真題演練

1. 快速性心律失常最常見的發(fā)病機(jī)制是

A.折返激動(dòng)

B.異位起搏點(diǎn)自律性增高

C.觸發(fā)活動(dòng)

D.沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

E.竇房結(jié)抑制

答案：A 

考點(diǎn)一 過早搏動(dòng)

（一）病因

1.器質(zhì)性心臟病

冠心病、心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病等。

2.生理因素

如情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)、焦慮，飲濃茶、咖啡，飲酒等。

3.電解質(zhì)紊亂

血鉀紊亂、血鈣紊亂等。

4.藥物過量或中毒

如洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥等。

5.其他

出現(xiàn)缺氧、酸中毒時(shí),麻醉、手術(shù)過程中等。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀  

輕者可無癥狀或僅有心悸、心跳暫停感，重者有頭暈甚至?xí)炟?，可誘發(fā)或加重心絞痛、低血壓及心力衰竭。

2.體征  

聽診時(shí)，早搏的第—心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失，之后有較長的間歇。橈動(dòng)脈搏動(dòng)不規(guī)則。

（三）心電圖診斷

1.房性過早搏動(dòng)  

①提前出現(xiàn)的P’波與竇性P波形態(tài)各異；P’R間期≥12秒；②提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常。③代償間歇常不完全。

2.房室交界性過早搏動(dòng)  

①提前出現(xiàn)的室上性QRS波群，其前面無相關(guān)的P波；②若有逆行P’波，可在QRS波群之前（P’R間期＜0.12秒）、之中（可消失）或之后（RP’間期＜0.2秒）。③QRS波群形態(tài)多正常。④代償間歇多完全。

3.室性過早搏動(dòng)  

①提前出現(xiàn)的QRS波群前無相關(guān)P波；②提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限〉0.12秒，T波方向與QRS波群主波方向相反。③代償間歇完全。

（四）治療

了解原有心臟病變的程度，有無癥狀，是否影響心功能及發(fā)展成嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)等臨床情況，決定是否給予治療、采取何種方法治療及確定治療的終點(diǎn)。

1. 無器質(zhì)性心臟病的過早搏動(dòng)  

無癥狀者無需藥物治療；治療明顯者可給予鎮(zhèn)靜劑和β受體阻滯劑等。

2.頻發(fā)、癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病的過早搏動(dòng)

（1）積極治療病因，去除誘因，對癥治療。

（2）應(yīng)用抗心律失常藥物：①房性和房室交界性過早搏動(dòng)可選用Ⅰa類、Ⅰc類、Ⅱ類和Ⅳ類抗心律失常藥。②室性過早搏動(dòng)多選用Ⅰ類和Ⅲ類藥。③洋地黃中毒所致的室性早搏，應(yīng)立即停用洋地黃，給予苯妥英鈉或氯化鉀等治療。

（3）心動(dòng)過緩時(shí)出現(xiàn)的室性早搏，宜給予阿托品、山莨菪堿等。

考點(diǎn)二 心房顫動(dòng)

簡稱房顫，是心房發(fā)生快而不規(guī)則的沖動(dòng)，引起心房內(nèi)各個(gè)部分肌纖維不協(xié)調(diào)地亂顫，心房喪失了有效的機(jī)械性收縮。房顫是僅次于過早搏動(dòng)的常見心律失常，據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群中，房顫發(fā)生率為1%，并隨年齡增加。

（一）病因

1.陣發(fā)性房顫  

可見于正常人在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或急性乙醇中毒時(shí)，以及發(fā)生心臟和肺部疾病患者。

2.持續(xù)性房顫 

常見于風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭及慢性肺源性心臟病等。

3.孤立性房顫  

房顫發(fā)生在無心臟病基礎(chǔ)者。

（二）臨床表現(xiàn)

通?？捎行募隆㈩^暈，胸悶等，心室率達(dá)150 次/分時(shí)，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭，房顫時(shí)，心排血量減少≥25%。房顫易發(fā)生體循環(huán)栓塞，尤其是發(fā)生腦栓塞。心臟聽診第一心音強(qiáng)度不一致，心律絕對不規(guī)則，可發(fā)生脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)A波消失。

（三）心電圖診斷

心電圖表現(xiàn)為:P波消失，代之以一系列大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波（f波），頻率為350~600次/分；心室律（RR間距）絕對不規(guī)則，心室率通常在100~160次/分，＞100次/分稱快室率房顫，＜60次/分稱慢室率房顫；QRS 波群形態(tài)正常，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

（四）治療

1.病因治療 

積極治療原發(fā)疾病，消除誘因。

2.急性房顫癥狀顯著者  

①控制心室率：心室率過快或伴有心功能不全者，可靜脈注射毛花苷C將心室率控制在100次/分以下，隨后給予地高辛口服維持。②藥物或電復(fù)律：藥物治療未能恢復(fù)竇性心律，伴急性心力衰竭或血壓明顯下降者，宜緊急施行電復(fù)律。③房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，藥物維持竇性心律。

3.慢性房顫  

①陣發(fā)性房顫常能自行終止，發(fā)作頻繁或伴隨癥狀明顯者，可口服胺碘酮或普羅帕酮，以減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間。②持續(xù)性房顫應(yīng)給予復(fù)律：選用藥物復(fù)律或電復(fù)律，常用復(fù)律藥物有胺碘酮、普羅帕酮等。復(fù)律前應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓栓塞，復(fù)律后給予抗心律失常藥物，預(yù)防復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)。③經(jīng)復(fù)律無效者，以控制心室率為主，首選藥物為地高辛，也可應(yīng)用β受體阻滯劑。

4.預(yù)防栓塞  

既往有栓塞史，或有嚴(yán)重心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病的患者，以及老年人、左心房擴(kuò)大、冠心病等高?；颊?，應(yīng)長期采用抗凝治療，口服華法林或腸溶阿司匹林。

5.其他  

病竇綜合征合并房顫者不宜復(fù)律，若心率過慢，可考慮安裝起搏器。發(fā)作頻繁甚至持久發(fā)作，藥物治療無效，心室率很快的患者，可考慮施行射頻消融術(shù)。其他治療方法有外科手術(shù)、植入式心房除顫器等。