實踐應遵循如下原則［1］：術者應該具有腹腔鏡TME手術的經(jīng)驗；對于術前分期存在CRM陽性風險的直腸癌病人，建議優(yōu)先選擇開放手術。

對于中低位直腸癌病人而言，TME手術切除標本的質(zhì)量主要由腫瘤遠端腸管的切緣、CRM、TME的完整性等3個核心指標決定。TME手術切除標本的質(zhì)量關乎是否需要盆腔放療，關乎病人術后局部復發(fā)的風險以及中長期生存效果。對于中低位直腸癌（尤其是“困難骨盆”的低位直腸癌）病人，傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹TME手術均較難顯露遠端直腸的系膜，而且越接近盆底手術操作越困難。TaTME手術從齒狀線上方環(huán)形切斷直腸壁，直接進入末端直腸系膜之外的“神圣平面（holy plane）”，在腹腔鏡監(jiān)視或者直視下近距離、相對簡便地完成遠端直腸和系膜游離和切除，對于保證腫瘤的遠端腸管切緣、遠端直腸系膜切除的完整性以及CRM的安全性，可能比經(jīng)腹TME手術更有優(yōu)勢。因此，TaTME手術最核心的價值在于提高了遠端直腸系膜切除標本的質(zhì)量。此外，肛門入路以及在盆底近距離精確操作，能夠更好地暴露、解剖遠端直腸系膜周圍的間隙，可能降低盆腔神經(jīng)損傷的風險，從而保護盆腔器官功能。近期國外一些回顧性研究及小樣本前瞻性研究均表明［11-12］，TaTME 手術是一種安全、有效的治療中低位直腸癌手方式，在TME標本切除質(zhì)量方面不遜于傳統(tǒng)經(jīng)腹TME手術，能夠降低TME標本CRM陽性的風險。盡管目前尚無大樣本前瞻研究證實TaTME手術的有效性及優(yōu)勢。

        另一方面，TaTME手術無須為取出標本在腹部做額外切口，完全經(jīng)肛門做吻合，具備NOTES的理念，具有更好的微創(chuàng)和美觀效果［13］。筆者團隊在開展TaTME手術的基礎上，還嘗試腹腔鏡輔助TaTME手術治療“低位直腸癌伴同時性肝轉移”，實現(xiàn)腫瘤根治性切除、微創(chuàng)、美觀等效果的有效結合［14］。此外，TaTME手術減少了腹腔鏡吻合器的使用，降低了病人的經(jīng)濟負擔，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

        在此前腹腔鏡輔助經(jīng)肛門直腸癌根治手術的基礎上［2-3］，2013年張浩等［15］和Leroy等［16］和分別率領各自的醫(yī)療團隊完成了TaTME，TaTME手術逐漸成為結直腸外科的新熱點。TaTME是指利用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或經(jīng)肛門微創(chuàng)手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）的方法，沿“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則的經(jīng)肛門腹腔鏡下操作的直腸癌根治手術。根據(jù)是否有腹腔鏡的輔助，TaTME可分為完全TaTME（pure-TaTME）和雜交TaTME（hybrid-TaTME），后者又稱為腹腔鏡輔助的TaTME（laparoscopy-assisted TaTME）。完全TaTME雖然在技術上是可行的，但是技術難度相對較大，學習曲線較長，腹腔鏡輔助的TaTME可發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛入路的各自優(yōu)勢，學習曲線相對短，更易學習和掌握。

        近年來，國際及國內(nèi)結直腸外科領域的專家針對TaTME手術開展現(xiàn)狀、手術適應證、手術質(zhì)量控制及其開展的必要性進行了多次研討。我國《直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除專家意見》就其適應證做了相應的推薦：（1）TaTME對于中低位直腸癌尤其是男性、肥胖、骨盆狹小等病人的直腸系膜解剖顯露有一定優(yōu)勢，可提高手術質(zhì)量和減少副損傷，具有一定的應用前景。（2）TaTME實施初期建議選擇適當病例，如術前分期≤3期，腫瘤體積不宜過大的中低位直腸癌病人。2016年9月，《中國實用外科雜志》編輯部在杭州組織召開TaTME手術專題學術沙龍，國內(nèi)諸多知名結直腸外科專家參加討論并達成如下共識：（1）TaTME手術的適應證應該以低位直腸癌為主，中段直腸癌病人應該謹慎選擇該術式。（2）腹腔鏡輔助TaTME手術較完全TaTME手術更為安全、可行且符合腫瘤學原則，學習曲線更短。

雖然TaTME手術對于某些中低位直腸癌病人可能是有益的，但是對于絕大多數(shù)中低位直腸癌病人，在具有豐富腹腔鏡TME手術經(jīng)驗術者的操作下，通常都能順利完成腹腔鏡手術。綜合國內(nèi)外專家的意見，目前常規(guī)開展TaTME手術并無必要，主要原因是TaTME手術還有諸多值得質(zhì)疑和商榷之處。

