黃文東師從滬上名醫(yī)丁甘仁先生，熟讀《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，深研仲景學(xué)說，考究仔細(xì)，常有發(fā)明。在學(xué)術(shù)上，他強(qiáng)調(diào)人以胃氣為本，治療上重視調(diào)整脾胃功能，善于運(yùn)用陰陽五行學(xué)說統(tǒng)一斡旋，以期達(dá)到陰平陽秘，五臟安泰。

黃先生生前以診治胃腸疾病為多，對(duì)水腫病的診治記述非常有限。從現(xiàn)有公開發(fā)表的資料看，僅有1977年由上海市龍華醫(yī)院組織編寫的《黃文東醫(yī)案》中記載了5個(gè)水腫病案[1]，分別為“面目下肢浮腫案”“浮腫案”“全身浮腫案”“面浮足腫案”及“尿毒癥案”。上述5篇關(guān)于水腫診治的醫(yī)案中，共有處方15個(gè)，藥物150余味，其中白術(shù)(14/150)、茯苓(12/150)、黨參(9/150)是使用最多的藥物。下面試著通過對(duì)醫(yī)案的分析總結(jié)，推演出黃老診治水腫病的經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)，以饗讀者。

對(duì)水腫病因的認(rèn)識(shí)，多從內(nèi)因和外因兩個(gè)方面理解。外因?yàn)轱L(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、暑氣、濕邪或皮膚瘡毒等；內(nèi)因?yàn)轱嬍硠诰?、房事過度、氣血失和或素體虛弱等，上述二者常相合發(fā)病。

黃文東先生對(duì)明清醫(yī)家的學(xué)說深有研究?！毒霸廊珪つ[脹》：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！闭J(rèn)為水腫的發(fā)病與肺脾腎相關(guān)，但在病位上，三者又有側(cè)重不同?！懊婺肯轮∧[案”中，病變?cè)谟诜纹馓?，運(yùn)化失常；“在面浮足腫案”中，存在脾氣虛，久及腎，運(yùn)化氣化均不利；“尿毒癥案”中，脾腎陽虛，溫化不及，濁氣上逆。此外，黃文東先生重視肝在水腫病中的意義，認(rèn)為肝為剛臟，體陰用陽，主疏泄，肝陰不足，不能滋養(yǎng)承載肝的疏泄功能，肝氣不足，失于疏泄，影響肺脾腎的水液代謝?！案∧[案”中認(rèn)為系肝脾不和，運(yùn)化失職所致。脾胃運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，聚而成痰；濕阻氣機(jī)，氣行不暢，血滯于內(nèi)，終成瘀血。

綜上所述，黃老認(rèn)為水腫病機(jī)多在肺脾氣虛，脾腎兩虛，肝脾不和，濕濁痰瘀雜合為患，虛實(shí)夾雜，錯(cuò)綜復(fù)雜。

水腫的形成，關(guān)鍵在于肺脾腎功能失常，肝失疏泄，水液代謝紊亂，水濕積聚而成。其發(fā)病有緩急之分，病情亦有輕重之別，但總不離虛實(shí)兩端。在病變過程中，諸臟腑功能失職在先，津液積聚成水泛濫在后，病變常虛實(shí)夾雜。喻昌在《醫(yī)門法律·水腫論》中提到“水病以脾、肺、腎為三綱”。張景岳也說：“凡治水腫者，必先治水，治水者必先治氣”，源于“水為陰液，非氣不能行”。基于對(duì)水腫病病機(jī)的深刻認(rèn)識(shí)，黃老治療水腫病，注重肺脾腎，兼及他臟；治法上也有補(bǔ)益和驅(qū)邪的側(cè)重不同。

從臟腑論，重視補(bǔ)肺、健脾、溫腎以及養(yǎng)肝柔肝。5個(gè)病案中均使用了健脾法。其中“面目下肢浮腫案”“浮腫案”“全身浮腫案”三者獨(dú)重健脾，佐以補(bǔ)肺；“面浮足腫案”乃脾腎兩虛所致，故治療以健脾益腎為法，尤其在病久不愈時(shí)，宜著重溫腎。肝脾相關(guān)，土虛木乘，肝脾失和，在“浮腫案”中癥見浮腫的同時(shí)伴見月經(jīng)量多、腹痛腰酸，治療上佐以養(yǎng)肝柔肝。在用藥上選擇黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)肺健脾，附子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿溫腎，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)肝柔肝。

從氣血論，又有益氣、行氣、活血、養(yǎng)血、滋陰等不同。黃老在治療水腫病時(shí)，氣虛不運(yùn)者補(bǔ)氣、氣滯不行者理氣，血滯化水者活血利水，血虛者補(bǔ)血養(yǎng)血，常有化裁。5個(gè)病案中以黃芪、黨參、白術(shù)益氣，以陳皮、木香、枳殼、香附行氣理氣，以丹參、赤芍活血，以白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血，以石斛滋陰。

黃老在驅(qū)邪上主要使用化濕、燥濕、泄?jié)?、理氣、祛瘀等法?！叭砀∧[案”中以脾虛濕重為本，故治療以健脾燥濕為主，方以胃苓湯加減。藥物的選用上，黃老以蒼術(shù)健脾燥濕；以藿香、佩蘭芳香化濕；以萹蓄、通草淡滲利濕；木香、香附、陳皮等藥以理氣消滯。《素問·湯液醪醴論》云：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府”。黃老除了重視補(bǔ)益正氣外，非常重視祛除邪氣?！皾裰卣?，以燥勝之”。若水勢急迫，非逐水不能解，黃老使用攻逐泄?jié)岱?，如在“尿毒癥案”中，因病勢沉重，不容緩攻，急以大黃祛瘀通腑泄?jié)?，急下以留生機(jī)，后以制大黃、黑料豆、熟附子三者合用，緩攻取勝，溫腎通腑泄?jié)嵯[。水阻氣機(jī)，氣停血滯，久病入絡(luò)，水腫患者易有瘀血存內(nèi)?？v觀5個(gè)案例，黃老均酌情選用了赤芍、郁金、丹參、香附等藥物中的一二味，以活血化瘀、利水消腫。正如唐容川云：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，則痰水自消”。

