作者：Adriana Martins Rios, Zehava Sadka Rosenberg, Jenny Teresa Bencardino, Silvia Pérez Rodrigo and Sara García Theran

術(shù)語“骨髓水腫（bone marrow edema）”描述了T1加權(quán)和液體敏感序列的非特異性、不明確的低信號和高信號區(qū)域[1,2]。骨髓水腫的原因尚不清楚，可能包括液體、出血、纖維化和壞死。具有相似或重疊的MRI特征的各種疾病，可導(dǎo)致踝和后足骨髓水腫。本文是關(guān)于流體敏感序列的文章，提供了基于臨床病史、MRI形態(tài)和特定位置的指南。將介紹同時涉及多個骨骼，并涉及踝關(guān)節(jié)和后足的單個骨骼的骨髓水腫表現(xiàn)。對于明顯的骨折、腫瘤和感染大多被排除在討論之外。

多灶性骨髓水腫  Multifocal Bone Marrow Edema：

踝關(guān)節(jié)和足部多個骨骼中骨髓水腫的常見原因，包括兒童的高頻運動、應(yīng)力、生物力學(xué)改變、挫傷或骨折、固定、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）、梗塞、骨關(guān)節(jié)炎、炎性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)關(guān)節(jié)病和短暫性骨質(zhì)疏松癥。依賴于該研究的臨床適應(yīng)癥和MRI發(fā)現(xiàn)，例如骨折線，骨贅，溶解破壞，雙線征和皮膚改變，通常有助于區(qū)分這些臨床實體。

在多個踝關(guān)節(jié)和足部骨骼中，存在幾個高信號病灶的骨髓水腫，在15歲以下的兒童中常見[3]。這種無癥狀和自限性過程的原因可能是多因素的，反映了殘留的紅髓，充血，骨重建增加或負(fù)重改變（圖1）。

圖1  -  12歲女孩運動過度。矢狀面STIR圖像顯示，與運動增加活動相關(guān)的骨髓信號增加的多個病灶。

同樣，在劇烈運動后或由于步態(tài)、負(fù)重改變，參與身體活動的骨質(zhì)可能會出現(xiàn)多個骨髓水腫病灶[4]。原因尚不清楚，可能反映骨髓增生、微骨折或骨修復(fù)。最初是無癥狀的，該過程可以隨著持續(xù)過度使用，而演變?yōu)榘Y狀性應(yīng)激反應(yīng)或應(yīng)力性骨折[3]。

繼發(fā)于骨撞擊或骨挫傷的骨髓水腫可能是小梁微骨折、水腫、出血或應(yīng)激后反應(yīng)的結(jié)果。這種形式在踝關(guān)節(jié)折返損傷后很常見，并且經(jīng)常在內(nèi)側(cè)踝和距骨中被注意到。它可能很痛苦，但通常會在幾個月內(nèi)癥狀消失。翻轉(zhuǎn)損傷后的韌帶撕脫也可出現(xiàn)水腫，但在這些情況下水腫不太明顯[2]（圖2）。

圖2- 36歲男性骨髓水腫，多發(fā)病灶，反轉(zhuǎn)損傷。在冠狀脂肪抑制的T2加權(quán)圖像上可見內(nèi)側(cè)踝和距骨挫傷（直白色箭頭）、韌帶聯(lián)合（彎曲箭頭）、跟腓（黑色箭頭）韌帶撕脫。注意三角肌損傷（白色箭頭）和腓骨線圈偽影（黑色箭頭）。 內(nèi)踝水腫也可能反映三角肌或屈肌支持帶撕裂傷。

骨髓水腫固化（ immobilization）后，可以呈現(xiàn)斑片狀，皮質(zhì)下，軟骨下或鞘下，并可在18周內(nèi)消退或穩(wěn)定[5]（圖3A和3B）；固化和缺乏癥狀的病史，可以幫助區(qū)分短暫的骨質(zhì)疏松癥和CRPS，后者也可以區(qū)分皮膚水腫和增厚。梗塞通常涉及多個骨骼，但通常通過地圖樣外觀特征和“雙線”征[2]來區(qū)分。（編者:這段我沒有搞明白固化是啥意思，誰知道請留言，謝謝）

