脊柱融合術(shù)是一種外科手術(shù)，把兩個(gè)或兩個(gè)以上椎體連接或融合在一起。

融合手術(shù)通常需要采用骨移植來(lái)促進(jìn)融合。這種手術(shù)需要從患者盆骨取下少量骨組織(自體移植)，或從供體獲取少量骨組織(異體移植)，然后將獲得的骨組織放置在兩個(gè)脊椎之間，使得它們“融合”在一起。借助于生物力學(xué)的椎間隔板的植入，植骨將取代在手術(shù)中被完全移除的椎間盤。

脊柱融合術(shù)是脊柱病常見(jiàn)的治療方法，比如滑脫、脊柱側(cè)凸、重度椎間盤退變或脊柱骨折等。一般在采用廣泛的非手術(shù)治療失敗后才考慮融合治療。

麻醉：全麻或脊麻

體位：a.俯臥位、b.胸、膝俯臥位：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)彎曲

1、PLF腰椎后外側(cè)融合（Posterolateralfusion)

·1911年Hibbs實(shí)施了第1例脊柱融合術(shù)，術(shù)中取自體棘突作為植骨材料植于椎板間達(dá)到植骨融合的目的。

·1948年Cleveland為治療單純后側(cè)融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成將植骨部位向外側(cè)延伸至關(guān)節(jié)面的外側(cè)和橫突基底部。

·1959年Watkins將上述方法推廣，植骨融合的部位包括橫突間、峽部以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

·Moe強(qiáng)調(diào)在所有進(jìn)行后側(cè)及后外側(cè)融合的病例中都應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合。 

·臨床實(shí)際應(yīng)用中常在椎板切除、神經(jīng)根管減壓后進(jìn)行后外側(cè)融合。

·因?yàn)槠涫中g(shù)入路簡(jiǎn)單，容易暴露，并發(fā)癥發(fā)生率低,因此臨床應(yīng)用較為廣泛。

·其對(duì)于椎間盤源性腰痛的治療效果一直存在較大爭(zhēng)議。 

圖注：后路腰椎融合手術(shù)，借助螺釘  鈦棒  填充骨。

2、PLIF-后路腰椎椎體間融合

（PosteriorLumberInterbodyFusion）

原則

通過(guò)后路手術(shù)對(duì)前柱進(jìn)行支撐，使椎間隙的高度恢復(fù)，從而使神經(jīng)根孔恢復(fù)張大。目前有各種不同型號(hào)的椎體間融合器，包括同種異體融合器。PLIF的融合器較小。

PLIF適應(yīng)癥&禁忌癥

適應(yīng)癥：

·腰椎退變性疾病（L3-S1）

·退變性滑脫

·盤源性腰疼

·后外側(cè)融合失敗、假關(guān)節(jié)形成

禁忌癥：

·嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松

·感染

·病變節(jié)段超過(guò)三個(gè)

·III度以上脊柱滑脫

·嚴(yán)重的硬膜外瘢痕

PLIF技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：

·PLIF可以是前柱獲得支撐

·該技術(shù)使后側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保持完整以獲得穩(wěn)定、融合

·雙側(cè)減壓

缺點(diǎn)：

·對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)行牽拉

手術(shù)技術(shù)

減壓范圍：

·上方相鄰椎體椎板下1/3部分咬出

·關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/2切除

·包括將重疊的下關(guān)節(jié)突和椎板邊

·緣外側(cè)部分切除

要點(diǎn)：

·保持雙側(cè)下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

·椎管后方充分減壓

·椎間盤從兩側(cè)減壓充分

·終板處理

PLIF--處理間盤

雙側(cè)植入融合器

圖注：從兩側(cè)分別將椎間融合器植入椎間隙。

圖注：Cage 椎間融合器較短，X線透視下矢狀位過(guò)椎體2/3，正位像不過(guò)中線椎弓根螺釘、鈦棒后路固定融合。

3、TLIF—經(jīng)椎間孔椎體融合

（TransforaminalLumbarInterbodyFusion）

原則

不同于PLIF，TLIF是通過(guò)單側(cè)入路進(jìn)行椎體間融合，以恢復(fù)正常的椎間隙高度和腰椎生理前突。

TLIF技術(shù)最早由Harms于1982年報(bào)道。其特點(diǎn)是采用后入路，從單側(cè)進(jìn)入椎管而達(dá)到雙側(cè)椎體間融合。不需干擾中央管，減少了腦脊液漏的發(fā)生；不需過(guò)多牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，減少神經(jīng)損傷的概率。保留了對(duì)側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)，增加植骨面積，可行360°融合；保留了棘突上、棘突間韌帶，能重建腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)。 

