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腰椎間盤突出癥后路椎板間開(kāi)窗突出椎間盤切除術(shù)，即Love’s手術(shù)，是治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)優(yōu)良率高達(dá)80.5％-86.9％，時(shí)至今日，此術(shù)式仍為腰椎間盤突出癥的主流術(shù)式。但某些特殊情況下的腰椎間盤突出癥，在切除突出椎間盤組織的同時(shí)需行相應(yīng)節(jié)段的融合術(shù)，以期達(dá)到更好的減壓效果、降低復(fù)發(fā)率、維持脊柱的穩(wěn)定性、減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。可是，腰椎間盤突出癥并行腰椎融合術(shù)也存在喪失腰椎運(yùn)動(dòng)單位、發(fā)生相鄰節(jié)段病以及內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥等一系列新的問(wèn)題。因此，如何把握腰椎間盤突出癥并行腰椎融合術(shù)的指征，選擇恰當(dāng)?shù)娜诤戏绞椒浅Ｖ匾? 1 腰椎間盤突出癥的融合指征 通過(guò)復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，可把腰椎間盤突出癥的融合指征分為四大類： 1.1 特殊類型的椎間盤突出癥 ①T12L1和L1,2等高位椎間盤位于胸腰椎交界處，應(yīng)力集中，此節(jié)段突出的椎間盤切除后，高負(fù)荷下的殘余椎間盤組織退變進(jìn)展更快，發(fā)生再突出的幾率明顯增加，并可伴發(fā)該節(jié)段失穩(wěn)。②脫出型和游離型椎間盤突出癥，其相應(yīng)節(jié)段的椎間盤退變嚴(yán)重，突出物不僅為髓核組織，還包括部分纖維環(huán)和軟骨終板。手術(shù)時(shí)，大部分椎間盤組織被切除，椎間隙塌陷，三關(guān)節(jié)復(fù)合體應(yīng)力重新分配，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，退變加速，可能繼發(fā)側(cè)隱窩狹窄、腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)。③腰骺環(huán)離斷合并椎間盤突出癥，為切除硬膜囊前方離斷的骺環(huán)，需要咬除較多的雙側(cè)關(guān)節(jié)突以更好的顯露術(shù)野，而骺環(huán)切除的同時(shí)相應(yīng)節(jié)段的后縱韌帶必將一并被去除，造成纖維環(huán)的后1/4缺失，椎間隙后壁開(kāi)放，殘余的髓核組織極易發(fā)生再突出，需進(jìn)一步清理椎間隙，并行椎間植骨融合。④三個(gè)節(jié)段以上的多發(fā)腰椎間盤突出癥者，其腰椎退變多較嚴(yán)重，而多個(gè)椎間盤切除必然加速腰椎退變的進(jìn)程，發(fā)生腰椎不穩(wěn)和椎管狹窄等繼發(fā)病變的可能性增加。因此，高位腰椎間盤突出癥、脫出型腰椎間盤突出癥、游離型腰椎間盤突出癥、合并骺環(huán)離斷的腰椎間盤突出癥以及多節(jié)段腰椎間盤突出癥等特殊類型的腰椎間盤突出癥均是突出椎間盤切除并行腰椎融合術(shù)的指征。 1.2 腰椎間盤突出癥合并其他腰椎疾患 ①腰椎間盤突出合并腰骶移行椎畸形。由于發(fā)育畸形的存在，致該節(jié)段應(yīng)力異常，不僅原發(fā)椎間盤突出的發(fā)生率增高，術(shù)后發(fā)生椎間盤再突出的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。②腰椎管狹窄的基礎(chǔ)上并發(fā)椎間盤突出癥。切除突出椎間盤時(shí)，需要同時(shí)解除中央管和神經(jīng)根管的狹窄，相應(yīng)節(jié)段后柱結(jié)構(gòu)破壞過(guò)多，影響了脊柱的穩(wěn)定性。③椎間盤突出癥合并腰椎退變性滑脫。因腰椎退變性滑脫本身就是由于椎間盤退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊松弛所致，三關(guān)節(jié)復(fù)合體已經(jīng)存在不穩(wěn)，在此基礎(chǔ)上，又行椎間盤切除，無(wú)疑會(huì)加劇這種不穩(wěn)，使滑脫進(jìn)展。