圖3A-12歲女孩的矢狀STIR序列上，觀察到多灶性關(guān)節(jié)周圍骨髓水腫相關(guān)的固定化。A，初始MR圖像顯示小距骨骨軟骨病變（箭頭）。

圖3B-12歲女孩的矢狀STIR序列上觀察到的，多灶性關(guān)節(jié)周圍骨髓水腫相關(guān)的固定化。B，支撐6周后獲得的隨訪MR圖像顯示，A中所見的距骨骨軟骨病變（箭頭），但也顯示了與廢用性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的多個骨骼中廣泛的骨髓水腫。

多種退行性和炎性疾病，如骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，可在多個骨質(zhì)中產(chǎn)生關(guān)節(jié)周圍軟骨下骨髓水腫。放射學(xué)相關(guān)性以及MRI發(fā)現(xiàn)，如骨關(guān)節(jié)炎中的骨贅，關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫，滑膜炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的邊緣侵蝕可以幫助診斷[6]（圖4A）。在患有急性早期神經(jīng)關(guān)節(jié)病的糖尿病患者中，也可以注意到主要在中足的關(guān)節(jié)周圍骨髓水腫形態(tài)； 如果在骨塌陷之前進(jìn)行成像，則可能需要臨床病史來區(qū)分它與早期炎性關(guān)節(jié)炎[7,8]（圖4B）。

A

B

圖4-兩名患者的關(guān)節(jié)炎相關(guān)骨髓水腫。具有炎性關(guān)節(jié)炎的66歲女性（A），和患有急性Charcot關(guān)節(jié)病的57歲男性的冠狀中間脂肪抑制圖像（B）。在兩種情況下都注意到關(guān)節(jié)周圍骨髓水腫，但是存在侵蝕（箭頭，A）可以幫助診斷炎性關(guān)節(jié)炎。臨床病史，尤其是早期神經(jīng)關(guān)節(jié)病，在崩潰發(fā)展前也有用。

踝關(guān)節(jié)特定骨骼局部骨髓水腫

孤立于單個骨的局灶性骨髓水腫是踝關(guān)節(jié)的常見發(fā)現(xiàn)。它通常是創(chuàng)傷后的，與撕脫性骨折或挫傷有關(guān)，但其他原因如骨關(guān)節(jié)病，炎性關(guān)節(jié)炎和撞擊也會產(chǎn)生局灶性骨髓水腫。臨床病史和骨髓水腫相對于鄰近骨骼，關(guān)節(jié)，莢膜，韌帶，肌腱和筋膜的確切位置有助于準(zhǔn)確的MRI診斷。下一節(jié)將重點介紹踝關(guān)節(jié)和后足骨骼中骨質(zhì)水腫的各種原因，包括脛骨，腓骨，距骨和跟骨。

脛骨遠(yuǎn)端：

脛骨易受各種骨髓水腫形態(tài)的影響，其中許多與創(chuàng)傷性疾病及其后遺癥有關(guān)，例如挫傷，隱匿性骨折，屈肌支持帶，韌帶和三角肌韌帶，撞擊的撕裂。還可能遇到與脛后肌腱（PTT）功能障礙相關(guān)的反應(yīng)性骨髓水腫，和繼發(fā)于關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)周圍骨髓水腫。圖5顯示了脛骨骨髓水腫的模式及其與相鄰骨和軟組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