        關于pure-TaTME，目前有眾多的質(zhì)疑之聲：（1）pure-TaTME手術采用完全“逆向”的全直腸系膜切除技術，并且先游離腫瘤部位再進行系膜根部淋巴結的清掃和探查腹腔，如此操作顯然背離了惡性腫瘤“先探查腹腔、再手術切除”以及“先阻斷血管、再處理腫瘤”的原則，既可能帶來腹腔內(nèi)病變遺漏發(fā)現(xiàn)和處理的風險，也可能會增加惡性細胞醫(yī)源性轉移的機會，有“舍本逐末”、“棄簡求繁”之嫌，因此備受詬病。（2）pure-TaTME手術完全經(jīng)肛門的長時間操作，顯然會增加盆腔感染甚至腹腔感染的風險，當然也會增加腫瘤種植的風險。（3）限于目前腹腔鏡設備和器械的發(fā)展，pure-TaTME手術還只能采用單孔腹腔鏡手術的類似設備和器械，手術操作的困難程度明顯高于多孔腹腔鏡的經(jīng)腹手術。更為重要的是，經(jīng)肛門進入腹腔，骶骨岬是一道難以逾越的“天然屏障”，而現(xiàn)有的腹腔鏡手術器械還難以滿足pure-TaTME手術的需要，在全腹腔探查、系膜根部淋巴結的清掃以及處理左結腸動脈等操作勢必會顯得“力不從心”，導致手術難度增加和手術時間延長，甚至把微創(chuàng)手術做成“巨創(chuàng)”手術。因此，筆者認為當前pure-TaTME手術只適合于針對個別有需求的病人（例如巨大直腸良性腫瘤、嚴格要求腹部無瘢痕的中低位直腸癌病人）進行探索性的治療。

        鑒于pure-TaTME手術的上述諸多質(zhì)疑，目前國內(nèi)外文獻報道的TaTME手術采用更多的還是hybrid-TaTME。hybrid-TaTME手術能夠充分發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛門手術的優(yōu)勢，腹腔鏡手術完成腹腔鏡探查、血管結扎和淋巴結清掃、中上段直腸系膜的游離，而經(jīng)肛門手術則完成下段直腸系膜的游離和標本取出，然后經(jīng)腹-經(jīng)肛門聯(lián)合完成吻合重建。然而，hybrid-TaTME手術并非沒有缺陷。在Lacy等［17］的一項包括140例hybrid-TaTME手術的前瞻性研究中，70例中段直腸癌距離肛緣平均（7.7±1.9）cm，腫瘤遠端腸管切緣的距離平均（2.8±1.8）cm。在Fernandez等［19］的一項的研究中，26例中段直腸癌距離肛緣平均（8.1±1.7）cm，腫瘤遠端腸管切緣的距離平均（3.2±1.7）cm。在這兩項研究中，中段直腸腫瘤的遠端腸管切緣距離均＞2 cm，直腸系膜的切除距離可能約3 cm，并未達到4~5 cm的切除范圍，末端直腸系膜因此會有殘留。在Fernandez-Hevia等［18］研究中，11例下段直腸癌距離肛緣平均（3.5±1.2） cm，腫瘤遠端腸管切緣的距離平均（1.6±1.3）cm，但文中并未提及直腸系膜切除是否完整；此外，如何從直腸腔內(nèi)判斷直腸系膜的末端，本身也是TaTME手術的難點。若要保證切除全部直腸系膜，則須從齒狀線上1 cm處橫斷腸管（甚至需要切除部分內(nèi)括約?。?，如此則會比腹腔鏡TME手術時犧牲更多的腸管，也勢必會影響術后的控便功能［19］。

基于現(xiàn)有臨床實踐經(jīng)驗以及臨床研究結果， TaTME手術最為核心的價值在于提高了遠端直腸系膜切除標本的質(zhì)量（包括腫瘤的遠端腸管切緣、遠端直腸系膜切除的完整性以及CRM的安全性）。因此，對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤低位及骨盆狹窄等“困難骨盆”的中低位直腸癌（尤其是低位直腸癌）病人， TaTME手術的標本切除質(zhì)量可能比腹腔鏡或開腹TME手術更好，且更具微創(chuàng)、美觀優(yōu)勢。

        TaTME手術嘗試在保證腫瘤R0切除的基礎上進一步實現(xiàn)微創(chuàng)、美觀效果的統(tǒng)一，甚至體現(xiàn)NOTES理念，這代表了當前直腸癌手術的最新動向和發(fā)展趨勢。Heald等［20］也認為，TaTME手術采用“自下而上”的入路方式實施全直腸系膜切除，未來將具有很好的發(fā)展前景。然而，盡管目前TaTME手術的發(fā)展速度很快，但一度曾呈現(xiàn)蜂擁而上、“趨之若鶩”的態(tài)勢，有些術者實施的“TaTME”手術卻并未切除全部直腸系膜，而是殘留了部分遠端直腸的系膜，而導致病人術后局部復發(fā)風險的增加；有些術者實施的TaTME手術甚至發(fā)生骶前出血等嚴重并發(fā)癥。因此，當前如何規(guī)范TaTME手術的操作，以及如何培訓TaTME手術的初學者，是我國結直腸外科面臨的難點問題之一。此外，如何有序組織TaTME手術相關的臨床研究，獲得基于我國臨床研究結果的高級別循證醫(yī)學證據(jù)，形成中國版的TaTME臨床實踐指南，也是相對緊迫的任務之一。

（參考文獻略）

（2017-04-18收稿）