概念

• 腰椎融合術(shù)是治療腰椎疾患的一項(xiàng)基本技術(shù)。通過腰椎前、后路手術(shù)在椎小關(guān)節(jié)、橫突間植骨、椎間植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎間關(guān)節(jié)之間發(fā)生骨性結(jié)合，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性。

臨床意義

• 通過植骨融合才能實(shí)現(xiàn)永久的穩(wěn)定，獲得真正意義上的穩(wěn)定重建。植骨融合在重建腰椎穩(wěn)定中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，融合成功與否也成為脊柱手術(shù)成功與否重要標(biāo)志之一。維持穩(wěn)定是脊柱發(fā)揮運(yùn)動(dòng)、支持和保護(hù)脊髓與神經(jīng)根等生理功能的根本基礎(chǔ)。

適應(yīng)癥

• 椎骨破壞性疾病 如脊柱結(jié)核或脊柱腫瘤等造成一節(jié)或數(shù)節(jié)椎骨損毀。

• 脊柱穩(wěn)定性喪失 如脊柱損傷、退變、椎骨破壞或手術(shù)造成的脊柱不穩(wěn)定。

• 移位或滑脫，出現(xiàn)疼痛和功能障礙。

• 防止或矯正畸形，在先天和后天畸形中作為治療手段。

• 配合矯正手術(shù)。

根據(jù)融合部位不同大體上分為四類

• 后側(cè)融合術(shù)是最早的腰椎融合技術(shù)，其融合的部位為雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突，其適應(yīng)證非常局限，只能在椎板保持完整的情況下方可應(yīng)用。且不能解決因退變或破裂的椎間盤產(chǎn)生的盤源性腰痛。 

• 現(xiàn)在已經(jīng)基本上被淘汰，但是為現(xiàn)代脊柱融合技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

• 后外側(cè)融合術(shù)（posterolateral lumbar fusion，PLF）是腰椎融合術(shù)中開展最早最普遍的術(shù)式， 其通過將病變節(jié)段間橫突和小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)處理后，在其間植入大量的碎骨使上下節(jié)段融合。

• 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)方法簡(jiǎn)單且易于暴露。

• 缺點(diǎn)：由于不對(duì)椎間隙進(jìn)行處理，易出現(xiàn)椎間隙的異常運(yùn)動(dòng)。同時(shí)椎間盤源性疼痛得不到解決。由于其側(cè)方溝槽內(nèi)缺乏機(jī)械性應(yīng)力刺激及軟組織的阻擋，使得后外側(cè)植骨較易吸收。

• 但能做到徹底地去除植骨區(qū)的皮質(zhì)骨、充分地植骨、再利用器械的加壓作用，使得植骨塊和植骨床緊密接觸，保證植骨處有較好的融合環(huán)境，PLF 仍是一種簡(jiǎn)單有效的腰椎融合術(shù)。

• 腰椎椎間融合術(shù)（Lumbar interbody fusion，LIF）是通過腰椎前、后路手術(shù)在椎間植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎間關(guān)節(jié)之間發(fā)生骨性結(jié)合，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性。

優(yōu)點(diǎn)

• 由于椎體和椎間盤承受腰椎的大部分載荷，故椎體間植骨使腰椎的穩(wěn)定性更佳。

• 椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床，植骨融合率較高。

• 可恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間隙，有利于神經(jīng)根減壓。

分類：按手術(shù)入路的不同，LIF 主要分為4種

• 前部腰椎融合術(shù)（ALIF）是經(jīng)過腹部切口，將受累脊柱的一部分切除并植入替代物。同時(shí)給以內(nèi)固定加強(qiáng)整個(gè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

• 前路椎體間融合可以在直視下處理椎體間終板.

