學(xué)習(xí)目的： ■了解骨骼伴隨皮膚病變的臨床特點和影像學(xué)表現(xiàn)。 ■討論這些疾病的具體發(fā)現(xiàn)的預(yù)后意義。 ■描述這些疾病在骨骼和皮膚中表現(xiàn)的病因?qū)W基礎(chǔ)。 有些疾病不僅表現(xiàn)在骨骼中，也表現(xiàn)在皮膚上。骨和皮膚結(jié)構(gòu)可以共享共同的胚胎起源，并且在細(xì)胞分化早期發(fā)生的遺傳缺陷，可能導(dǎo)致兩種器官系統(tǒng)中的疾??；或者骨和皮膚的疾病可能由參與指導(dǎo)或控制兩種系統(tǒng)的基因缺陷引起。許多骨骼和皮膚疾病可以表現(xiàn)為非典型的放射學(xué)表現(xiàn)或模仿惡性骨病變。在遇到這樣的疾病過程時，熟悉這些疾病的兩個方面，并因此尋找相關(guān)皮膚證據(jù)，放射科醫(yī)師可以做出確定的診斷，而使患者大大受益。同時應(yīng)該提示遇到暗示性皮膚損傷的臨床醫(yī)生，尋找伴隨的骨骼病變。 為什么疾病會影響皮膚和骨骼系統(tǒng)？許多不同的原因可以分為兩大類。首先，皮膚和骨骼可能受到共同的破壞機制，例如炎性關(guān)節(jié)炎和感染。其次，皮膚和骨骼也可能受到先天性畸形的共同模式的影響。后一組包含一些值得討論的類別。 一類共享畸形涉及胚胎分化的共同途徑。大多數(shù)骨骼由體節(jié)（somite）發(fā)育而來，在神經(jīng)管側(cè)翼的中胚層組織的多個重復(fù)區(qū)段。 每個體節(jié)的一部分--生骨節(jié)（sclerotome），產(chǎn)生兩個相鄰椎骨的部分; 另一部分，即生皮節(jié)（dermatotome），產(chǎn)生相應(yīng)的真皮。因此，骨骼在整個身體的大部分胚胎與真皮有關(guān)。類似地，頭骨的一部分來自神經(jīng)嵴細(xì)胞（neural crest cells），其與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和表皮共享外胚層的共同起源。因此，骨架的這部分胚胎與表皮有關(guān)，導(dǎo)致神經(jīng)皮膚綜合征如NF-1的存在，其中蝶竇翼發(fā)育不良與色素沉著障礙一起存在。 另一類共享畸形包括共享有缺陷的結(jié)構(gòu)或功能成分，例如Ehlers-Danlos綜合征中的膠原蛋白。 缺陷也可能發(fā)生在兩種結(jié)構(gòu)的控制或功能共同的基因或蛋白質(zhì)中。例如，GNAS1基因中的功能獲得性突變導(dǎo)致信號分子cAMP的過量產(chǎn)生，導(dǎo)致McCune-Albright綜合征的表現(xiàn)。 骨骼和皮膚疾病的詳盡列表，很容易超過100種，顯然，并非每種疾病都可以在本文中解決。因此，雖然沒有忽視熟悉和常見的疾病，但我們試圖突出一些疾病，其中有一些有趣的發(fā)現(xiàn)--即放射科醫(yī)師在訓(xùn)練或練習(xí)中不太可能遇到這些疾病。 在本文中，我們回顧了15種疾病，包括痣樣基底細(xì)胞癌綜合征（BCC），McCune-Albright綜合征，NF-1，結(jié)節(jié)性硬化癥，指甲髕骨綜合征，SAPHO（滑膜炎，痤瘡，膿皰病，骨質(zhì)增生，骨炎）綜合征，結(jié)節(jié)病，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH），銀屑病關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，Buschke-Ollendorff綜合征，Conradi-Hünermann-Happle綜合征，Goltz綜合征，Maffucci綜合征和Gorham綜合征（表）。對于每種疾病，在注意到骨與皮膚之間的因果關(guān)系后，我們討論了特征性的肌肉骨骼和皮膚發(fā)現(xiàn)，重點是放射科醫(yī)師的快速識別，如何使患者受益。 骨骼伴隨皮膚病變及其病因關(guān)聯(lián) 神經(jīng)皮膚綜合癥 Neurocutaneous Syndromes 1、痣類BCC綜合征 Nevoid BCC Syndrome 痣類BCC綜合征是一種常染色體顯性疾病。也稱為Gorlin-Goltz綜合征（3），不應(yīng)與后來討論的Goltz-Gorlin綜合征相混淆。痣類BCC綜合征起源于PTCH基因的突變，它編碼了發(fā)育上重要的Sonic hedgehog信號通路中的調(diào)節(jié)受體。 PTCH在BCC和成神經(jīng)管細(xì)胞瘤中均充當(dāng)腫瘤抑制基因（4）。 痣類BCC綜合征有時被稱為基底細(xì)胞痣綜合征(basal cell nevus syndrome)，又稱下頜囊腫-基底細(xì)胞瘤-骨畸形綜合征、多發(fā)性囊性腫瘤病、Ward 綜合征、Gorlin-Goltz 綜合征、Hermans-Horzberg 綜合征、遺傳性皮膚下頜多腫瘤病、基底細(xì)胞母斑綜合征、多發(fā)性基底細(xì)胞痣綜合征(Multiple basal cell nevus syndrome)、痣樣基底細(xì)胞癌綜合征(Nevoid basal cell carcinoma syndrome)、痣樣基底細(xì)胞瘤綜合征(Nevoid basalioma syndrome)等，本綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，累及多種器官。 患有痣性BCC綜合征的患者在20多歲時出現(xiàn)幾個到數(shù)百個的皮膚色、粉紅色、或棕褐色的圓頂狀丘疹，可能類似于良性痣但實際上是BCC（圖1）。分布受到太陽輻射的影響：大約80％的高加索人患有痣性BCC綜合征，但在較深色素沉著的患者中，發(fā)現(xiàn)這種病變的程度要小得多（5）?；颊邔﹄婋x輻射也特別敏感，因此，應(yīng)盡量減少其暴露，以防止輻射場中BCC的發(fā)展（4）。大約85％的患者還會出現(xiàn)手掌或足底凹陷，包括缺乏角質(zhì)層的無癥狀淺凹陷（圖2）（5），它們的存在構(gòu)成了一個主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并為診斷提供了早期的皮膚線索（4）。 圖1.兒科患者的痣樣BCC（Gorlin）綜合征。照片顯示患者頸部有數(shù)百個光滑，色素沉著的丘疹。這些病變在臨床上類似于良性痣。 圖2.患有痣樣BCC（Gorlin）綜合征的患者的皮疹。照片顯示手掌上有多個點狀凹陷（箭頭）。 大約75％的患者中，最常見的放射學(xué)可檢測特征是牙源性角化囊腫（odontogenic keratocyst,）或角化囊腫性牙源性腫瘤（5）。這些腫瘤具有侵襲性，刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率高達50％。它們表現(xiàn)為單層或多層的骨囊性病變，更常見于下頜骨，而不是上頜骨（圖3），可能與其他與牙齒相關(guān)的溶解性病變相似。單囊病變的鑒別診斷包括：（a）在感染牙齒的頂點周圍可見的根尖囊腫，（b）在未經(jīng)破裂或受影響的牙齒附近發(fā)生的牙齒囊腫。多發(fā)性下頜骨病變的重要替代診斷是成釉細(xì)胞瘤（6）。