九月，美國放射腫瘤學協(xié)會（ASTRO）年會公布了小細胞肺癌放射治療指南草案，目前該指南征求public comments已經(jīng)結(jié)束。

該指南的包括的推薦強度和證據(jù)級別如下：

推薦強度：強烈推薦或有條件推薦

強烈推薦定義：利明顯大于弊，或弊明顯大于利；幾乎所有專家會推薦或反對

有條件推薦定義：利弊不明確，大部分專家會選擇該手段，也有很大部分反對；患者意愿對治療選擇起很大作用共同的決策制定。

證據(jù)級別：包括高級，中級、低級，專家意見4級，其中要注意的是低級或?qū)＜乙庖娂壊⒉皇侵冈撏扑]是有條件的推薦，而是因為指南中許多重要的臨床問題尚無直接的臨床試驗證實，但相關(guān)治療或檢查的獲益明顯大于其風險和負擔。

小細胞肺癌（SCLC）是第二常見的胸部惡性腫瘤，占全部肺癌的13%。具有侵襲性高、增殖快易轉(zhuǎn)移等特點。確診時僅1/3的患者為有機會接受潛在根治性局部治療的局限期（LS-SCLC），2/3的患者為廣泛期患者（ES-SCLC）。長期以來，LS-SCLC的治療包括化療和早期就介入治療中的胸部超分割放療和化療后的腦預防照射（PCI）。ES-SCLC的治療主要為化療伴或不伴PCI。這些標準治療方案在30年前就已確立，直到近些年才有新的進展。

2015年CHEST研究表明胸部鞏固放療可以使ES-SCLC患者獲益。2017年CONVERT研究比較了當前放療技術(shù)下LS-SCLC患者兩種不同分割方式放療的生存和副反應(yīng)。2017年日本的研究向當前醫(yī)療影像條件下ES-SCLC患者PCI的作用提出了挑戰(zhàn)。2018年Impower133研究證實了化療后阿特珠單抗免疫（Atezolizumab）治療可以提高ES-SCLC患者的生存。另外新的放療技術(shù)，包括SBRT、IMRT和質(zhì)子放療也都應(yīng)用于SCLC的放療治療中。

本指南涵蓋了LS-SCLC的胸部放療，I-II期淋巴結(jié)陰性患者的SBRT，LS和ES-SCLC的PCI，ES-SCLC的胸部鞏固放療等，其目的是通過對SCLC已知證據(jù)和特殊推薦的系統(tǒng)的回顧為臨床提供更好的指導。對于有多個高質(zhì)量隨機對照試驗的情況，提供簡潔明確的建議相對簡單。對于其他問題，專家組則需依靠他們的專業(yè)經(jīng)驗為如何指導未經(jīng)隨機對照試驗證實的臨床情況提供指導。

指南制定參考了1998年7月至2018年12月的相關(guān)文獻。包含的回顧性研究需要嚴格的達到以下入組人數(shù)標準：核心問題1至少200例（質(zhì)子放療或IMRT研究除外），核心問題2至少30例，核心問題3和核心問題4至少100例。前瞻性研究對于核心問題1要求至少入組50例（質(zhì)子放療或IMRT研究除外），其他核心問題無入組人數(shù)要求。

核心問題1指南推薦

1.  對于能耐受根治性治療的LS-SCLC患者推薦行胸部放療（強烈推薦，高級）

2.   對于接受放化療治療的LS-SCLC患者，放療應(yīng)該在前2個周期化療時開始（強烈推薦，中級）

實施說明：研究數(shù)據(jù)表明在放化療同時治療時保證化療的時間和劑量非常重要，尤其是超分割放療時。  

3.   對于R1或R2切除的LS-SCLC手術(shù)患者，有條件的推薦術(shù)后放療（有條件推薦，專家意見）

4.   對于臨床淋巴結(jié)陰性但病理N2陽性的LS-SCLC手術(shù)患者，有條件的推薦術(shù)后縱隔放療（有條件推薦，專家意見）

5.   LS-SCLC患者放療推薦分割劑量：150Gy/f，每日2次，總計量DT4500cGy（強烈推薦，高）

6.   LS-SCLC患者，200cGy/f、每日1次，總計量DT6000-7000cGy也是一種可選擇的放療方案（有條件推薦，中）

7.   LS-SCLC患者放療推薦行累及野淋巴結(jié)區(qū)放療（PET/CT顯示FDG高代謝、CT顯示增大和/或活檢證實）（強烈推薦，中）

8.   對于化療期間腫瘤縮小的LS-SCLC患者，靶區(qū)應(yīng)包括所有的診斷時（化療前）的累及淋巴結(jié)區(qū)和化療后的肺部病灶（強烈推薦，中）

9.   LS-SCLC患者放療推薦選用高度適形的放療技術(shù)以減輕周圍器官損傷（強烈推薦，低）

核心問題2指南推薦

1. 不可手術(shù)的I-II期淋巴結(jié)陰性的SCLC患者，推薦行SBRT或常規(guī)放療（強烈推薦，中）

實施說明：

理想狀態(tài)下淋巴結(jié)陰性應(yīng)該經(jīng)有創(chuàng)性的縱隔淋巴結(jié)活檢確認

超中心型（Ultracentral）腫瘤可能更適合常規(guī)分割的放療

2.  對于I-II期淋巴結(jié)陰性的SCLC接受SBRT治療的患者，如可耐受，推薦行化療（強烈推薦，中）

核心問題3指南推薦

1.   對于SCLC患者如初始治療有效，建議在行PCI治療前再次行腦MR檢查分期（強烈推薦，中）

2.   I期的SCLC患者，不常規(guī)推薦行PCI治療（有條件推薦，低）

實施說明：對此類患者顱腦MR增強掃描隨訪是PCI的可替代選擇

3.   對于年齡70歲以下，II-III期，ECOG評分2-3分的患者如胸部放化療有效，推薦行PCI（強烈推薦，高）

4.   LS-SCLC患者如一般情況欠佳，高齡和/或具有明顯的并發(fā)癥情況下，應(yīng)慎重考慮患者和疾病的特殊性制定PCI治療決策（強烈推薦，低）

5.   LS-SCLC患者PCI推薦2500cGy/10f的劑量分割（強烈推薦，中）

6.   ES-SCLC患者如初始化療有效，應(yīng)根據(jù)患者本身及疾病的特點與放療科醫(yī)生共同制定行PCI或MRI隨訪決策（強烈推薦，中）

7.   ES-SCLC患者行PCI治療可選擇2500cGy/10f或2000cGy/5f劑量分割（強烈推薦，中）

核心問題4指南推薦

1. 對于ES-SCLC患者初始化療有效但胸部有殘存病灶，推薦胸部放療（強烈推薦，高）

2.對于ES-SCLC患者初始化療有效胸部放療推薦劑量3000cGy/10f（有條件推薦，中）

實施說明：部分預后好的患者也可采用4500cGy/15f

3. ES-SCLC患者接受胸部放療應(yīng)在化療完成后進行（強烈推薦，高）

4. 對于初始化療和免疫治療后有效的ES-SCLC患者仍有胸部殘留病灶，推薦在6-8周內(nèi)行胸部放療，劑量3000cGy/10f（有條件推薦，專家意見）