適應(yīng)癥

• 后路融合手術(shù)失敗翻修術(shù) 

• 腰椎失穩(wěn)導(dǎo)致的下腰痛 

• 椎間盤源性疼痛 

• 畸形矯正 

• 腰椎滑脫 

• 椎間高度塌陷等

工作區(qū)域

ALIF的手術(shù)方式

• 仰臥位,采用左下腹腹直肌外側(cè)斜形或縱向切口。切口長(zhǎng)度5～6cm。進(jìn)入腹膜外后,由外側(cè)沿腹壁分離,直至椎前結(jié)構(gòu)，將腹腔器官牽向中央。

優(yōu)點(diǎn)

• 在于前入路對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾非常小，避免了神經(jīng)根和硬膜囊的損傷及瘢痕形成，不會(huì)損傷到腰椎后部骨性結(jié)構(gòu)及椎旁肌，從而避免腰椎不穩(wěn) 。

• 植骨位于壓力側(cè),有較大的植骨床,并且切除了不利于融合的椎間盤源性微動(dòng)。

• 有助于恢復(fù)腰椎的曲度,

• 直視下操作，安全。

缺點(diǎn)

• 前路手術(shù)的創(chuàng)傷大，剝離廣：腹膜損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、植骨感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

• 大血管損傷：引起腹膜后血腫。

• 男性交感鏈的損傷：逆行性射精、性功能障礙等并發(fā)癥。

• 如果不使用后方內(nèi)固定器械支撐則易發(fā)生椎間融合器下沉、椎間高度丟失。

• 腹腔鏡下ALIF存在術(shù)中并發(fā)癥發(fā)病率較高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)及長(zhǎng)節(jié)段融合率較低等缺點(diǎn)。

• 后路椎間融合術(shù)（PLlF）是通過切除后路椎板后牽開硬膜囊和神經(jīng)根，切除椎間盤，置入植骨塊或融合器于椎間隙中，并輔以后方釘棒內(nèi)固定器械達(dá)到穩(wěn)定脊柱及提高融合的術(shù)式。

適應(yīng)癥

• 嚴(yán)重的腰椎管狹窄 

• 腰椎滑脫 

• 椎間盤源性腰痛 

• 腰椎間盤突出癥摘除后復(fù)發(fā)（有明顯的腰痛）

• 反復(fù)多次復(fù)發(fā)的椎間盤突出（伴或不伴腰痛） 

• 假關(guān)節(jié)形成 

• 椎板切除后的后凸畸形等

工作區(qū)域

優(yōu)點(diǎn)

• 為在于其可以在直視下操作神經(jīng)根及硬膜囊，安全性較高，避免了ALIF常見的并發(fā)癥。

• 可以較為完全地切除椎間盤組織，其放入的骨塊或融合器支撐恢復(fù)椎間隙高度后間接達(dá)到增加椎間孔容積，解除了神經(jīng)根壓迫。

• 可以通過椎體間支撐及后方內(nèi)固定的生理塑形恢復(fù)正常生理曲線 。

缺點(diǎn)

• 在于過度牽拉導(dǎo)致神經(jīng)及硬膜囊損、硬膜外瘢痕形成及破壞硬膜外小血管的危險(xiǎn)。

• 術(shù)中如果施行全椎板切除，則可導(dǎo)致相鄰節(jié)段不穩(wěn)及硬脊膜和神經(jīng)根瘢痕組織形成，出現(xiàn)明顯癥狀后需要再次手術(shù)。

• 由于腰3及以上的節(jié)段硬膜外間隙非常狹小，所以不太適用于腰3及以上的節(jié)段。

圖解

• 手術(shù)暴露/椎間盤切除。

• 去除殘留的軟骨終板。

• 安裝椎間融合器。

• 建議作后路椎弓根固定。

• 通過后方一個(gè)切口行前柱支撐。

• 在一個(gè)切口內(nèi)單側(cè)進(jìn)椎管，達(dá)到減壓和融合的目的。

• 同樣具有通過使用椎間融合器使前柱獲得支撐的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)。

適應(yīng)癥

• 大量瘢痕形成使PILF 無法開展 

• 椎間盤源性下腰痛 

• 腰椎Ⅰ度或Ⅱ度滑脫 

• 多次復(fù)發(fā)的椎間盤突出 

• 退行性側(cè)彎 

• 椎間假關(guān)節(jié)形成 

• 單側(cè)椎間盤突出

優(yōu)點(diǎn)