其他骨骼發(fā)現(xiàn)包括隱匿性肋骨異常（叉狀肋[26％的病例]，融合，發(fā)育不全或八字肋），這構(gòu)成了一個次要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。65％的患者（4,5）觀察到主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 大腦鐮早期鈣化早期鈣化。 圖3.患有痣樣BCC（Gorlin）綜合征的患者的牙源性角化囊腫（角化囊腫性牙源性腫瘤）。CT增強圖像顯示右下頜角的圓形膨脹性病變。 雖然較少見（4％-5％的患者），但成神經(jīng)管細(xì)胞瘤是一種重要的相關(guān)腫瘤（4,5,7）。在一項對173名成神經(jīng)管細(xì)胞瘤患兒進行的研究中，發(fā)現(xiàn)2歲以下的兒童中有10％患有痣性BCC綜合征，這表明這種情況未被診斷，應(yīng)該在患有成神經(jīng)管細(xì)胞瘤的年輕人中進行考慮。 通過提高成神經(jīng)管細(xì)胞瘤、或牙源性核型囊腫患者的早期BCC綜合征的可能性，放射科醫(yī)師可以幫助患者避免日照，并最大限度地減少多發(fā)腫瘤的機會（4）。與痣樣BCC綜合征相關(guān)的其他腫瘤包括卵巢和心臟纖維瘤（3％的病例）（5）。 2、McCune-Albright綜合癥 近年來對本病的發(fā)病機制已研究得較清楚，McCune-Albright綜合征的遺傳學(xué)基礎(chǔ)是在胚胎形成過程中的鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白（G蛋白）α亞基（Gsα）基因的突變，從而誘生激素反應(yīng)細(xì)胞的增殖及自主性的功能亢進。所以可出現(xiàn)多種內(nèi)分泌腺的功能異常，其性早熟是由卵巢黃體化的濾泡囊腫自主性的產(chǎn)生過多的雌激素所致。由于是在胚胎早期的體細(xì)胞發(fā)生突變，故形成嵌合體，因此骨骼及皮損等病灶呈節(jié)段性分布。 臨床表現(xiàn)主要為下列三聯(lián)征： ①內(nèi)分泌異常，最突出的癥狀為性早熟。一個或多個內(nèi)分泌腺增生或腺瘤引起的自主性功能亢進。最常見的是卵巢出現(xiàn)自主性的功能性濾泡囊腫，從而出現(xiàn)性激素活動，導(dǎo)致非GnRH依賴性性早熟癥。其他內(nèi)分泌腺的病變還可引起甲狀腺功能亢進、皮質(zhì)醇增多癥、高泌乳素血癥等。 ②多發(fā)性骨纖維異常增殖。能累及單一或者多個部位骨骼，多見于顱面骨和長骨，呈偏側(cè)性不對稱分布，伴有面部不對稱，出現(xiàn)跛行或疼痛、骨骼畸形。脊柱側(cè)彎較為常見。 ③邊緣不規(guī)則的皮膚咖啡色素斑。多發(fā)于骨病灶的同側(cè)，很少超越中線。常見的位置是頸項部和臀部頂端的褶皺處。 纖維異常增生通常在兒童期出現(xiàn)，通常涉及顱骨和面部（50％的病例），骨盆，股骨和脛骨。病變通常從骨髓延伸到皮質(zhì)，不規(guī)則擴大并形成多環(huán)，多接種外觀（10,11）。放射攝影和CT經(jīng)典地顯示具有薄皮質(zhì)和骨內(nèi)膜扇形的髓質(zhì)磨玻璃溶解區(qū)域；然而，外觀可能差異很大，包括硬化或囊性變化的區(qū)域（10,11）。特征性后遺癥是股骨的“牧羊人杖”畸形（圖4），其由多個皮質(zhì)微骨折（10）引起。據(jù)報道，4％的病例中有骨肉瘤，這是孤立性單發(fā)性纖維異常增生的8倍（12）。纖維異常增生也可能影響神經(jīng)結(jié)構(gòu)（11）。 圖4. McCune-Albright綜合征患者的多發(fā)性纖維異常增生。骨盆和臀部的正面X線片顯示可膨脹的溶解性病變，使骨盆和近端股骨變形，產(chǎn)生經(jīng)典的牧羊人杖外觀。 McCune-Albright綜合征的特征性皮膚病變是大片樣咖啡-牛乳斑，其表現(xiàn)為具有鋸齒狀邊緣的大棕褐色斑塊（圖5），其遵循Blaschko線，即外胚層遷移的胚胎線。 病變傾向于單側(cè)，發(fā)生在骨骼病變的同側(cè)，并且經(jīng)典地不穿過中線。它們最常見于腰骶部和臀部。不應(yīng)將McCune-Albright綜合征的色斑與NF-1混淆，因為前者數(shù)量較少，較大且較暗。 （在皮膚科臨床工作中，?？煽吹接行┢つw病皮損的分布奇特，并有其一定的規(guī)律性．如色素失禁、線狀表皮痣、線狀苔蘚及線狀汗孔角化病等。這些疾病的皮損被認(rèn)為是沿著Blaschko線分布。這種分布既不同于外科手術(shù)切口所采用的皮紋線(Langer line)，也不同于解剖學(xué)上脊髓神經(jīng)支配的皮節(jié)。） 圖5.患有McCune-Albright綜合征的患者的咖啡-牛乳斑。照片顯示大型棕褐色斑塊，有特征性的鋸齒狀（緬因州海岸）邊界。請注意，腹部病變不會越過中線。 McCune-Albright綜合征的異常細(xì)胞信號傳導(dǎo)也導(dǎo)致內(nèi)分泌功能增加。最常見的內(nèi)分泌異常是性早熟，女性（65％-79％的病例）發(fā)生率高于男性（15％）（8）。其他相關(guān)疾病包括甲狀腺機能亢進，垂體巨人癥，溢乳，庫欣綜合征，肝膽功能障礙和腎磷酸鹽萎縮（8）。 3、神經(jīng)纖維瘤病1型 NF-1是一種常染色體顯性疾病，其中一半病例代表新的突變。NF-1基因是一種腫瘤抑制基因，其產(chǎn)物神經(jīng)纖維瘤蛋白作為Ras信號蛋白的負(fù)調(diào)節(jié)因子發(fā)揮作用（13）。NF-1臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)包括咖啡牛奶斑，腋窩或腹股溝雀斑，神經(jīng)纖維瘤和獨特的骨性病變（14）。 NF-1的第一個皮膚征兆通常是咖啡牛奶斑，表現(xiàn)為棕褐色或淺棕色橢圓形色斑（圖6）。他們的邊界雖然不規(guī)則，但通常不如McCune-Albright綜合征中發(fā)現(xiàn)色斑的鋸齒狀邊緣，并且有時被稱為“加利福尼亞海岸”邊界。隨機分布，并且通常在出生時出現(xiàn)，咖啡牛奶斑在生命的前1-2年內(nèi)數(shù)量增加。在沒有NF-1的情況下，一些人可以找到一些咖啡牛奶斑。因此，美國國立衛(wèi)生研究院的標(biāo)準(zhǔn)，需要六個指標(biāo)支持，通常在3至5歲之間出現(xiàn)的下一個皮膚征象是間質(zhì)性雀斑（Crowe征），其最常見的是腋窩和腹股溝區(qū)域（圖6）， Lisch結(jié)節(jié)，或無癥狀的黑素細(xì)胞錯構(gòu)瘤，通常在5至10歲之間，并且具有NF-1的特征（13）。 圖6.NF-1的皮膚表現(xiàn)。右腋窩區(qū)域的照片顯示多個肉質(zhì)丘疹（皮膚神經(jīng)纖維瘤）（n），右上臂棕褐色斑塊（café-au-lait macule）（c）和多個?。?-2毫米）棕褐色斑點 在腋周區(qū)域（“Crowe sign”）（箭頭）。 神經(jīng)纖維瘤 - 雪旺氏細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，神經(jīng)周細(xì)胞和肥大細(xì)胞的良性混合物 - 是一種獨特的疾病特征。