圖5-示意圖說明了脛骨遠(yuǎn)端骨髓水腫的各種原因。ATIFL =前脛腓韌帶，PTIFL =后脛腓韌帶，PTT =脛后肌腱。

脛骨遠(yuǎn)端彌漫性骨髓水腫，特別是后踝骨折，可能反映應(yīng)力或隱匿性骨折[9]。骨關(guān)節(jié)炎也可能產(chǎn)生彌漫性模式，盡管是以脛骨關(guān)節(jié)面為中心的形式。通常與骨質(zhì)撞擊有關(guān)的前內(nèi)側(cè)和前內(nèi)側(cè)脛骨骨髓水腫，可能伴有脛骨和距骨骨贅，這些骨贅很容易在X線片上檢測到（圖6）。前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)脛骨骨髓水腫，可分別由前三角肌或前脛腓韌帶撕脫引起（圖2和7）。骨髓水腫可能是輕微的，這在撕脫傷中是典型的[2]。

圖6- 45歲男性的聯(lián)合韌帶損傷。矢狀面STIR圖像顯示脛骨前骨髓水腫，這是由于脛骨、距骨骨贅（箭頭）和積液的撞擊造成的。

圖7- 37歲女性的聯(lián)合韌帶損傷。脛骨的前下脛腓韌帶（長箭頭）的撕脫部位MRI圖像上，顯示典型的撕脫傷的輕微的骨髓水腫。還要注意由于屈肌支持帶損傷導(dǎo)致的脛骨內(nèi)側(cè)的小水腫（短箭頭）。

后內(nèi)側(cè)脛骨骨髓水腫在PTT功能障礙的情況下，經(jīng)常是反應(yīng)性的[9,10]（圖8）。挫傷和骨軟骨嵌片損傷，也常常是后內(nèi)側(cè)，通常與對側(cè)內(nèi)側(cè)骨髓水腫相關(guān)（圖2）。后三角韌帶撕脫和屈肌支持帶損傷，是后內(nèi)側(cè)踝骨髓水腫的其他常見原因[2]（圖8）。輕度后外側(cè)骨髓水腫可能反映后脛腓韌帶撕脫傷。

圖8- 47歲女性的軸向脂肪抑制質(zhì)子密度圖像。脛后肌腱（細(xì)箭頭）的部分撕裂，可能導(dǎo)致刺激和在后內(nèi)側(cè)脛骨和內(nèi)踝（粗箭頭）反應(yīng)性骨髓水腫。

遠(yuǎn)端腓骨：

由于腓骨是一塊小骨頭，各種疾病可能導(dǎo)致彌漫性水腫。然而，局部區(qū)域可以發(fā)生骨髓水腫，并且可以基于相鄰的骨和軟組織結(jié)構(gòu)（例如韌帶附著物和腓骨肌腱）的外觀而彼此區(qū)分（圖9）。

圖9-前側(cè)（頂部）和軸向（底部），圖示了遠(yuǎn)端腓骨中骨髓水腫的各種原因。由于腓骨的尺寸小，腓骨中的骨髓水腫通常是非特異性的。然而，在許多情況下，骨髓水腫的確切位置可以幫助準(zhǔn)確診斷。PTIFL =后脛腓韌帶，PTFL =后距腓韌帶，CFL =跟腓韌帶，ATIFL =前脛腓韌帶。

正常的腓骨T1信號和相鄰皮下脂肪的不良抑制，有助于區(qū)分偽影與真實水腫（圖10A）。 應(yīng)力和隱匿性骨折常產(chǎn)生彌漫性骨髓水腫。腓骨尖端骨髓水腫可能由撕脫性骨折，跟腓骨韌帶撕脫或跟腓骨撞擊引起（圖10B）。因為應(yīng)力性骨折和跟腓骨撞擊，都可能發(fā)生在后足外翻的情況下，這兩個病可以通過骨折線和骨膜反應(yīng)的存在來區(qū)分應(yīng)力性骨折，和直接接觸、硬化、 撞擊的情況下跟骨和腓骨相對表面的水腫[11]（圖11）。