縱觀黃老的水腫病醫(yī)案，有些藥物成對(duì)相伴出現(xiàn)，或性能相近，或功用相仿，或互補(bǔ)不足，形成了療效確切、使用方便的藥物對(duì)子，以下是案例中多次用到的藥對(duì)。

源于《金匱要略》中記載的木防己湯，擅長治療血虛氣滯的痰飲。均為水飲為病，黃老將本藥對(duì)巧用于水腫病，在“全身浮腫案”中貫穿使用。因該案為脾虛濕盛，氣機(jī)不利，濕邪充斥肌膚所致，此處使用以溫經(jīng)利水、化飲消腫，亦暗合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。

一味丹參，功同四物。郁金長于活血止痛，尚能行氣利膽；赤芍活血涼血祛瘀，在水腫病病久入絡(luò)時(shí)適當(dāng)選用，可以活血祛瘀、利水消腫。此藥對(duì)用于“面目下肢浮腫案”和“尿毒癥案”，源于此患者病來已久，入絡(luò)存瘀，單純健脾益氣化濕難以奏效，輔以活血，血行則氣行，氣機(jī)運(yùn)行正常，濕濁自然化身而去。

木香辛溫，偏于行腸胃滯氣，主入氣分；香附辛平，善于宣暢十二經(jīng)氣分，兼入血分。正所謂，氣行則水行，兩者合用，疏肝行氣消滯利水。在脾虛氣滯引起的水腫病中配伍使用。

兩者均為芳香化濕藥，合用化濕醒脾和中，脾健則制水有方。在以脾虛濕盛為患的“全身浮腫”案中，配合健脾藥物以期脾氣健復(fù)、濕濁得去、腫脹消退。

淫羊藿溫而不燥，擅長燮理陰陽；補(bǔ)骨脂可以溫暖水土，升達(dá)肝脾，兩者合用，溫補(bǔ)脾腎，治水之本，調(diào)水之制。在“面浮足腫案”中，脾病及腎，癥見浮腫明顯而小便反利之癥，黃老認(rèn)為治療當(dāng)健脾益腎，若病久不愈，尤當(dāng)溫腎，加用淫羊藿、補(bǔ)骨脂后，見效顯著。

附子溫腎，制大黃驅(qū)邪，黑料豆補(bǔ)脾，三者合用，攻補(bǔ)兼施，先后天并治。此三者取大黃附子湯之意，水濕為陰寒之邪，積于體內(nèi)，當(dāng)溫里瀉下；配以補(bǔ)益脾胃健中焦的黑料豆，用于病情嚴(yán)重的“尿毒癥案”。

陳皮功專理氣開胃、燥濕化痰；竹茹長于清熱止嘔、滌痰開郁，合用于脾虛胃熱，痰濕蘊(yùn)內(nèi)水腫而見嘔惡痞滿之證。黃老用于“尿毒癥案”，患者惡心嘔吐期間，配合他藥以解毒和胃降濁。

早在20世紀(jì)70年代，黃文東先生就認(rèn)識(shí)到黑料豆在泄?jié)帷⒊凉裆系墓τ?，并將黑料豆成功運(yùn)用于腎病水腫患者的診治中，尤其是尿毒癥患者。黑料豆，味甘性平，擅長健脾消腫，是高蛋白低熱量的食物性藥品。黃老在診治尿毒癥類患者時(shí)，黑料豆作為方藥的重要組成部分，每劑必備，長期服用。配伍上常以附子、制大黃、黑料豆3藥并進(jìn)，以附子溫腎，治水腫病之本；以制大黃活血通腑泄?jié)?，釜底抽薪，蕩滌積滯；以黑料豆補(bǔ)脾利水消腫，并加用黃芪加強(qiáng)健脾益氣。

后學(xué)者龍華醫(yī)院腎內(nèi)科陳以平教授在臨床中將黑料豆進(jìn)一步推廣使用，獲得很好的臨床療效，并在藥理上進(jìn)行了深入的探討研究，證實(shí)黑料豆能降低患者的尿蛋白，升高血漿白蛋白，降低血脂，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，對(duì)腎病綜合征、低蛋白血癥具有良好的治療作用[2]。

黃文東先生在僅有的5個(gè)水腫病案中，多次采用了大黃附子湯、木防己湯、香砂六君子湯、胃苓湯等經(jīng)典方藥，且使用靈活。方藥常由上述兩三個(gè)小方組成，每方酌取兩三味，藥物雖少，用意頗深，或健脾或溫腎或通腑，充分體現(xiàn)了黃老扎實(shí)的中醫(yī)功底和靈活辨治的中醫(yī)思辨能力。如對(duì)“面浮足腫案”中年男子的診治中，認(rèn)為脾胃氣虛，健運(yùn)失職，是所謂的勞倦傷脾所致，因此在整個(gè)治療過程中一直以香砂六君子湯作為基本方藥，調(diào)治加減，5診后已是“浮腫盡退，精神已振”。對(duì)尿毒癥患者的治療中，始終堅(jiān)持溫腎益氣、解毒和胃，攻補(bǔ)兼施，將附子與大黃作為君藥貫穿始終，取得較好的療效。

（收稿日期：2016-03-09  編輯：諶海軍）