它們的外觀可能不同，從皮膚神經(jīng)纖維瘤的軟肉質(zhì)結(jié)節(jié)（圖6），到皮下變種的堅硬橡皮狀結(jié)節(jié)，到典型的叢狀神經(jīng)纖維瘤的大腫塊。叢狀神經(jīng)纖維瘤特別值得關(guān)注，在約30％的NF-1患者中，它們在4-5歲時變得明顯，并且在觸診時具有特征性的“bag of worms”感覺。由多個神經(jīng)束引起，它們可以大量生長到周圍組織中，包括肌肉，骨骼和內(nèi)臟（13）。在10％的病例中，它們轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性惡性外周神經(jīng)鞘瘤（神經(jīng)纖維肉瘤）。因此，新發(fā)作的疼痛，神經(jīng)功能缺損或與先前存在的叢狀神經(jīng)纖維瘤相關(guān)的快速生長，應(yīng)該使用諸如2- [氟18]氟-2-脫氧-d-葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)（13）的技術(shù)進行研究。 NF-1的骨骼表現(xiàn)包括骨骼發(fā)育不良和假關(guān)節(jié)。 這些骨性病變通常出現(xiàn)在出生后的第一年。患者可能出現(xiàn)脊柱后凸 -- 最常見的發(fā)現(xiàn)，或身材矮小。 蝶竇翼發(fā)育不良也是特征性的。假性關(guān)節(jié)炎或繼發(fā)的骨不連，是一種罕見但非常特異的疾病發(fā)現(xiàn)（圖7）。通常影響脛骨或腓骨，它通常在嬰兒期開始彎曲并進行變薄和病理性骨折，一項研究報告16％的病例需要截肢（15）。 鑒于這些特征性骨骼發(fā)現(xiàn)可能先于神經(jīng)纖維瘤的出現(xiàn)，放射科醫(yī)師可能有第一次機會建議診斷。 圖7. NF-1的骨骼表現(xiàn)。小腿的X線片顯示了腓骨中段的假關(guān)節(jié)（箭頭），以及脛骨近端兩個透明骨損傷（箭頭）。未進行活組織檢查的病變診斷，最可能代表來自鄰近神經(jīng)纖維瘤或非骨化纖維瘤的壓力侵蝕，這兩者均發(fā)生在NF-1中。雖然報道不太常見，但骨內(nèi)神經(jīng)纖維瘤可能具有相似的外觀。 NF-1患者中最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，其發(fā)生在生命的第一個十年期間的特征性前交叉位置（13）?；颊呖赡軙蛳虑鹉X受壓而出現(xiàn)性早熟。 結(jié)節(jié)性硬化癥 結(jié)節(jié)性硬化癥是一種常染色體顯性疾病，其特征在于在包括腦，心臟，皮膚，眼睛，腎，肺和肝臟在內(nèi)的器官中發(fā)生錯構(gòu)瘤。它是由hamartin-tuberin蛋白異二聚體的缺陷引起的，它通常抑制細(xì)胞增殖（16）。Hamartin和tuberin在不同的染色體上編碼。任一基因中的單個突變，加上不可避免的雜合性缺失，足以引起結(jié)節(jié)性硬化，結(jié)節(jié)缺陷導(dǎo)致更嚴(yán)重的表型（16,17）。 特征是口鼻三角區(qū)皮脂腺瘤，對稱蝶形分布，呈淡紅色或紅褐色，為針尖至蠶豆大小的堅硬蠟樣丘疹，按之稍褪色。90%在4歲前出現(xiàn)，隨年齡增長而增大，很少累及上唇。85%患者出生后就有3個以上1mm長樹葉形、卵圓形或不規(guī)則形色素脫失斑，在紫外燈下觀察尤為明顯，見于四肢及軀干。20%可在10歲以后出現(xiàn)腰骶區(qū)的鯊魚皮斑，略高出正常皮膚，局部皮膚增厚粗糙，呈灰褐色或微棕色斑塊。13%患者可表現(xiàn)甲床下纖維瘤，又稱Koenen腫瘤，自指（趾）甲溝處長出，趾甲常見，多見于青春期，可為本病惟一皮損。其中3個以上的色素脫失斑和甲床下纖維瘤是本病最特征的皮損。其他如咖啡牛奶斑、皮膚纖維瘤等均可見（圖8、9）。 圖8.結(jié)節(jié)性硬化癥的皮膚表現(xiàn)。照片顯示在骶部軟組上突出的肉色斑塊，代表結(jié)締組織痣（shagreen patch）（S）。注意大中央病灶周圍散在的較小的結(jié)締組織痣。右側(cè)臀部可見色素減退的貼片（灰葉斑）（a）。 圖9.患有結(jié)節(jié)性硬化癥的患者的面部血管纖維瘤。照片顯示多個聚結(jié)的紅棕色丘疹對稱分布在鼻子，臉頰和下巴上，這些發(fā)現(xiàn)在組織學(xué)上代表了血管纖維瘤。 結(jié)節(jié)性硬化癥的一個常見被忽視的特征是它對骨骼的影響。診斷指南中唯一的骨病變是骨囊腫（16）。這些病變在多達三分之二的患者中發(fā)現(xiàn)，通常在手的指骨中，并且可能被誤認(rèn)為是結(jié)節(jié)病或神經(jīng)纖維瘤病（18,19）。然而，結(jié)節(jié)性硬化癥最常見的骨骼表現(xiàn)是斑片狀致密硬化，最常見于骨盆，椎體和神經(jīng)弓（圖10）（19,20）。 放射科醫(yī)師必須意識到結(jié)節(jié)性硬化癥的囊性和硬化表現(xiàn)，以免他們誤認(rèn)為這些易患腫瘤的患者存在溶解性或急性轉(zhuǎn)移。 可以通過骨掃描和磁共振（MR）成像進一步評估病變。 結(jié)節(jié)性硬化癥與蝶骨體的發(fā)育不良有關(guān)，與NF-1不同，后者影響蝶骨翼（19）。
圖10.結(jié)節(jié)性硬化癥患者的皮質(zhì)骨病變。軸位CT圖像顯示椎弓的致密硬化。最初，這一發(fā)現(xiàn)引起了對轉(zhuǎn)移的關(guān)注，但骨掃描顯示在該位置沒有異常攝取。從左腎中可以看到大的囊性腫塊（*），這一發(fā)現(xiàn)后來被證實嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌。 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)之外（認(rèn)知缺陷，癲癇發(fā)作，腦室周圍鈣化等），腎臟中也常見病變（70％-90％的病例）（腎血管平滑肌脂肪瘤，腎囊腫），眼睛（50％）（視網(wǎng)膜） 斑塊）和心臟（心臟橫紋肌瘤）。較少發(fā)生在肺部（淋巴管平滑肌瘤病，幾乎只見于女性）和胃腸道（16,17,19）的病變。 指甲和頭發(fā)疾病 指甲 - 髕骨綜合征（Nail-patella syndrome）是由LMX1B基因突變引起的常染色體顯性病癥。該基因編碼的轉(zhuǎn)錄因子對腎臟和四肢的發(fā)育很重要，特別是胚胎背側(cè)肢體結(jié)構(gòu)，包括指甲和髕骨（21）。 甲髕骨綜合征這一術(shù)語確定了兩種最常見的結(jié)構(gòu)：指甲（98％）和髕骨（74％）。根據(jù)受累的嚴(yán)重程度，指甲可能不存在、發(fā)育不全或分裂，或者它可能表現(xiàn)出三角形甲半月（在沒有創(chuàng)傷的情況下，它是一種特征性發(fā)現(xiàn)）（22）。與LMX1B表達的前后梯度一致，第一到第五趾/指按頻率遞減的順序受到影響（21），大多數(shù)人都表現(xiàn)雙拇指指甲發(fā)育不全。在另一個特征性中，手指也可能在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的背部缺乏皮膚皺褶（圖11）。髕骨可能不存在或發(fā)育不全，如果存在，它們通常在發(fā)生時橫向半脫位，使膝蓋呈現(xiàn)“方形”外觀。這些膝關(guān)節(jié)異常導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，限制，疼痛和關(guān)節(jié)炎。值得注意的是，髕骨發(fā)育不全也可見其他綜合征類疾?。?2）。