A

B

圖10-遠(yuǎn)端腓骨尖端骨髓水腫。37歲男性（A）和25歲女性（B）的冠狀脂肪抑制質(zhì)子密度圖像顯示與線圈偽影（A）和遠(yuǎn)端腓骨尖端骨折（B）相關(guān)的遠(yuǎn)端腓骨尖端信號增加。遠(yuǎn)端腓骨與線圈的接近可在流體敏感圖像（A）上產(chǎn)生人為增加的信號（星形，A），這可能難以從真實異常中辨別出來。該區(qū)域的正常T1圖像（未示出）支持線圈偽影的診斷。B中皮質(zhì)不連續(xù)（箭頭，B）和軟組織水腫的存在證實了骨折的診斷。

圖11 57歲男性與扁平足有關(guān)的腓腓關(guān)節(jié)撞擊。冠狀脂肪抑制質(zhì)子密度圖像,顯示跟骨和腓骨（星星）相對表面的直接接觸和骨髓水腫。增加的tibiocalcaneal角（線）表明后足外翻。

內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端腓骨骨髓水腫通常與韌帶撕脫或牽拉有關(guān)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，后者通常表現(xiàn)為囊變； 這些變化通常出現(xiàn)在（后脛腓韌帶）上方，或者較少見于（后腓韌帶）后踝窩的水平（圖12）。骨關(guān)節(jié)炎可能產(chǎn)生內(nèi)側(cè)腓骨和對側(cè)骨髓水腫。

圖12- 35歲女性的軸向脂肪抑制質(zhì)子密度圖像，顯示腓骨后脛腓韌帶牽引引起的囊樣骨髓水腫（箭頭）。

外側(cè)和后外側(cè)腓骨骨髓水腫可能是由于腓骨神經(jīng)損傷或腓骨肌腱脫位引起的摩擦造成的[12]（圖13）。

圖13- 37歲男性高位腓骨支持帶損傷。軸位T2加權(quán)圖像，顯示繼發(fā)于腓骨上腓骨牽引性撕脫傷的腓骨外側(cè)遠(yuǎn)端腓骨（長箭頭）骨髓水腫。注意加厚腓骨上支持帶（短箭頭）。腓骨肌腱處于正常位置但臨床上可脫位。

距骨：

距骨是MRI研究中骨髓水腫的常見部位。由于其在腿和腳之間的關(guān)鍵位置，經(jīng)常受到創(chuàng)傷。其他各種疾病，如撞擊和炎性關(guān)節(jié)炎，也可以產(chǎn)生距骨骨髓水腫（圖14）。大量的距骨表面是軟骨質(zhì)，因此，骨髓水腫的骨關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在與脛骨平臺，內(nèi)踝，腓骨，跟骨和舟骨相對的表面上。

圖14-描繪了距骨骨髓水腫的各種原因。顯示了橫向（頂部）和正面（底部）視圖。PTFL =后距腓韌帶。

挫傷常常產(chǎn)生彌漫性距骨骨髓水腫，但在內(nèi)側(cè)更常見，可能在距骨體，頸部或頭部[2]（圖2）。骨折，早期缺血性壞死，短暫性骨質(zhì)疏松癥和軟骨下骨關(guān)節(jié)不全骨折，雖然在距骨體中更常見，但都可以產(chǎn)生彌漫性骨髓水腫（圖15）。通常在內(nèi)側(cè)或外側(cè)距骨滑車中注意到骨軟骨嵌片損傷，并且在舟骨關(guān)節(jié)處較少見。與骨軟骨損傷相關(guān)的骨髓水腫在急性期很常見，但也可能由于軟骨下塌陷，軟骨缺失，骨關(guān)節(jié)炎或囊腫形成而發(fā)生[2]。由于三角韌帶深部脛骨成分的距骨附著撕脫骨折，導(dǎo)致的骨髓水腫是內(nèi)側(cè)距骨水腫的罕見原因（圖16）。