④腰椎間盤突出癥合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致腰痛的常見(jiàn)因素之一，腰椎間盤突出癥合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎者，單純行椎間盤切除僅能解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，緩解下肢的神經(jīng)癥狀，難以有效的消除腰痛癥狀，而且由于切除了椎間盤使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷增加，加劇了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎的病變程度。由此可見(jiàn)，腰椎間盤突出合并腰骶部發(fā)育畸形、腰椎管狹窄、退變性滑脫和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎者，也是在切除突出椎間盤的同時(shí)行相應(yīng)節(jié)段融合手術(shù)的指征。 1.3 腰椎間盤突出癥手術(shù)破壞了腰椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) ①椎間孔型和極外側(cè)型椎間盤突出癥者，由于突出椎間盤位于III、IV區(qū)，需切除關(guān)節(jié)突入路，導(dǎo)致一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)缺如，破壞了脊柱的穩(wěn)定性。②腰椎間盤突出合并馬尾綜合征者，突出物往往體積較大，硬膜受壓嚴(yán)重，神經(jīng)根張力較高，在切除突出的椎間盤時(shí)，為避免加重對(duì)瀕危馬尾神經(jīng)的干擾，往往需要擴(kuò)大減壓范圍，過(guò)多的咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從而影響了相應(yīng)節(jié)段的穩(wěn)定性，需在椎間盤切除的同時(shí)行腰椎融合手術(shù)。 1.4 腰椎間盤突出癥翻修手術(shù) ①腰椎間盤突出癥術(shù)后原節(jié)段復(fù)發(fā)者，因手術(shù)部位瘢痕組織與硬膜和神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，分離困難，為避免神經(jīng)和硬膜損傷，并充分顯露術(shù)野，往往需要進(jìn)一步切除殘余的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，這必將影響該節(jié)段穩(wěn)定性，需同時(shí)行固定融合。②腰椎間盤突出癥術(shù)后，鄰近節(jié)段再發(fā)者，如在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)原手術(shù)節(jié)段存在不穩(wěn)征象，需要在切除新發(fā)突出節(jié)段椎間盤的同時(shí)，連同原手術(shù)節(jié)段同時(shí)融合。③腰椎間盤突出癥行突出椎間盤切除術(shù)后，并發(fā)了相應(yīng)節(jié)段腰椎不穩(wěn)者，如有明顯的機(jī)械性腰痛癥狀，且經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)再次手術(shù)行相應(yīng)節(jié)段的固定融合術(shù)。 2 腰椎間盤突出癥融合方法的選擇 腰椎手術(shù)融合方法總的來(lái)講可分為兩大類，即前路腰椎融合術(shù)和后路腰椎融合術(shù)。前者包括傳統(tǒng)的腰椎前路椎間融合術(shù)（ALIF）和微創(chuàng)前路椎間融合術(shù)（Mini-ALIF）。前路椎間融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可在直視下處理椎間盤，配合結(jié)構(gòu)性植骨和前路內(nèi)固定器械的應(yīng)用，有效恢復(fù)椎間高度、維持腰椎前凸、融合率高、不損傷后柱、對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，是治療椎間盤源性腰痛、腰椎炎性疾患、腰椎腫瘤以及腰椎骨折等疾患的理想方法，但對(duì)于單純腰椎間盤突出癥來(lái)講，并非首選。腰椎后路融合手術(shù)包括：腰椎后路椎間植骨融合術(shù)（PLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎間植骨融合術(shù)（TLIF）、腰椎側(cè)后方植骨融合術(shù)（PLF）和腰椎360°融合術(shù)，這四種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)及其適應(yīng)證。 2.1 腰椎后路椎間植骨融合術(shù)（PLIF） 該術(shù)式是目前腰椎間盤突出癥融合手術(shù)的首選方法。