甘草二兩（炙），干姜一兩半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。

講解：傷寒應(yīng)脈浮緊而無汗，此處反自汗出，小便又?jǐn)?shù)，津液大傷。此證源于胃虛，“上虛不能制下”，胃土難以制水，且胃虛一身俱虛，小便失于收澀，以致津液竭于內(nèi)，而成脾約證。脾約證不能用承氣攻下，而應(yīng)以麻子仁丸生津潤(rùn)燥。心煩，為胃不和，內(nèi)熱欲生的征象。微惡寒，說明雖冠以傷寒，但此時(shí)表邪欲罷。因津液亡失，不應(yīng)發(fā)汗，反與桂枝湯，則為誤治。凡是該發(fā)汗之病，若小便數(shù)，則不可發(fā)汗。《金匱要略·水氣病》篇講到：“渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗。”即言水氣在表可汗之，惟小便數(shù)，里虛津液不守，再一發(fā)汗，津液更傷。自汗、脈浮雖似桂枝湯證，但小便數(shù)，津液失不能養(yǎng)筋而腳攣急，且表證所剩不多，僅僅微惡寒而已，此時(shí)服芍藥甘草湯，治療腳攣急即可。

本證不應(yīng)服桂枝湯而誤用，服后立刻血液津液亡失，難及四末故令四肢逆冷。上焦失其潤(rùn)澤而咽干，煩躁與心煩更重，又煩又躁與吐逆同為胃不和的表現(xiàn)。甘草干姜湯，以甘草為主，既可養(yǎng)液，又緩急迫；干姜用量很輕，配合甘草健胃止嘔、溫中緩急。甘草干姜湯加附子即為四逆湯，加參術(shù)而成理中丸。此時(shí)恢復(fù)胃氣為第一要?jiǎng)?wù)。若僅著眼于咽中干而用生地黃、麥冬等藥滋陰救逆法，必死。胃氣恢復(fù)，津液方生，復(fù)其陽，就是恢復(fù)胃氣，以生津液，四肢便溫。

服了甘草干姜湯，嘔逆煩躁止，厥愈足溫。此時(shí)腳攣急未愈，與芍藥甘草湯，芍藥苦而微寒，可治攣急，后文腹痛就在桂枝湯中加入芍藥以緩急止痛，其他部位的拘攣疼痛，也可用芍藥治療。其實(shí)本病一開始就應(yīng)以芍藥甘草湯養(yǎng)液緩急。

本病心煩、小便數(shù)為虛，經(jīng)甘草干姜湯及芍藥甘草湯后，他癥均解，惟胃不和仍在，而又有譫語一癥出現(xiàn)，此時(shí)“少與”調(diào)胃承氣湯，調(diào)暢胃氣即可。用藥不僅是方中藥味起作用，與藥量也有密切的關(guān)系，如前文講的桂二麻一湯，表邪非常輕，不必用大劑的發(fā)汗藥，調(diào)其量而適其病，如果按照陽明里實(shí)熱證的病情開出調(diào)胃承氣湯，病人必難承受。譫語雖因便結(jié)，但此便結(jié)，僅是因?yàn)榻蛞和鍪Ф?，不必?qiáng)攻。

若假設(shè)自汗出、小便數(shù)時(shí)，以麻黃湯大發(fā)其汗，再加燒針迫激其汗，如此一來，病人也要四肢厥逆，但此絕非芍藥甘草湯可以治療，必由陽證陷于陰證重證，須以四逆湯治之。

甘草干姜湯：甘草四兩，干姜二兩，分一煎二劑，每劑甘草6錢，干姜3錢。以甘草為主，緩急迫，與干姜合用，為辛甘并用，溫中健胃，扶胃氣、養(yǎng)津液，以治四肢厥逆。本方亦可治小便數(shù)、遺尿等。

芍藥甘草湯：芍藥、甘草各四兩，不僅可以治腳攣急，亦可治腹中痛，對(duì)于下肢軟弱無力也可應(yīng)用，古人名之曰“去杖湯”。

調(diào)胃承氣湯：炙甘草甘味黏滑，有護(hù)胃之功，故使瀉下不重。此外炙甘草可以導(dǎo)致小便不利，使水腫無出路，不利于水腫。

四逆湯：為甘草干姜湯加附子，在三陰篇多有論述。附子偏于治下，用治下利，入腎溫下元；干姜偏于治上，用治嘔吐。二藥合用，徹上徹下，無處不溫，古人云“附子得干姜而治寒”，溫中回陽作用強(qiáng)。