圖11。指甲髕骨綜合征。（a）照片顯示拇指指甲發(fā)育不全，特別是在指甲的尺側(cè)更嚴(yán)重。（b）照片顯示甲半月呈三角形（箭頭），以及缺少遠(yuǎn)端指間皮膚皺褶（*），兩者的發(fā)現(xiàn)都是指甲 - 髕骨綜合征的特征。 指甲 - 髕骨綜合征特征性髂骨角是雙側(cè)錐形突起，位于臀中肌與髂后翼的附著處（圖12a）， 盡管有時可觸及，但它們通常在臨床上無關(guān)緊要。相比之下，肘部經(jīng)常表現(xiàn)出骨骼異常或翼狀胬肉，導(dǎo)致運動或脫位的范圍受限（圖12b）（22）。
圖12a.患有甲狀髕骨綜合征的患者的髂骨角。骨盆的正面X線片顯示雙側(cè)錐形突起（箭頭）從髂骨后側(cè)突出。
圖12.兩側(cè)肘部前臂顯示橈骨頭，滑車和髁骨發(fā)育不良，右側(cè)上髁側(cè)向脫位，左側(cè)橈側(cè)脫位的AP和側(cè)視圖。左側(cè)攜帶角度增加，但是骨骼異常不太明顯。 指甲 - 髕骨綜合征其他表現(xiàn)還有： 腎臟損害 30%～40%的患者合并腎臟損害其中25%可發(fā)展為腎功能衰竭，早期表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿其病理改變?yōu)槟I小球基膜增厚免疫熒光檢查可見腎小球基膜與小動脈壁有IgM和C3的沉積（24）。 眼部異常，可能有虹膜睫狀體異常晶狀體玻璃體渾濁或視力受累個別患者有眼瞼下垂眼距增寬、斜視等 其他畸形，如馬蹄內(nèi)翻足先天性髖關(guān)節(jié)脫位脊柱裂、先天性小指攣縮等也可同時并存 ()。 并發(fā)癥，可并發(fā)膝、肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨小頭脫位、腎功能衰竭、眼瞼下垂、斜視等。 炎癥和免疫疾病 SAPHO綜合癥 SAPHO綜合征是主要累及皮膚、骨和關(guān)節(jié)的一種慢性疾病。SAPHO為下列5個英文單詞的縮寫，即：滑膜炎（synovitis）、痤瘡（acne）、膿皰?。╬ustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis）（25）。這個首字母縮略詞目前涵蓋了約50種類似的特發(fā)性疾病（26）。重要的是要認(rèn)識到這種獨特的關(guān)聯(lián)，因為許多患者在接受正確的診斷之前，不得不忍受多年的咨詢和不必要的侵入性手術(shù)（2）。SAPHO綜合征被認(rèn)為是由于遺傳易感個體對痤瘡丙酸桿菌（一種通常在痤瘡病變中發(fā)現(xiàn)的厭氧菌）的過度免疫反應(yīng)所致。然而，在許多情況下，骨關(guān)節(jié)檢查是陰性的。因為患者通常是類風(fēng)濕因子陰性和人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B27陽性，并且患有軸向累及韌帶，一些研究者認(rèn)為該綜合征是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎（26）。 SAPHO綜合征可以在任何年齡出現(xiàn)，并且具有慢性復(fù)發(fā) - 緩解病程?；颊叱霈F(xiàn)疼痛，腫脹和運動受限，最常見于前胸壁。這可能伴有發(fā)燒，雖然紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白水平可能升高，但其他實驗室檢測結(jié)果通常是正常的（26）。超過一半的患者表現(xiàn)出掌跖膿皰病，其表現(xiàn)為黃色膿皰和僅限于手掌和足底的囊泡（26）。不太常見的是，患者可能患有急性，嚴(yán)重的痤瘡發(fā)作，可能表現(xiàn)為突然爆發(fā)的高度炎癥，觸痛的潰瘍性結(jié)節(jié)和斑塊，臉部，背部和胸部有出血性外殼 （圖13）。骨表現(xiàn)之前、期間或之后、都可能出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)（26），因此必須獲得徹底的病史。
圖13.SAPHO綜合征典型的痤瘡病變。照片顯示紅斑丘疹和潰瘍斑塊，臉上有出血性結(jié)痂，這是典型的痤瘡痤瘡和痤瘡暴發(fā)的結(jié)果。注意耳朵和頸部的膿皰疹。 目前常用的診斷表準(zhǔn)是2003年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的Kahn診斷標(biāo)準(zhǔn)。
骨病的分布往往與年齡有關(guān)。在成人中，SAPHO綜合征的骨質(zhì)增生往往涉及軸向骨骼和前胸壁，尤其是胸鎖關(guān)節(jié)，鎖骨受累通常在中間進展。炎癥性鎖骨關(guān)節(jié)炎和第一肋骨胸骨端的小的病灶被認(rèn)為是診斷性的（27）。脊柱受累通常是單一的，可能包括脊椎椎間盤炎（模仿感染），硬化和膨脹（模仿佩吉特病），不對稱的椎旁骨化和骶髂關(guān)節(jié)炎（模仿銀屑病關(guān)節(jié)炎）、骨溶解，包括塌陷（26）。然而，在兒童和青少年中，SAPHO綜合征更常見于長骨干骺端和鎖骨。這種情況通常被稱為慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO），盡管這是一種誤導(dǎo)性的描述，因為CRMO是炎癥性的，不是傳染性的，并且不一定是慢性，復(fù)發(fā)性或多灶性的（26）。CRMO病變表現(xiàn)為硬化，可能與骨質(zhì)溶解，骨膜炎和擴張相結(jié)合（圖14）（28）。
圖14.在患有膿皰性痤瘡和脛骨疼痛的年輕男性患者中的SAPHO綜合征的CRMO變體。膝關(guān)節(jié)的X線片顯示，脛骨近端的混合性溶解病變，伴周圍硬化和骨內(nèi)膜增厚。這種外觀也可與非骨化纖維瘤一致，然而，這種診斷并不能解釋疼痛的存在。骨掃描顯示暗示SAPHO綜合征的發(fā)現(xiàn)。在對放射學(xué)研究進行評估后，患者接受類固醇治療，癥狀消失。 SAPHO綜合征的皮質(zhì)炎癥引起骨質(zhì)增生，其在放射學(xué)上表現(xiàn)為皮質(zhì)和骨膜增厚，髓質(zhì)炎癥引起骨炎，表現(xiàn)為骨小梁改變。在超過90％的患者中，這些病變在某些時候伴有相鄰的炎性關(guān)節(jié)炎，包括可能的附著點炎和關(guān)節(jié)強直（26）。骨掃描對診斷非常有用， 胸鎖骨區(qū)域強烈的放射性示蹤劑攝取，形成了一個特征性的“牛頭征”，其中胸鎖關(guān)節(jié)對應(yīng)于“角”，而胸骨柄代表“頭骨”（圖15）（2）。MR成像可能有助于檢測其他無癥狀部位（26）。
