心律失常

昵稱32937624 2019-02-03

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心律失常

一、概述

心律失常多見于各種心臟病患者，也可見于正常人。引起心律失常的原因很多，包括各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物過量或中毒，缺血缺氧，情緒激動，煙、酒、茶過量等，但仍有些原因不明。心律失常的臨床表現(xiàn)輕重不一，從無癥狀到癥狀明顯；最常見為心慌，嚴重的可有頭暈、血壓下降甚至暈厥。確診心律失常有賴于發(fā)作時描記心電圖。心律失常的治療首先要去除或控制可能導致心律失常的原因，并根據(jù)心律失常的嚴重程度以及臨床和血流動力學變化的輕重緩急來確定治療方案。無器質(zhì)性心臟病的早搏、無癥狀的竇性心動過緩等，不影響健康，不需特殊治療。但快速心房顫動可誘發(fā)心力衰竭、室性心動過速等可危及生命，需立即搶救。

二、臨床表現(xiàn)及處理

（一）期前收縮（過早搏動、早搏）

期前收縮是在基礎(chǔ)心律中提前出現(xiàn)的異位心搏。按起源部位分為房性、室性、交界性。臨床上最常見的是發(fā)生在竇性心律基礎(chǔ)上的各種早搏，有時心房顫動基礎(chǔ)上也會出現(xiàn)室性早搏。

1．房性早搏（房早）

（1）臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者可有心悸感，部分患者無癥狀，僅心電圖檢查時發(fā)現(xiàn)。聽診特點：在心律規(guī)則的基礎(chǔ)上，有提前出現(xiàn)的心跳。心電圖特點：竇性心律的基礎(chǔ)上有一個提前出現(xiàn)的、形態(tài)有變異的P波，PR>0.12秒，QRS形態(tài)與竇性時相同，有時可伴差異性傳導，代償間歇不完全。若提前出現(xiàn)的P波后無QRS波，為房早未下傳。
（2）處理：房早可見于高血壓、瓣膜病等心房增大的患者，也常見于正常人，多數(shù)情況下不需藥物控制。部分患者因心悸而影響日常生活、工作，可短期服用鎮(zhèn)靜劑或小劑量p受體拮抗劑。對有房顫或陣發(fā)室上速發(fā)作史的患者，房早可誘發(fā)上述心律失常，應(yīng)使用抗心律失常藥物控制。

2．室性早搏（室早）

（1）臨床表現(xiàn)：除心悸外，部分患者有頸部不適感，連續(xù)出現(xiàn)聯(lián)律間期較短的室早可使原有心臟病者出現(xiàn)一過性黑蒙癥狀。心電圖特點：提前的QRS波，其前無相關(guān)的P波；QRS寬大畸形伴ST異常；T波與QRS主波方向相反；代償間歇完全。
（2）處理：室早既可見于冠心病、心肌病等心臟病患者，也可見于正常人。初次發(fā)現(xiàn)室早的患者應(yīng)詳細檢查以除外器質(zhì)性心臟疾病。正常心臟的室早多無臨床意義，不需長期治療，但應(yīng)定期隨訪。癥狀明顯的可使用β受體拮抗劑治療，必要時也可短期口服美西律等藥物治療。發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者的室早需進一步檢查判定是否需長期藥物治療；有室性心動過速病史者出現(xiàn)的室早應(yīng)給予嚴格的抗心律失常治療。

（二）心動過速

1.陣發(fā)性室上性心動過速（陣發(fā)室上速）

（1）臨床表現(xiàn)：可見于各種年齡；多數(shù)心臟無器質(zhì)性病變，少數(shù)患者可能合并有心臟病。發(fā)作具有突發(fā)、突止的特點，癥狀輕重與發(fā)作時的速率、持續(xù)時間長短、有無基礎(chǔ)心臟病變及嚴重程度有關(guān)。聽診特點：心率150-240次/分，節(jié)律規(guī)整，第一心音強弱一致。心電圖特點：QRS與竇性時相同，有時可伴差異性傳導；RR勻齊，頻率多在150-240次／分；P與QRS關(guān)系固定，但有時P波不易辨認。
（2）處理
1）發(fā)作時的終止
A．可采用刺激迷走神經(jīng)的物理方法：包括a．壓迫頸動脈竇：每次l0～20秒；b．壓迫一側(cè)眼球，每次5-10秒；c．刺激咽部引起惡心反射；d．囑患者深吸氣后，屏氣的同時用力做呼氣動作。
B．藥物終止：a．維拉帕米（異搏定）:5mg稀釋后緩慢靜脈注射，無效者5分鐘后可重復一次（有竇性心動過緩史者慎用）；b．普羅帕酮：每次70mg，靜脈緩慢注射，無效者20-40分鐘可重復3：5~70mg，總量一般不超過210-280mg（使用中注意QRS間期及QT間期，如超過25%則應(yīng)停止使用）;c.西地蘭：0.4mg，緩慢靜脈注射，無效時，間隔2-4小時重復0.2-0.4mg。
2）預防復發(fā)：心動過速終止后酌情選用藥物預防發(fā)作或手術(shù)根治。