圖15-距骨軟骨下不全骨折。76歲女性的矢狀面STIR圖像，顯示彌散性距骨骨髓水腫伴，有局部性扁平化和距骨關(guān)節(jié)面低信號（箭頭）。2個月后骨髓水腫消退。

圖16-骨骼韌帶撕脫傷。37歲男性的軸向脂肪抑制圖像，顯示由于三角韌帶的深脛骨帶的距骨附著的撕脫性骨折（箭頭），引起的內(nèi)側(cè)距骨水腫。

前部和前內(nèi)部骨質(zhì)，以及較少見的軟組織撞擊，可以產(chǎn)生相反的脛骨和距骨頸骨髓水腫，通常具有明確的骨贅[13]（圖6）。足背穿透血管也發(fā)生在距骨頸的背側(cè)。距骨頭的骨髓水腫可以通過挫傷，骨折嵌塞，和距舟骨關(guān)節(jié)炎引起的，而是一個隱匿背側(cè)撕脫骨折在距舟關(guān)節(jié)的可能性也應(yīng)考慮（圖17）。

圖17-Sagittal STIR圖像顯示49歲男性的背部距骨撕脫骨折（箭頭）。在X射線照片和MR圖像上經(jīng)常漏診這種骨折。

后部距骨骨髓水腫通常由繼發(fā)于距后三角骨或 距骨后突的后部撞擊引起（圖18）。相關(guān)發(fā)現(xiàn)可能包括囊增厚，滑膜炎，軟組織水腫和拇長屈肌腱鞘炎[13]。后距骨的囊性變化也可能由牽引引起，或者較少見于后距腓韌帶的撕脫引起。

圖18-后距骨撞擊。37歲男性的矢狀面STIR圖像，顯示由于距骨后突增大（星形），撞擊跟骨，而導(dǎo)致后距骨骨髓水腫。在相對的后跟骨（彎曲箭頭）骨髓水腫也比較明顯。還有滑膜炎和軟組織水腫（直箭頭）。

跟骨性撞擊通常由晚期后足外翻和PTT功能障礙引起，可能在對側(cè)外側(cè)距骨和跟骨中顯示骨髓水腫，囊腫和硬化[11]（圖19）。骨關(guān)節(jié)炎和隱匿性外側(cè)距骨骨折，也會產(chǎn)生距骨小關(guān)節(jié)和外側(cè)距骨骨髓水腫。

圖19-由于扁平足畸形和后足外翻引起的內(nèi)側(cè)撞擊。63歲女性的矢狀面STIR圖像，顯示對側(cè)外側(cè)距骨和跟骨的骨髓水腫和囊性變化（箭頭）。

跟骨：

跟骨骨髓水腫通常在創(chuàng)傷環(huán)境中遇到，可能與壓力和隱匿性骨折以及韌帶撕脫有關(guān)。跟腱和腱長肌腱異常也可以產(chǎn)生孤立的跟骨骨髓水腫。筋膜炎，骨關(guān)節(jié)炎，炎性關(guān)節(jié)炎和撞擊是跟骨骨髓水腫的其他原因（圖20）。

圖20-圖示描述了跟骨中骨髓水腫的各種原因。顯示了橫向（頂部）和正面（底部）視圖。CFL =跟腓韌帶。

后跟骨結(jié)節(jié)骨髓水腫，通常由跟腱炎伴有或不伴有Haglund綜合征引起，但也可能由炎性關(guān)節(jié)炎引起，在兩個過程中都可以看到液體擴(kuò)張的后跟囊。Haglund畸形是跟骨結(jié)節(jié)上部后方的骨突。有用的區(qū)別特征包括Haglund畸形在Haglund綜合征和炎癥性關(guān)節(jié)炎的侵蝕[14]（圖21）。應(yīng)力性骨折，通常伴有骨折線，是跟骨后結(jié)節(jié)水腫的另一個原因（圖22）。通常垂直定向的骨折線和相關(guān)的骨髓水腫，通常位于跟骨后結(jié)節(jié)的前部。跟骨結(jié)節(jié)最前端的骨髓水腫伴有后部撞擊，通常是因為距骨橫徑增大。