結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，對肺，淋巴結(jié)，皮膚和眼睛有偏好。它通常影響年輕和中年人；女性和非洲裔美國人的患病率特別高（29）。結(jié)節(jié)病被認(rèn)為是在暴露于未知環(huán)境因子的遺傳易感個體中出現(xiàn)的。鑒于其蛋白質(zhì)特征，結(jié)節(jié)病可能難以診斷，需要結(jié)合臨床和放射學(xué)檢查結(jié)果。組織病理學(xué)確認(rèn)以非包裹性上皮樣肉芽腫的形式出現(xiàn)，在所有器官中都是相同的（29）。 25％的患者表現(xiàn)出皮膚表現(xiàn)，可能是結(jié)節(jié)?。ㄓ煞歉衫倚匀庋磕[組成）非特異性的。最常見的非特異性發(fā)現(xiàn)是結(jié)節(jié)性紅斑，其通常與良性，自限性急性結(jié)節(jié)病如L?fgren綜合征相關(guān)。結(jié)節(jié)性紅斑由小腿前表面的嫩紅色結(jié)節(jié)組成，組織學(xué)上表現(xiàn)為非肉芽腫性脂膜炎。相鄰關(guān)節(jié)通常疼痛和腫脹。病變通常在6-8周內(nèi)緩解，并且復(fù)發(fā)不常見（29）。 慢性結(jié)節(jié)病通常與更多的類肉瘤特異性病變相關(guān)。最常見和最經(jīng)典的是無癥狀的粉紅色 - 黃色或紅棕色丘疹和斑塊（圖16），有利于面部和后部頸部以及以前的創(chuàng)傷部位。在顯微鏡（其中用載玻片施加壓力）下，病變顯示出特征性的“蘋果果凍”顏色。特定病變的另一個特征性模式是凍瘡樣狼瘡，在鼻翼，臉頰，耳垂，手指和腳趾上表現(xiàn)為紅褐色至紫紅色丘疹和斑塊（圖17）。凍瘡樣狼瘡與肺纖維化相關(guān)，并且指/趾的參與與指/趾骨的溶解性病變相關(guān)。
圖17.Lupus凍瘡與結(jié)節(jié)病的患者。照片顯示鼻尖，鼻翼緣有輕微紅斑丘疹。 在多達13％的患者中發(fā)現(xiàn)骨骼結(jié)節(jié)病，并預(yù)示著更慢性和不良預(yù)后。它是由于髓質(zhì)肉芽腫浸潤皮質(zhì)骨，并導(dǎo)致破壞或反應(yīng)性硬化。肉芽腫也可能在滑膜中形成，引起滑膜炎和骨侵蝕（30）。骨病變通常伴有皮膚表現(xiàn)（30,31）; 然而，偶爾，骨病變可能是最早的表現(xiàn)。病變通常局限于手和腳，并且是裂解性皮質(zhì)病變，通常具有蕾絲狀外觀（圖18,19）。
圖18.骨骼的結(jié)節(jié)病。足部X線片顯示出溶解性病變，特別是在第一和第五跖骨以及第一近端和遠(yuǎn)端趾骨（箭頭）。在這些病變中，僅影響第一跖骨頭的病變具有蕾絲狀外觀。
圖19.骨骼的結(jié)節(jié)病。左手準(zhǔn)直的正面X線片顯示經(jīng)典的蕾絲狀裂解病變，還可見相關(guān)的軟組織腫脹。 較大骨骼的結(jié)節(jié)病受累較少見，在骨掃描或放射線檢查中可能無法檢測到（32）。病變可能在放射學(xué)上表現(xiàn)為局灶性溶解或硬化病變。MR成像可以顯示可變大小的病變，通常在T1加權(quán)圖像上具有低信號，在T2加權(quán)圖像上具有高信號，并且有時具有對比度增強。髓質(zhì)病變可能包含脂肪信號強度的區(qū)域，這一發(fā)現(xiàn)可能有助于區(qū)分結(jié)節(jié)病和轉(zhuǎn)移灶（32）。 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 術(shù)語朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥是指一系列主要是兒童期疾病，其特征在于朗格漢斯細(xì)胞浸潤到一個或多個器官中。在嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（占小兒LCH病例的80％）中，通常存在良性的局灶性骨受累。在Hand-Schüller-Christian病和Letterer-Siwe病中，骨髓，皮膚，淋巴結(jié)，脾，肝和胃腸道存在多系統(tǒng)或多器官受累（33）。LCH的確切原因尚不清楚，盡管腫瘤和遺傳原因的證據(jù)已經(jīng)提出（33-35）。 高達一半的LCH患者表現(xiàn)出皮膚表現(xiàn)（36）。最常見的部位是頭皮，它彌漫性地累及紅斑性丘疹和斑塊，這些斑塊會被侵蝕并形成漿液性或出血性結(jié)痂（圖20）。其他類似涉及的區(qū)域包括面部和鼻周和耳前區(qū)域。這些病變常伴有瘀點或紫癜，這一項有助于將LCH與脂溢性皮炎區(qū)分開的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)（36）。不太常見的是，LCH表現(xiàn)為可能潰瘍的彌散性紅斑或紫紅色結(jié)節(jié)，或者是模仿玫瑰糠疹或滴狀銀屑病的鱗狀紅斑性皮疹。確診可能需要進行皮膚活檢（36）。
圖20.兒科患者的LCH。照片顯示彌漫性匯合的紅色丘疹，頭皮和耳朵上覆蓋著痂。瘀點（箭頭）格外顯眼。 LCH幾乎可以涉及任何骨骼。在兒童中，顱骨最常見（40％的病例）（37）。多達三分之一的病例影響長骨，主要是骨干（33）。病變的外觀取決于其位置和疾病階段。在常規(guī)放射線照相術(shù)中，病變最初可能出現(xiàn)溶解性，侵襲性和邊緣模糊，因此可能難以與尤文肉瘤或感染區(qū)分開。在長骨中，它們可以愈合并穩(wěn)定到硬化病變中，或者它們可以進展并發(fā)展為骨內(nèi)膜弧形切跡，侵襲性骨膜反應(yīng)和相關(guān)的軟組織腫塊（33）。扁平骨內(nèi)的病變通常邊緣明確（圖21a）。在椎骨中，LCH可以侵蝕附件及椎體，隨后椎體可能會塌陷成一個特征性的“扁平椎 vertebra plana”（圖21b）（33）。對于LCH患者，應(yīng)建議進行骨骼檢查或骨掃描，因為局灶性和播散性LCH的治療可能有很大差異，從手術(shù)刮除到放射治療或化療，再到最終自發(fā)消退的監(jiān)測（33）。
圖21a.LCH的骨表現(xiàn)。左髖關(guān)節(jié)的X線片顯示左下坐骨支的不規(guī)則溶解病變。
圖21b.LCH的椎體表現(xiàn)“扁平椎”。椎骨扁平部表示繼發(fā)于肉芽腫病變破壞骨骼的椎體塌陷。注意保留椎間盤空間。B：在另一名患者中，矢狀T2加權(quán)磁共振成像（MRI）掃描顯示椎體破裂，椎管腹側(cè)方向受壓（箭頭）。 關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA） 銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種不確定原因的自身免疫性疾病，其影響關(guān)節(jié)以及腱和韌帶插入。它是一種血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎，在骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱受累患者中HLA-B27等位基因的流行率特別高（38）。5％至42％的銀屑病患者會發(fā)生關(guān)節(jié)炎（39）。雖然皮膚病通常發(fā)生在關(guān)節(jié)疾病之前，但也可能發(fā)生相反的情況（38）。 大多數(shù)患有銀屑病關(guān)節(jié)炎的患者表現(xiàn)出斑塊狀銀屑病，其特征在于具有厚的，明顯劃分的紅斑斑塊，具有厚的白色層狀（“云母”）鱗屑（圖22）。不常見的是，這些患者可能患有其他形式的牛皮癬（即滴狀，膿皰或紅皮病）。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的指甲凹陷（圖23），溶解和其他異常發(fā)生率高于單獨皮膚發(fā)現(xiàn)患者。