• TLIF通過后外側(cè)的椎間孔進(jìn)入椎間隙，保護(hù)了前縱韌帶和大部分的后縱韌帶免遭破壞，而前縱韌帶和后縱韌帶能防止植骨的移位，并有利于植骨塊融合。

• 經(jīng)椎間孔入路術(shù)中可避免過多牽拉硬膜和神經(jīng)根，從而降低了術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬膜損傷、硬膜外靜脈叢出血及術(shù)后硬膜外瘢痕形成的可能性。

缺點(diǎn)

• 開放的TLIF對(duì)椎旁組織的損傷仍較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、而椎旁肌肉的損傷最直接的危害是導(dǎo)致術(shù)后腰部力量減弱及慢性腰痛，術(shù)后生活質(zhì)量影響較大 。

• 微創(chuàng)（內(nèi)鏡技術(shù)）TLIF具有創(chuàng)傷小，術(shù)中失血少，術(shù)后恢復(fù)快的明顯優(yōu)勢(shì)。

• 注：Peng等對(duì)微創(chuàng)TLIF和開放TLIF患者行術(shù)后6個(gè)月及2年隨訪，其腰痛及下肢癥狀均得以明顯緩解，沒有顯著差異 。

工作區(qū)域

圖解

• 椎弓根螺釘固定后作相應(yīng)的撐開。

• 切除上關(guān)節(jié)突的下部和下關(guān)節(jié)突的上部開窗進(jìn)入椎間隙去除椎間盤組織。

• 廣泛植骨和植入椎間融合器

PLIF與TLIF的圖解

• 經(jīng)外側(cè)穿過腹膜后間隙和腰大肌到達(dá)腰椎的一種新的微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)，最早于2003年由Neilwright首次報(bào)道，它是一種嶄新的椎體間融合術(shù)式。目前該手術(shù)主要在歐美等國(guó)家開展，國(guó)內(nèi)開展較少。

手術(shù)路徑

• XLIF采用側(cè)方入路方式，在后正中線患椎棘突與腋中線的水平線中點(diǎn)開口，腰肌前1/3或中間分離，并在脊髓電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下分離血管、肌肉并安全進(jìn)入椎間盤。

適應(yīng)癥

• XLIF有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥：極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。

優(yōu)點(diǎn)

• 該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不經(jīng)腹膜腔、不需要分離大血管和神經(jīng)叢，因而大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。
  

缺點(diǎn)

• 側(cè)方入路手術(shù)也有其局限性，第12肋下緣和髂嵴傷員使得顯露L1-L2和L5-S1收到限制，分離腰大肌時(shí)還容易傷及腰叢神經(jīng)，導(dǎo)致腰肌麻痹。

• 所謂360°環(huán)形融合是指聯(lián)合應(yīng)用ALIF PLF、PLIF PLF 與TLIF PLF 三種形式融合方法達(dá)到脊柱三柱融合的目的。

分類

• ALIF PLF（前路椎間融合 后外側(cè)融合）

• TLIF PLF（經(jīng)椎間孔椎間融合 后外側(cè)融合 ）

• PLIF PLF（后路椎間融合 后外側(cè)融合）

PLIF PLF（后路椎間融合 后外側(cè)融合）的優(yōu)點(diǎn)

• 可同時(shí)作椎弓根釘系統(tǒng)固定，通過對(duì)脊椎的三柱固定提高穩(wěn)定性和融合率。

• 避免前入路可能引起的大血管損傷和泌尿生殖功能障礙。

• 若單純作PLF，由于橫突間存在寬的間隙，植骨表面欠缺，加上椎弓根釘系統(tǒng)占據(jù)了部分植骨有效空間，植骨質(zhì)量大受影響。腰椎的負(fù)重主要在前柱，加做PLIF既增加了植骨床面積，又意味著將負(fù)重線經(jīng)過的腰椎前柱融合，脊柱的穩(wěn)定性將更好，即PLF PLIF同時(shí)提高了植骨的“量”和“質(zhì)”，為融合術(shù)的成功提供“雙保險(xiǎn)”。

• 加做PLIF還能同時(shí)解決椎間盤源性疼痛的問題。