其優(yōu)點(diǎn)在于①通過(guò)椎板切除和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大部切除，有效的解除了同時(shí)合并的中央管狹窄和側(cè)隱窩狹窄，使硬膜囊和神經(jīng)根有了緩沖空間，為切除前方巨大椎間盤組織創(chuàng)造了條件，對(duì)高位腰椎間盤突出者和合并馬尾綜合征者意義尤大；②椎間盤組織切除徹底，椎間植骨融合恢復(fù)椎間高度，重建前、中柱穩(wěn)定性，更符合生物力學(xué)要求，融合率高；③對(duì)部分椎間盤突出癥者可僅行半椎板切除減壓椎間植骨融合，保留腰椎后張力帶結(jié)構(gòu)，更有利于維持脊柱的穩(wěn)定性；④椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除所得減壓骨即可滿足椎間植骨的需求，無(wú)需其他植骨材料；⑤輔以X-Tube和Quadraint等微創(chuàng)入路、單側(cè)釘棒固定的PLIF手術(shù)，可使手術(shù)創(chuàng)傷大幅減小，更利于維持手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定，促進(jìn)早日康復(fù)。當(dāng)然，PLIF術(shù)式也有其缺點(diǎn)，椎管開(kāi)放，術(shù)后可發(fā)生硬膜囊和神經(jīng)根的粘連；術(shù)中對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根牽拉較重，發(fā)生神經(jīng)損傷的幾率較大；對(duì)手術(shù)技巧要求較高；術(shù)中出血較多等。 2.2 腰椎后路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF） 該術(shù)式具備PLIF手術(shù)的諸多優(yōu)點(diǎn)，且經(jīng)單側(cè)入路，切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對(duì)椎管內(nèi)組織干擾小，避免了對(duì)神經(jīng)根的過(guò)度牽拉，保留了腰椎后張力帶結(jié)構(gòu)和對(duì)側(cè)椎旁組織以及骨結(jié)構(gòu)的完整。唯其適應(yīng)證較窄，主要用于椎間孔型和極外側(cè)型椎間盤突出癥。另外，此術(shù)式對(duì)技術(shù)要求也比較高。 2.3 腰椎側(cè)后方植骨融合術(shù)（PLF） 該術(shù)式顯露方便，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，為廣大脊柱外科醫(yī)生所熟悉，技術(shù)要求相對(duì)較低，神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)小，并發(fā)癥相對(duì)較少。但由于缺少椎間支撐植骨，無(wú)法恢復(fù)椎間高度，在生物力學(xué)上存在垂直不穩(wěn)、椎弓根釘棒系統(tǒng)所承載荷較大。而橫突間植骨易吸收，融合率低，易形成假關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)期內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，PLF主要用于合并長(zhǎng)節(jié)段椎管狹窄的腰椎間盤突出癥。 2.4 腰椎后路360°融合術(shù) 這其實(shí)是一種PLIF和PLF的聯(lián)合術(shù)式，可實(shí)現(xiàn)腰椎的三柱融合，提供了更好的生物機(jī)械力學(xué)效應(yīng)，是融合率最高的一種術(shù)式。但此術(shù)式對(duì)椎旁組織剝離多，后柱結(jié)構(gòu)破壞大，對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，主要用于嚴(yán)重創(chuàng)傷和脊柱腫瘤的治療，并不推薦用于腰椎間盤突出癥者。 綜上所述，傳統(tǒng)的椎板間開(kāi)窗、突出椎間盤切除術(shù)仍是目前治療腰椎間盤突出癥的主要方法，可獲得滿意療效。在一些特殊情況下，切除突出椎間盤需并行腰椎融合術(shù)，但強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免過(guò)度治療。在融合方法的選擇上，PLIF手術(shù)是腰椎間盤突出癥手術(shù)融合的首選方法，如系極椎間孔型和外側(cè)型椎間盤突出癥，可選用TLIF手術(shù)。當(dāng)椎間盤突出癥合并長(zhǎng)節(jié)段腰椎管狹窄時(shí)，可選用PLF手術(shù)。另外，在選擇術(shù)式時(shí)，還有一個(gè)需要考慮的因素，那就是手術(shù)者的技術(shù)熟練程度和手術(shù)習(xí)慣。 |
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