圖22.慢性斑塊狀銀屑病。照片顯示多個對稱的，彌漫分布的，界限分明的紅斑丘疹和斑塊，軀干和四肢上有白色鱗片。
圖23.牛皮癬患者的指甲凹陷。照片顯示有多個點狀凹陷（凹坑）的指甲。 大約40％的患者表現(xiàn)出放射學(xué)可檢測的關(guān)節(jié)變化（38）。與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同，關(guān)節(jié)受累通常是不對稱的小關(guān)節(jié)，最常影響手部（特別是遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)），其次是腳（特別是大腳趾的指間關(guān)節(jié)），骶髂關(guān)節(jié)和脊柱（38,40） ）。在外周骨骼中，這些發(fā)現(xiàn)是破壞性和增殖性變化的特征性組合，包括指趾炎（“香腸手指”）、附著點炎（特別是跟骨）、關(guān)節(jié)間隙變窄，有時伴有關(guān)節(jié)強直、骨質(zhì)增生、包括關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹和軸骨膜炎，和骨質(zhì)溶解，包括“鉛筆杯pencil-in-cup”畸形和骨質(zhì)溶解（圖24a）（38,41）。在軸向骨架中，骶髂關(guān)節(jié)受累通常是不對稱的?；颊呖赡茉谙滦刈岛蜕涎抵斜憩F(xiàn)出椎旁骨贅（圖24b），與強直性脊柱炎相比，患者更不對稱，體積大，不連續(xù)，并不總是附著在椎體邊緣。也可能存在孤立性關(guān)節(jié)強直，韌帶鈣化和寰樞椎半脫位（40）。
圖24.手的銀屑病關(guān)節(jié)炎。X線片顯示左側(cè)第三近端指間關(guān)節(jié)和多個遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)周圍的骨侵蝕。左右第三遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)開始呈現(xiàn)鉛筆杯形狀，而左第二遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)間隙正在經(jīng)歷強直。一些上覆的軟組織腫脹。
圖24b.銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA），椎旁骨化。（a）（b）48歲男性腰椎的X線片，PsA除了第二和第三椎體的融合外，還顯示出大量的椎旁新骨形成（箭頭）。沒有伴隨的骶髂關(guān)節(jié)炎。（c）女性患者的胸腰椎交界處的X線片，其中有軸向PsA，顯示聚結(jié)的椎旁骨化（箭頭）。 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA） 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)生于某些特定部位（如腸道和泌尿生殖道）感染之后而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。隨著人們對本病進行的一系列的臨床及實驗室研究證實，目前認(rèn)為，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是一種繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)的急性非化膿性關(guān)節(jié)炎（）。除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎常伴一種或多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。近年發(fā)現(xiàn)，包括細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、螺旋體等在內(nèi)的絕大多數(shù)微生物感染后均可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，因此廣義的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎范圍甚廣，是臨床上常見的關(guān)節(jié)炎之一；然而經(jīng)典的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎僅指某些特定的泌尿生殖系或胃腸道感染后短期內(nèi)發(fā)生的一類外周關(guān)節(jié)炎，而賴特（Reiter）綜合征為經(jīng)典反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎中的經(jīng)典（）。該病多發(fā)生于18～40歲青年男性，國外發(fā)病率在0.06%～1%，國內(nèi)尚無相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)報道。也可見兒童及老年人。男女發(fā)病率無明顯不同。本病無地域差異，可發(fā)生于世界各地。 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的皮膚表現(xiàn)在臨床和組織學(xué)上與膿皰性銀屑病相似。多達一半的患者表現(xiàn)出龜頭的龜頭炎（男性）或潰瘍性外陰炎（女性），其特征是膿皰，囊泡和糜爛（圖25）; 不太常見的是手掌和足底的角化過度和膿皰病變，這種情況稱為角化性角膜炎（bratorrhagicum）（圖26）（43）。
圖25.患有反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的患者的龜頭炎。照片顯示多個鱗狀丘疹聚集在陰莖干和龜頭上。注意陰莖龜頭（箭頭）的表面侵蝕。
圖26.患有反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的患者的角化性角膜炎。照片顯示分界良好的鱗狀丘疹聚集在手掌上的斑塊上，整個膿包（箭頭）。 在尿道和眼部炎癥消退后，骨骼表現(xiàn)通常最后出現(xiàn)。表現(xiàn)與牛皮癬（前面討論過）類似，與牛皮癬的不同主要在于他們偏愛下肢（圖27）。這種區(qū)別，以及感染和尿道或眼部異常的歷史，有助于解決與銀屑病有顯著的皮膚病學(xué)和放射學(xué)重疊。
