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各論/第十二章 理血劑/活血祛瘀/ 補陽還五湯（補氣，活血，通絡(luò)） 我們開始上課，上次講到血府逐瘀湯，血府逐瘀湯是氣滯血瘀證，一個治療的代表方、常用方。 下一個補陽還五湯也是一類方。 （補陽還五湯《醫(yī)林改錯》 【組成】黃芪生，四兩（120克） 當歸尾二錢（6克） 赤芍一錢半（5克） 地龍去土，一錢（3克） 紅花一錢（3克） 桃仁一錢（3克） 【用法】水煎服。 【功用】補氣，活血，通絡(luò)。 【主治】中風之氣虛血瘀證。半身不遂，口眼?斜，語言蹇澀，口角流涎，小便頻數(shù)或遺尿失禁，舌暗淡，苔白，脈緩無力。 筆記者摘自《方劑學(xué)》新世紀一版） 這個方的學(xué)習的意義呢， * 一個它是治療中風后遺癥的，一個常用方。 * 另一方面，這個方體現(xiàn)了王清任氣虛血瘀理論，針對氣虛血瘀，用益氣活血法，這個是個代表方。 針對這種氣虛血瘀的理論，創(chuàng)造了益氣活血的方法，這是王清任在活血化瘀方面的一個貢獻，因為在此之前沒有明確的，從理論上提出氣虛血瘀這個病機，在他從這種病機理論到治法歸納，到涉及方劑形成了一個系列，這個歷來都對它比較重視，而且是肯定的。 補陽還五湯從名稱來講，補陽還五是一種比喻，如果把人體的陽氣比作全部是十分，相當于我們現(xiàn)在的百分之百，那半身不遂呢在他就認為是半身無氣，半身無氣不能推動經(jīng)絡(luò)氣血運行，造成半身痿廢，偏癱，半身不遂，所以通過這個方益氣活血，恢復(fù)那半身元氣，這里是后天元氣，所以治療半身不遂，反映了恢復(fù)半身元氣，是還五，還那個丟失的百分之五十的意思，這是一種比喻了，那就說明從名字來講，是陽氣不足，這里主要指氣虛了，所以這個病機是個氣虛血瘀證。 從這個主治來看，中風后遺癥，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病，中風很多是腦血管意外，那它這個叫后遺癥，它有一定規(guī)定性， * 中風發(fā)生半年以后，進入后遺癥階段。 * 中風發(fā)生在半年內(nèi)，它是一種恢復(fù)期，往往叫它恢復(fù)期癥狀。 那恢復(fù)期是靠人體自身的正氣，能夠恢復(fù)很大一部分功能，所以這個方治療中風后遺癥，主要是指的它在半年后，一般中風半年以后，剩余這些包括半身不遂、口眼歪斜這類癥狀，雖然自己能夠恢復(fù)一部分，但有一部分不能恢復(fù)，半年后再恢復(fù)比較緩慢，很困難。那這個方呢用于中風后遺癥，有比較好的療效，而且也一般公認了，用于中風恢復(fù)期癥狀應(yīng)該說更好，這個主要呢有些臨床統(tǒng)計。 中醫(yī)的有些文章統(tǒng)計，把后遺癥和恢復(fù)期癥狀混同起來，這樣沒有反映出這個方，在治療后遺癥方面的一個特殊意義。 恢復(fù)期癥狀當然也需要解除，它也有很好的作用，而且我們臨床上還強調(diào)這個方，如果象體溫正常、血壓正常以后，越早上越好，這個方上的越早，那作為后遺癥遺留就越少，所以說明一下主治中風后遺癥含義，真正叫后遺癥是中風發(fā)生以后，半年以后。 從病機來講， 中風以后經(jīng)絡(luò)之氣大虛，所以王清任自己說經(jīng)氣大虛，經(jīng)氣大虛就不能推動，氣要行血，不能推動經(jīng)脈中血液的運行，造成脈絡(luò)的痹阻，那就造成不能濡養(yǎng)，失去血液濡養(yǎng)就會痿廢不用， * 所以半身不遂、口眼歪斜、語言謇澀，這個上肢跟下肢來說呢，當然下肢同時痿廢、癱瘓更重一些，這是半身不遂造成的原因，是中風之后經(jīng)氣大虛不能行血所造成的。 