30．問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，后如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣，病形像桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。

講解：本條為上條作注解。前半部分依上條設(shè)問，陽旦湯就是桂枝湯，據(jù)證候來看是桂枝湯證，但是按法服桂枝湯，不但不好，反而增劇，變?yōu)樨誓嫜手懈?、兩脛拘急、譫語，師曰：到了夜半，手足溫、拘攣緩解，這是如何預(yù)料到的呢？

后半部分作答：此病開始是虛證，寸口脈浮而大，浮大其外，內(nèi)中空虛。浮為風(fēng)，言其有外感則發(fā)熱；大為虛，大脈按之滑為實(shí)熱，若不任按則為虛，津液虛則兩脛攣。根據(jù)處以桂枝加附湯來看，應(yīng)有類似第20條汗出、遂漏不止的癥狀，又增加桂枝用量以解表，桂枝配合溫經(jīng)的附子，更使之汗出，更加亡津液，即亡陽，故爾煩躁、咽中干、厥逆、陽明內(nèi)結(jié)、譫語、煩亂，此時(shí)可與甘草干姜湯，以補(bǔ)其虛，救津液為要，復(fù)脾為胃行其津液之功。胃主消化，津液精微的輸送需賴脾氣，如胃中空虛無津，則脾為胃行其津液之功受到制約，此時(shí)不需滋陰生津，仍以治胃為要，津液自生。服甘草干姜湯后，夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，此為古人看法，一過半夜，就是由陰轉(zhuǎn)陽的過程，胃陽得自然之陽，病即可愈，其實(shí)白天吃這個(gè)湯藥病也能好。但這時(shí)僅治了兩足厥冷，津液未全恢復(fù)，兩脛仍微拘急，服芍藥甘草湯，爾乃就是不久，腳就好了。此時(shí)以陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，不可大力攻下，稍用調(diào)胃承氣湯，讓大便稍稀一點(diǎn)，就能止其譫語。所以可知病愈。

小便數(shù)時(shí)，桂枝湯就不能吃，桂枝加附子湯也不能吃，絕對(duì)不可發(fā)汗，傷津發(fā)汗是為大忌，這就要求醫(yī)者問診一定要詳細(xì)。臨床常見既有感冒，又有泌尿系感染的病人，先不發(fā)汗治感冒，先服豬苓湯治小便頻數(shù)即愈。

桂枝湯治發(fā)熱汗出，但如有其他癥狀，就應(yīng)全面考慮，整體辨證。有小便數(shù)，即是發(fā)熱汗出、脈浮，也不可用桂枝湯發(fā)汗，傷津后的腳攣急、心煩，津液枯竭而見胃中不和，就更不能發(fā)汗。

如一開始用芍藥甘草湯不解，而又兼有表證，可以應(yīng)用后文提到的“桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯”，“白虎加人參湯”也可應(yīng)用，就需辨證治療。本條重點(diǎn)不在此證用何方治療，而在于講明傷津之后忌發(fā)汗的道理。就本條前后看，應(yīng)服芍藥甘草湯為最好，芍藥甘草湯育陰生津，也可以治療小便數(shù)。甘草干姜湯證說明津傷也有因胃虛而起，此時(shí)如不治胃，僅以生地黃、麥冬滋陰，胃受滋膩藥物之礙則津液難生，越治越壞，故治病必須根據(jù)現(xiàn)有癥狀加以分析，不可主觀。后世醫(yī)家，往往對(duì)用辛甘的甘草干姜湯治療津液虛難以理解，這就需要辨證，常說“甘溫除大熱”，不是說遇到大熱，就用甘溫法，如桂枝湯治發(fā)熱，脈必須弱，人有傷津的情況出現(xiàn)，若大青龍湯證則脈浮緊、無汗，服桂枝湯則病劇，這就需要明辨一個(gè)方劑的適應(yīng)證。