圖27.大腳趾的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。正X線片顯示蓬松的骨膜炎以及近端趾骨頭和遠(yuǎn)端指骨基部的侵蝕，產(chǎn)生鉛筆杯形狀。 骨質(zhì)疏松癥及其皮膚病學(xué)相關(guān)性 骨質(zhì)疏松癥是以骨密度異常增加為特征的疾病。這些疾病的病變通常被認(rèn)為是偶然發(fā)現(xiàn)，但有時它們可能表明更系統(tǒng)和臨床相關(guān)的疾病過程。 Osteopoikilosis和Buschke-Ollendorff綜合征 脆弱性骨硬化（Osteopoikilosis）又稱骨斑點癥、播散型凝集性骨病及點狀骨，全身多數(shù)骨骼上出現(xiàn)廣泛散播的細(xì)密斑點，最好發(fā)于管狀骨的骨骺、干骺端等松質(zhì)骨內(nèi)，還可見于某些扁骨和不規(guī)則骨內(nèi)。一般無臨床癥狀，大部分因其他原因作X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)大量發(fā)生時，這些在海綿狀骨或軟骨下皮質(zhì)的小梁內(nèi)的層狀皮質(zhì)骨的粘膜病灶，使骨呈斑駁的外觀（來自希臘語poikilos，意為“斑駁”）（44）。 脆弱性骨硬化最常見于手，足，長骨骺或干骺端和骨盆。它的病變可能在兒童時期已經(jīng)發(fā)展（45）。
圖28.脆弱性骨硬化。膝關(guān)節(jié)的X線片顯示股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的多處局灶性硬化密度。 脆弱性骨硬化與某些皮膚病變共存被稱為Buschke-Ollendorff綜合征。這種常染色體顯性疾病是由LEMD3基因的突變引起的，該突變影響骨形態(tài)發(fā)生蛋白以及TGF-β的信號通路，后者與皮膚中的彈性蛋白形成有關(guān)（44）。突變的影響是不完全滲透和變化的; 因此，患者可能僅在骨骼或皮膚上有病變（45,46）。 Buschke-Ollendorff綜合癥又名科斯綜合癥。本征是一種有遺傳因素的先天性疾病，病變主要侵犯骨骼，其次是皮膚。表現(xiàn)為大腿后部和臀部稍隆起皮膚的白色或黃色長圓形皮膚損害，其大小可同扁豆相仿并常形成瘢痕疙瘩。 主要臨床癥狀：結(jié)締組織痣是皮膚上的非表皮性腫塊（noncancerous lumps），在 Buschke-Ollendorff 患者中最常見的是由彈性纖維（elastic fiber）組成的彈性瘤（elastomas），其次常見見的為由膠原蛋白組成的膠原瘤（collagenomas）。 骨斑點病表現(xiàn)為骨骼上小的、圓形區(qū)域內(nèi)骨密度升高，X－射線下呈現(xiàn)為亮點，通常發(fā)生在長骨（胳膊、腿）的末端，以及手、腳、盆骨等部位。骨密度升高通常發(fā)生在兒童期，但不會造成疼痛或者其他健康問題。除了表現(xiàn)為斑點骨，一些患者還表現(xiàn)為肢骨紋狀肥大（Melorheostosis, 骨皮層骨質(zhì)增生，從 X－射線下看起來類似熔蠟沿骨干流下）。
圖29 Buschke-Ollendorff綜合征患者的皮膚纖維化。手臂的照片顯示多個小而光滑的肉色丘疹（箭頭）。 Buschke-Ollendorff綜合征通常被認(rèn)為是良性綜合征，大多數(shù)癥狀與關(guān)節(jié)疼痛或僵硬有關(guān)（45,46）。然而，患有melorheostotic變異的患者可能患有已知的melorheostosis并發(fā)癥，包括攣縮，畸形，肌肉萎縮，硬皮病，血管病變和水腫（47）。 Chondrodysplasia Punctata和Conradi-Hünermann-Happle綜合癥 斑點狀軟骨發(fā)育異常（Chondrodysplasia Punctata）包括一組在軟骨骨形成區(qū)域中，以異常鈣化灶為特征的綜合征。在正常骨骺骨化之前，這種“骨骺點狀”在骨骺軟骨中成像可見（圖30ab）。這些綜合征還存在鱗屑性角化過度或魚鱗?。ㄗ置嬉馑际恰棒~皮”）。每個軟骨發(fā)育不良的斑點綜合癥與不同的基因座和遺傳方式相關(guān)。
圖30a.嬰兒中的斑塊發(fā)育不良。下肢的正面X線片顯示股骨和脛骨的骨骺中的點狀鈣化（箭頭）。
圖30b.在22周齡的胎兒中診斷出斑點軟骨發(fā)育不良。這種異質(zhì)性病癥涉及過氧化物酶體，膽固醇或維生素K代謝的遺傳缺陷，和由母體吸收維生素K，或母體使用華法林或乙內(nèi)酰脲藥物引起的后天性胚胎病。胎兒的X光片顯示許多骨骼（包括椎骨）的大量點狀鈣化（點狀）; 肋骨末端; 髂骨，坐骨和恥骨; 長管狀骨的骨骺; 髕骨; 和腕骨和跗骨。點狀表示在肋骨末端的情況下軟骨的異常鈣化，其通常在整個生命過程中保持軟骨，并且過早地鈣化。 研究得最多的軟骨發(fā)育不良綜合征是CDPX2，X連鎖顯性Conradi-Hünermann-Happle綜合征。正如Happle（48）所預(yù)測的那樣，他提出其旋轉(zhuǎn)的皮膚模式代表了X失活的嵌合體，負(fù)責(zé)的突變確實定位于EBP基因的Xp11.23，后者在膽固醇合成中發(fā)揮作用（49）。 膽固醇對于Sonic hedgehog類胚胎信號蛋白的正常功能至關(guān)重要。因此，CDPX2患者也表現(xiàn)出結(jié)構(gòu)性骨骼異常，包括不對稱的rhizomelia，脊柱側(cè)凸和脊柱后凸（50）。皮膚表現(xiàn)同樣被認(rèn)為是由于甾醇產(chǎn)品缺乏，或有毒中間體的積累（51）?；颊咦畛３錾鷷r患有先天性魚鱗狀紅皮病，這是一種廣泛性紅斑，具有特征性的羽毛狀，粘連的過度角化，遵循Blaschko的線條（圖31）。在數(shù)周至數(shù)月的過程中，最初的角化過度皮膚脫落，留下線性和輪生的細(xì)小條紋，濾泡性萎縮性皮膚?。ū€型濾泡凹陷，前臂和背部手掌最突出）和色素沉著異常。頭發(fā)也可以是粗糙和無光澤的，并且可以表現(xiàn)出斑片狀的瘢痕性脫發(fā)。指甲發(fā)現(xiàn)可包括扁平化和分裂（50）。
圖31 Conradi-Hünermann-Happle綜合征患者的先天性魚鱗狀紅皮病。照片顯示在紅斑背景上的線性Blaschko圖案中的特征性羽毛狀鱗片。 Osteopathia Striata和Goltz綜合征（局灶性皮膚發(fā)育不全） 條紋狀骨病 (osteopathia striata)是指長骨的垂直干骺端條紋，通常是雙側(cè)和對稱的，保留了椎骨和髂骨（圖32）。它們構(gòu)成了Goltz（Goltz-Gorlin）綜合征或局灶性皮膚發(fā)育不全的典型放射學(xué)發(fā)現(xiàn)（52）。局灶性真皮發(fā)育不全是X連鎖的顯性結(jié)締組織基因皮膚?。?3）由PORCN基因缺陷引起，該基因編碼參與發(fā)育Wnt信號通路的關(guān)鍵蛋白（54，55）。