當然在臨床上有些醫(yī)家認為，象岳美中先生就認為，這個方對于右半身的癱瘓效果特別好，左半身差一點，這是他個人的一個體會。 整體來講氣虛以后，失去固攝，它既不能推動又失去固攝，那對津液來說呢，由于氣虛失固， * 可以小便失禁或者小便頻數(shù)， * 包括口角流涎，口角流涎當然有兩個原因， @ 一個口眼歪斜以后，會造成不能夠裹攝唾液， @ 再加上氣虛不攝，這些因素都有。 * 苔白、脈緩是反映了偏虛證。 所以用補陽還五湯，現(xiàn)在有一個前提： 那就是說中風發(fā)生以后，經(jīng)過中風，對中風這個肝陰不足、肝陽上亢，肝風內(nèi)動這個已控制， （附：肝陽上亢：肝陽上亢證，中醫(yī)病證名。是指由于肝腎陰虧，肝陽亢擾于上所表現(xiàn)的上實下虛證候。又稱肝陽上逆，肝陽偏旺。 辯證要點：頭目眩暈、脹痛，頭重腳輕，腰膝酸軟，舌紅少津，脈弦或弦細數(shù)。 筆記者摘自《國家中醫(yī)藥名詞術(shù)語成果轉(zhuǎn)化與規(guī)范推廣》） * 體溫基本正常， * 血壓恢復(fù)正常， 這種時候呢，盡早的快用。 當然現(xiàn)在也有一些看法認為，血壓高同樣可以用，但是在我們實踐中間看，血壓仍然偏高的情況下，肝陽偏亢，肝陽上亢癥狀還比較突出，那大劑量的黃芪還是比較溫燥的，因為黃芪其實王清任用都是四兩到八兩可以，他其實一般用到四兩可以到八兩，那這么大劑量120 - 240克，對于血壓在較高情況下并不適合，所以我們一般用的指標，就是血壓、體溫基本正常，開始用這個方，但在臨床上用得越早越好，能夠及早使用，減少后面的副作用。 我們從它的主治證候、病機分析來看，是個氣虛血瘀證，所以在治療方面要補氣活血通絡(luò)。 這個方它雖然大的分類，是在活血祛瘀這一章，但是是一種通過補氣、活血、通絡(luò)。從它提法上來講，它沒有直接提活血化瘀、活血祛瘀，而是活血通絡(luò)，主要是其中的活血藥用量較小，黃芪這個補氣藥和活血藥的總量，黃芪是它們的五到十倍，所以整個方它是補氣為主，通過補氣達到活血通絡(luò)，活血力量比較小，主要起到通絡(luò)作用，所以從功效強調(diào)補氣活血通絡(luò)。 方義分析： * 君藥，黃芪 這里的黃芪一般用生黃芪，量大， @ 它這個補氣通過益氣來通絡(luò)，來活血，體現(xiàn)出氣能行血。 @ 黃芪有固攝作用，所以用它說它能固攝經(jīng)絡(luò)之氣，中風之后經(jīng)氣大虛，不但需要補氣，還要固攝經(jīng)絡(luò)之氣，所以這是它作為君藥還是利用它大劑量生用有固攝的特點。 一般起用的時候，黃芪從王清任他要求都是用到，至少二兩到四兩，最大到八兩，那這個方呢漸漸增加。 我們現(xiàn)在從臨床觀察起用，過去教材說60克，現(xiàn)在大家共同認識呢，最早開始的時候用30克，加到60克，最大一般可以加到120克，所以用的當中漸進。 （*當歸尾活血通絡(luò)而不傷血，用為臣藥?！斗絼W(xué)》新世紀一版） * 佐藥 @ 那這一組象桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸尾，這些在血府逐瘀湯里都有，也就是說王清任用川芎、赤芍、桃仁、紅花，它們是四大金剛，加上歸尾，當歸尾擅長于通絡(luò)，這些用量都不大，現(xiàn)在一般用都是3克左右，那和黃芪那種120到240克差很遠，我們現(xiàn)在使用一般大家體會3 - 6克，可以用到6克，所以適當?shù)脑龃蠡钛ńj(luò)藥物的用量，黃芪用量適當減少，逐漸遞增。 @ 地龍在這里擅長于通經(jīng)絡(luò)。 所以全方體現(xiàn)了以補氣為主，活血通絡(luò)為輔，結(jié)合起來體現(xiàn)了益氣活血法。 當然在服法方面， 這個方要久服，運用當中它是要久服才有效，因為畢竟活血通絡(luò)藥物。藥量小，黃芪益氣活血通絡(luò)能夠振衰起廢，它是一個緩治過程，而這類病到后遺癥階段，要恢復(fù)是比較緩慢的。 所以王清任自己要求，他提出來一般隔幾天當中，吃上個一兩付、兩三付，那就是說象現(xiàn)在我們用這個一開始的時候吃幾付，有效以后鞏固一般一周吃兩付，或者病人這半個月當中，有吃四、五付的，分開，堅持，而且恢復(fù)了，基本恢復(fù)了，都還要堅持一段時間，才能鞏固療效。 這是這個方的方義分析，和它的一個用法。 配伍特點， 重用補氣藥與少量活血通絡(luò)藥相配，使氣旺血行治其本，祛瘀通絡(luò)治其標，這是治本的了。這是它的一個配伍特點，所以這個方是個名方。 臨床運用， 辯證要點是半身不遂、口眼歪斜，舌質(zhì)暗淡，它有血行不暢的征象，苔白、脈緩無力，這個是作為辯證要點。 象張錫純他也很贊賞這個方，他寫過一個病案，通過那個病案他特別強調(diào)這個方，診脈鑒別能不能用非常重要，他說這個診脈當中， ！如果脈是有力的，甚至于有力還挺長，那不能用這個方。 一用，其中劑量較大的黃芪，黃芪升提，容易使得陽氣升提太過，或者中風復(fù)發(fā)，或者癥狀加重。 他說他曾經(jīng)看到一個地方，有個醫(yī)生遇到病人，有半身不遂、口眼歪斜這個癥狀，就中風以后了，病人給他看，有個當?shù)蒯t(yī)生開了一個方，就是補陽還五湯，也是用黃芪量用得很大的，他診病人脈，脈數(shù)弦長有力，有實象，他覺得這個不能用。結(jié)果那個醫(yī)生還是用了那個方，他看到病人吃了以后，沒有很久就一下子惡化昏迷，所以他描述了這個過程。 他自己用這個方，體會就是脈象很重要，脈象是無力，按起來無力，有這種精氣虧虛啊，有這個特點，所以這個臨床可以作為參考。 我們一般象這個方用得很多，張錫純本身在中風的治療方面，也是很有創(chuàng)造的，所以他的這種體會，也是一直臨床的有得之談。 在中風后遺癥具體用這個方，當然還要結(jié)合他發(fā)生的一些部位，比如 * 上肢功能逐漸恢復(fù)慢，比較差，桑枝、桂枝這類加進去， * 下肢加牛膝、杜仲。 一般來說，就是說發(fā)生以后半身不遂，下肢如果說癥狀不是很重的話恢復(fù)快，上肢因為功能鍛煉比較方便（易揮復(fù)），但是這類病人用補陽還五湯時，很重要一點就是要引導(dǎo)他作功能鍛煉，堅持作功能鍛煉將會恢復(fù)得更好，再結(jié)合針灸。 ！當然病程長，一般苔膩這個方不適合。 但我們看到很多病人找到你看病的時候，不是說中風以后半年，到處看來看去，很多都是中風以后一年、兩年了，這個后遺癥，比如還是在床上不能下來，這種時候他脾也虛了，脾的運化也差了，而且半身不遂時間長了，也開始有津液的壅滯造成痰濕阻滯，苔膩，這類開始出來了，所以這時用這個方要配合治脾，病程越長，還可以用后面治風劑的小活絡(luò)丹一類的結(jié)合，絕非簡單的就是這個方這幾個藥。 這個方我們有時候把它看作一個中風后遺癥的一種基礎(chǔ)方，因為它對于挾濕、挾痰，而且比如說血瘀日久，光這個結(jié)構(gòu)，它對于象經(jīng)絡(luò)中的濕痰、死血，這類的一個緩治，這個治療還不夠， * 所以在久病要加一些水蛭、虻蟲這類行血力量大，甚至有破血作用的，量不宜大要配方適合久服。 * 語言不利，加菖蒲、遠志、郁金，化痰開竅。 * 口眼歪斜如果恢復(fù)得慢，結(jié)合牽正散。這都是后遺癥的后期結(jié)合牽正散。 * 痰多、苔膩可以加半夏、天竺黃這類。 要根據(jù)它痰的偏寒偏熱，有些郁久有些可以兼挾痰熱，（加減變化）。 * 如果畏寒嚴重，特別是那些久久臥床的，那就要增加溫陽力量，加附子。 * 脾虛除了加黨參、白術(shù)，這些益氣健脾之外，適當要配合山楂這一類能夠消食，它本身也能化瘀，因為這類長期臥床呢，往往攝入營養(yǎng)這些不夠。 * 配合這個方要進行功能鍛煉，現(xiàn)在當然有一些小型器械這些，另外要針對他是那些方面的力量差，重點而且循序漸進的進行鍛煉，我們一般就是說，開始他手的握力、提東西的力量，作為上肢來說這是個標志，握有多大力，然后把這個他覺得能夠提得起來，能夠堅持的時間，不是很勉強的時間，幾斤，有多長時間，記錄了以后，逐步的增加，象這類兩個禮拜看一次，或者一個月看一次，逐步給他增加，病人信心很要緊，所以多數(shù)能夠恢復(fù)，恢復(fù)的程度和他中風以后的時間有關(guān)。 如果開始吃這個方，上得晚恢復(fù)的就差，我們各地都是很重視，這個方的運用，包括有些海外協(xié)辦中醫(yī)的醫(yī)院，都是中醫(yī)不管病房，他們搞病房最早開始很多都是從中風后遺癥這個，收治病人開始，一般都比較公認這個方的作用。 我們有些時候，比較年紀大的，用這個方結(jié)合全面調(diào)整治療，也能恢復(fù)很多，曾經(jīng)最嚴重的就是說中風以后，已經(jīng)是第三年了，還是臥床不起的，最后恢復(fù)到可以自己拄著拐杖自己走，七十幾歲的老太太，她能夠自己上公園，還能夠自己乘公共汽車到學(xué)校來看病，那這個跟精神狀況和她這個引導(dǎo)之后，她的信心、功能鍛煉很重要。 她堅持針灸也配活絡(luò)丹這類結(jié)合，因為前后治療有治療了兩三年了，就集中治療，后來也經(jīng)常吃點藥，所以這樣能夠改善生活質(zhì)量，延長壽命，是肯定有這個方面作用。 那有的這個方用得快的呢，可以基本沒有什么后遺癥，有些中風病人，以中醫(yī)藥為主治療的，中風之后很快就中藥上去了，而去對中風控制以后，當然他雖然昏迷，但是搶救比較快，中藥上得早，血壓、體溫以控制馬上補陽還五湯，象這種最后后遺癥都不明顯，而且前后不止一次中風，八十年代中風一次，到九九年又發(fā)生，那他都已經(jīng)八十多歲了，又中風，還是這個方上去，所以象鎮(zhèn)肝熄風和補陽還五湯配套使用來說，應(yīng)該說還是對功能恢復(fù)確有作用，因為（首次中風至今）將近二十年了。 此前我家里，我老母親中風的話，她很快等于說十天左右就控制了，癥狀控制，當時人開始蘇醒，但是功能不行，她那個象我們前面主治講到的，小便失禁什么的都有。 以后她從成都趕到北京來治療，用了這個方，22天以后我走的時候，她拄著拐棍可以送到樓梯口，那恢復(fù)是相當快的，我覺得這是整個治療當中，最快的一例了，所以也有這個作用快的，但是臨床一般來說作用慢，要堅持久服。 在使用當中， ！ 剛才我們說陰虛陽亢、痰阻血瘀，這一類不適合使用。 @ 陰虛陽亢當然這個時候，不能用大劑量黃芪，因為它助陽、助升舉啊，不適合。 @ 痰阻血瘀，單用這個方不行，痰阻血瘀還是要結(jié)合化痰通絡(luò)。
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