2．陣發(fā)性室性心動過速（陣發(fā)室速）

（1）臨床表現(xiàn)：常見于各種心臟病，發(fā)作時多數(shù)有出冷汗、頭暈、黑蒙甚至暈厥，但發(fā)生于正常心臟的特發(fā)室速癥狀較輕。體檢除原有的心臟病體征外，可聽到第一心音強弱不等，頸靜脈搏動頻率小于聽診心率。心電圖特點：QRS寬大畸形伴發(fā)ST-T改變；RR不很勻齊，頻率140-200次／分；P與QRS無關(guān)，P波常為竇性，P頻率小于QRS頻率。
（2）處理：陣發(fā)室速必須盡快終止：①利多卡因：首劑50-lOOmg，緩慢靜脈注射，后以1-2mg/min維持（是急性心肌梗死患者的首選）②普羅帕酮：用法同陣發(fā)室上速（因其有負性肌力作用，急性心肌梗死患者不可選用）；伴有嚴重低血壓、心力衰竭的陣發(fā)室速應(yīng)首選電復律。

（三）心房顫動

1.臨床表現(xiàn)：心房顫動可見于心臟瓣膜病、高血壓心臟病、心肌病、冠心病以及甲狀腺功能異常、酒精性心肌損害、心包疾病、病竇綜合征等情況，高齡也是心房顫動的常見原因。部分房顫原因不明，稱為特發(fā)性房顫。房顫可誘發(fā)心功能不全、急性肺水腫。慢性房顫容易形成左心房附壁血栓，血栓脫落可導致腦動脈或外周動脈栓塞。體檢可見第一心音強弱不等，節(jié)律不整，心率與脈率不等；心電圖特點：P波消失，代之以大小不、等形態(tài)各異、間距不等的f波，f波頻率350-600次／分，RR間期不等，頻率多在100-140次／分，QRS形態(tài)為室上性，偶爾有差異性傳導。
2．處理：對初發(fā)房顫且短時間不能自行轉(zhuǎn)復者，應(yīng)迅速控制心室率，可選用靜脈注射毛花苷丙或口服p受體拮抗劑，但在心動過緩基礎(chǔ)上發(fā)生的房顫不c能使用。房顫時心室率超過150次/分者，因不能排除預激并發(fā)房顫的可能，也不可使用。如果患者出現(xiàn)頭暈、血壓下降、暈厥等癥狀，電復律較為安全。初發(fā)房顫者經(jīng)初步處理、患者癥狀穩(wěn)定后應(yīng)進一步檢查明確病因并酌情給與復律；復律后長期使用抗心律失常藥物（β受體拮抗劑或氨碘酮）預防復發(fā)。不能復律者，長期服用地高辛和（或）β受體拮抗劑（或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）控制心室率，并酌情使用抗凝劑預防血栓并發(fā)癥。

三、轉(zhuǎn)診指征

1．心律失常發(fā)作時出現(xiàn)意識喪失或低血壓、暈厥、心絞痛、心衰等血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)者。
2．既往有嚴重基礎(chǔ)性心臟?。òㄐ募⊙?、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛等），新出現(xiàn)嚴重心律失常。
3．室性心動過速。
4．室上性心動過速、初發(fā)心房顫動初步處理后未能轉(zhuǎn)復者以及轉(zhuǎn)復后需明確病因者。
5．在心動過緩基礎(chǔ)上發(fā)生的心房顫動；房顫發(fā)作時心室率超過l50次／分、需除外預激伴發(fā)心房顫動者。
6．新發(fā)生的室性早搏，需要治療的房性早搏。