圖32 Osteopathia striata。近端脛骨的X射線照片顯示平行于骨骼軸線取向的線性條紋。 除條紋狀骨病外，骨骼缺損也很常見，主要影響手腳（60％的病例），包括手腳分裂（特征性的“龍蝦爪”畸形），臨床上，畸形，多指和雜交。還發(fā)現(xiàn)了局部不對稱不發(fā)達，脊柱裂，脊柱側(cè)凸，肋骨和鎖骨異常，身材矮小和全身性骨質(zhì)減少（56）。 通常在出生時出現(xiàn)的皮膚發(fā)現(xiàn)具有高度特征，因此通常是進行診斷的關(guān)鍵。最常見和特征性的發(fā)現(xiàn)是不對稱的萎縮線性條紋，其可能是紅斑，色素沉著過度或色素減退，并且通常伴有毛細(xì)血管擴張（圖33）。它們可能被潰瘍或表面侵蝕，并且與其他X連鎖疾病一樣，遵循Blaschko的發(fā)育線。同樣常見的是呈線性模式的軟紅黃色結(jié)節(jié)，代表通過發(fā)育不全的真皮引起的脂肪突出區(qū)域 - 因此描述性名稱為“局灶性皮膚發(fā)育不全”。這些病變可能在兒童期的任何時間出現(xiàn)，并且最常見于肘前和p腘窩（57）。
圖33.局灶性皮膚發(fā)育不全（Goltz綜合征）。照片顯示呈線性Blaschko模式的萎縮性色素減退和紅斑斑塊。 血管瘤和血管疾病 Maffucci綜合癥 Maffucci綜合征是多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤?。∣llier病）的變種，伴有多種血管畸形。它似乎偶爾出現(xiàn)早期中胚層發(fā)育不良，沒有遺傳或遺傳原因?；颊叱錾鷷r可能無癥狀，隨著骨骼或皮膚表現(xiàn)的進展，患者在青春期后即可臨床應(yīng)用（58）。 軟骨瘤是由軟骨內(nèi)骨化形成的骨骼中持續(xù)的軟骨灶（59）。與孤立性軟骨瘤類似，Maffucci綜合征的軟骨瘤發(fā)展不對稱，主要發(fā)生在管狀骨的干骺端，手掌的骨骼和指骨是最常見的部位（58）。指骨軟骨瘤表現(xiàn)為良性外觀的射線可透性病變，伴有皮質(zhì)變薄和骨內(nèi)膜弧形壓跡，而指骨外的病變總是包含具有典型的環(huán) - 弧鈣化的軟骨樣基質(zhì)。病變通常表現(xiàn)為無痛性腫脹，但可能因骨折，肢體長度差異，明顯畸形（圖34），關(guān)節(jié)受限或關(guān)節(jié)炎而復(fù)雜化（59）。青春期后骨骼發(fā)現(xiàn)常常穩(wěn)定（58）。
圖34.患有Maffucci綜合征的患者的多種血管畸形和畸形。照片顯示左手腕部，手掌和手指上的多個帶藍色的皮下和真皮結(jié)節(jié)，代表靜脈畸形并導(dǎo)致手的顯著畸形，以及指甲營養(yǎng)不良。右手（左上）顯示手指的皮膚色腫脹，這一發(fā)現(xiàn)在臨床上與淋巴管畸形一致。 皮膚血管病變通常以與骨骼病變平行分布的發(fā)現(xiàn)（58）。多發(fā)性結(jié)節(jié)狀藍色或皮膚色靜脈畸形主要發(fā)生在遠(yuǎn)端末端（圖35）（60）。在傳統(tǒng)的放射線照相術(shù)中，這些畸形通常會表現(xiàn)出靜脈石；事實上，靜脈石和多發(fā)性軟骨瘤在手部X線片上的共存，對于Maffucci綜合征來說是經(jīng)典的（圖36）。不常見的是，淋巴管瘤可表現(xiàn)為手足背部腫脹。血管畸形也可能在粘膜表面形成（58）。
圖35.早期Maffucci綜合征患者的多血管畸形。來自冠狀T2加權(quán)MR成像數(shù)據(jù)的手的3D圖像顯示出多種血管畸形。在臨床檢查中，確定這些發(fā)現(xiàn)代表了各種各樣的靜脈和淋巴管畸形。
圖36. Maffucci綜合征。手的X射線照片顯示第三近節(jié)指骨（箭頭）的軟骨瘤，伴有多個靜脈石（箭頭）和軟組織豐滿區(qū)域（*），代表血管瘤的發(fā)現(xiàn)。 Maffucci綜合征與惡性腫瘤發(fā)病率增加有關(guān)。與孤立性軟骨瘤，甚至是奧利爾病的軟骨瘤相比，Maffucci綜合征的軟骨瘤具有更高的惡性變性率（59）。其他中胚層軟組織（例如卵巢）的惡性腫瘤也可能發(fā)展，這可能歸因于假定為Maffucci綜合征的中胚層發(fā)育異常。新的疼痛或病變擴大應(yīng)引起對肉瘤轉(zhuǎn)化的懷疑（58）。鑒于該疾病的罕見性，軟骨瘤惡性變性或更致命的軟組織惡性腫瘤發(fā)展的估計發(fā)生率在15％至接近100％的范圍內(nèi)（58,59）。 鑒于與Maffucci綜合征相關(guān)的骨和軟組織惡性腫瘤的高發(fā)率，放射科醫(yī)生應(yīng)該意識到Maffucci患者需要終生密切隨訪。 戈勒姆綜合癥 在Gorham綜合征中，淋巴管瘤組織的侵襲性非腫瘤性增殖引起大量局部骨溶解（61,62）。代表皮膚淋巴管畸形的局部腫脹在兒童時期可能變得明顯，并預(yù)示著溶骨過程的開始（圖37）（61,63）。
圖37.患有Gorham綜合征的兒童的淋巴管畸形。照片顯示大的皮下腫脹，側(cè)頸部和肩部略帶藍色，這些結(jié)果代表了Gorham綜合征中典型的巨大淋巴管畸形。 戈勒姆綜合癥（Gorham），又稱大塊骨質(zhì)溶解癥（Massive osteolysis）、消失骨病（Disappearing bone disease）、Gorham Stout綜合癥、急性自發(fā)性骨吸收、影子骨（Phantom bone disease）等，中醫(yī)稱“鬼怪骨”，西方也稱“幽靈骨（Phaniom bone）”，Johnson和Mcclure于1958年將本病命名為大量骨質(zhì)溶解癥,現(xiàn)被多數(shù)人采納（）。這種病癥在國際上極其罕見，病因和發(fā)病機理都不清楚，一般認(rèn)為可能與家族遺傳、外傷、感染、無菌性壞死、中樞神經(jīng)系疾患、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎及血管瘤或淋巴管瘤等有關(guān)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與先天遺傳性或血管發(fā)育畸形有關(guān)，也有人認(rèn)為是血管瘤樣病變，或與血管淋巴管增生有關(guān)（61）。臨床見過的病因只有三種：遺傳、腫瘤和輻射。它無種族及性別差異，多發(fā)于5—25歲的兒童和青少年。全世界目前也只有200~210例。 骨破壞一般認(rèn)為是骨中的血管淋巴管增殖，引起大塊骨質(zhì)溶解。大量纖維化完全或部分替代了骨組織，可繼發(fā)性地累及鄰近的皮膚和（或）組織。本病國外有散在病例報道，Hagberg報道1例，無外傷性骨折史和皮膚損害。黃強等1996年報道1例僅有骨損害，卻無系統(tǒng)損害和皮膚損害。王天舒等于2001年報告1例下頜骨溶骨癥，拔牙后下頜骨呈進行性慢性吸收，并發(fā)生病理性骨折。 溶骨癥應(yīng)與惡性腫瘤、早期化膿性骨髓炎和伴有腎病的特發(fā)性骨質(zhì)溶解癥等相鑒別。惡性腫瘤多表現(xiàn)為界限不清的腫塊，常伴有局部疼痛、感覺消退或消失，而溶骨癥無此癥狀。慢性骨髓炎X線片常示有死骨形成，病變多位于下頜體和下頜支，很少同時累及。而溶骨癥X線片示無死骨形成，病變部位多同時累及下頜體和下頜支。
圖38.患有Gorham綜合征的患者的骨質(zhì)溶解。前臂的側(cè)位X線片顯示橈骨近端和中間連續(xù)進行性骨溶解。
圖39患有Gorham綜合征，且有復(fù)發(fā)性右側(cè)乳糜胸病史的患者的淋巴管畸形。MR圖像顯示右腋窩有大的淋巴管畸形，伴有充滿液體的肱骨（箭頭）和多個胸椎（箭頭）的溶解性病變。 參考文獻：
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