圖21- 55歲男性的Haglund綜合癥。在這個矢狀STIR圖像上看到的Haglund畸形（星形）、骨髓水腫、跟腱滑囊炎（長箭頭）和插入性跟腱炎（短箭頭）有關(guān)。

圖22- 43歲女性后跟上跟骨應(yīng)力性骨折， 在該矢狀STIR圖像上通過骨髓水腫勾畫出垂直骨折線（箭頭）。

由于重復(fù)性創(chuàng)傷或血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，導(dǎo)致伴有跟骨附著病的足底筋膜炎可產(chǎn)生足底跟骨骨髓水腫。足底韌帶的跟骨起源處的附著病，也可以產(chǎn)生足底骨髓水腫。了解患者的臨床病史以及對身體其他部位的病變的認(rèn)識，可以幫助進(jìn)行鑒別診斷[15]。 

內(nèi)側(cè)跟骨骨髓水腫并不常見。當(dāng)存在時，它可能繼發(fā)于骨折，距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病，距下聯(lián)合或跟骨載距突。后關(guān)節(jié)距下關(guān)節(jié)后側(cè)跟骨骨水腫的局灶區(qū)域，隨著跟腓韌帶的撕脫而被觀察到（圖2和23）。更遠(yuǎn)的前側(cè)跟骨骨髓水腫可能反映了跟腱和跟腓骨的撞擊（圖11和24）。在Gissane和遠(yuǎn)端腓骨的臨界角處，后足下關(guān)節(jié)的后足外翻，跗骨竇侵占，硬化和腓骨遠(yuǎn)端后距下關(guān)節(jié)囊腫是額外的輔助征象[11]。囊性改變和穿透血管池也可以產(chǎn)生在Gissane的臨界角（圖25）增加的信號。

圖23-韌帶撕脫。38歲男性的矢狀面STIR圖像，顯示由于分叉（長箭頭）和跟腓（短箭頭）韌帶的撕裂導(dǎo)致的兩個小骨髓水腫病灶。

圖24- 69歲女性的足后外翻和跟腓骨撞擊。矢狀面STIR圖像顯示遠(yuǎn)端腓骨和跟骨外側(cè)之間存在異常接觸，并明顯的骨髓水腫和相對的骨表面的囊性變化（箭頭）。

圖25  - 在Gissane臨界角的25歲女性的矢狀STIR圖像上，看到的 - 跟骨血管溝（箭頭）是常見的并且可能相當(dāng)廣泛。

更多的前部和下部，有或沒有肥厚的腓骨結(jié)節(jié)的腓骨長肌腱異常，是跟骨外側(cè)骨髓水腫的另外原因[9,12]（圖26）。跟骨前部骨折通常在X線片上缺失，在遠(yuǎn)側(cè)前方存在跟骨外側(cè)骨髓水腫。

圖26-34歲男性，伴有跟骨摩擦的腓骨肌腱腱病。軸向T2加權(quán)圖像，顯示由于腓骨長肌腱功能障礙（黑色箭頭），導(dǎo)致的反應(yīng)性骨髓水腫（白色箭頭）。

骨髓水腫是踝關(guān)節(jié)MRI研究中常見且有時令人困惑的發(fā)現(xiàn)。可能與挫傷，壓力或隱匿性骨折或韌帶撕脫有關(guān)，最常見的原因是創(chuàng)傷。踝骨髓水腫的其他原因包括撞擊，關(guān)節(jié)病和梗塞。這篇圖片文章針對這些不同的原因，并根據(jù)臨床病史，解剖學(xué)知識以及對骨髓水腫分布特定模式的熟悉程度，為MRI診斷提供了有用的提示。

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