TLIF的適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：

·腰椎退變性疾?。↙3-S1？L1-S1）

·退變性和椎弓根峽部裂性滑脫

·盤源性腰疼

·后外側(cè)融合失敗、假關(guān)節(jié)形成

·需要進(jìn)行完整關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除的退變性疾病

·退變性側(cè)凸對(duì)骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行前柱支撐

禁忌癥：

·感染

·終板破壞

·硬膜外瘢痕嚴(yán)重粘連

TLIF技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：

·對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根牽拉少，由于是單側(cè)入路，理論上手術(shù)時(shí)間短。

·可以通過(guò)通道或顯微鏡下半椎板拉鉤進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

缺點(diǎn)：

·可能會(huì)傷及神經(jīng)根出口區(qū)損傷神經(jīng)根

·對(duì)側(cè)是間接減壓

·椎間盤切除不完全

TLIF手術(shù)技巧-----減壓范圍

圖注：一側(cè)下關(guān)節(jié)突和部分上關(guān)節(jié)突切除 顯露椎間盤

TLIF手術(shù)技巧-間盤處理

圖注：終板處理非常重要，關(guān)系到椎間融合率，椎間融合器需要選足夠大小，將椎間隙高度恢復(fù)，X線下矢狀位超過(guò)2/3椎體，正位像下過(guò)中線。

4、PLIF&TLIF

最常用的手術(shù)方法

·各有優(yōu)勢(shì)，目前大部分學(xué)者傾向于TLIF

·很少或者不能進(jìn)行兩側(cè)TLIF，骨質(zhì)破壞太多；可以一側(cè)TLIF，另一側(cè)開(kāi)窗減壓。

·1933 年Burns最早將ALIF 用于治療腰椎滑脫

·1986 年Crock將這一方法用于椎間盤源性腰痛

適應(yīng)癥：

·中、下腰椎退行性病變

·脊柱滑脫

·椎板切除術(shù)失敗綜合征、后路融合假關(guān)節(jié)形成

·腫瘤手術(shù)時(shí)前路切除術(shù)后進(jìn)行前路的穩(wěn)定手術(shù)

禁忌癥：

·椎間隙高度丟失，伴有骨質(zhì)疏松

·III度和IV度滑脫癥

·感染

·骨折

1、ALIF的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：

·可更直接徹底地切除椎間盤

·避免后路手術(shù)對(duì)椎旁肌的破壞及失神經(jīng)支配

缺點(diǎn)：

·存在較大的風(fēng)險(xiǎn),包括術(shù)中易損傷大血管及內(nèi)臟神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)腹脹、逆向射精、小便功能障礙等并發(fā)癥。

·而存在血管結(jié)構(gòu)變異以及既往 有腹部手術(shù)史者也不適合ALIF。

Penta 和Fraser經(jīng)過(guò)10 年的隨訪發(fā)現(xiàn)：

ALIF 融合率為72%,其中單節(jié)段融合率91%,多節(jié)段融合率51%,總體滿意率為68%。

Rajaraman等報(bào)告60例ALIF患者發(fā)現(xiàn)：

38%發(fā)生并發(fā)癥,其中交感神經(jīng)功能障礙6例，血管損傷4例,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷3例，性功能障礙3例 ，腸梗阻3例,靜脈血栓、急性胰腺炎、腸管損傷各1例,腹肌收縮無(wú)力2例。

圖注：體表投影  標(biāo)明切口。

2、ALIF手術(shù)技巧

圖注：選擇合適大小的Cage充分減壓。

3、ALIF不同的椎間融合器

4、ALIF術(shù)后X線片

微創(chuàng)脊柱融合術(shù)興起于上世紀(jì)90年代，其目的是采用不同的微創(chuàng)入路，結(jié)合特殊設(shè)計(jì)的手術(shù)器械與置入物，在取得優(yōu)于或不低于開(kāi)放腰椎融合術(shù)效果的同時(shí)，減少后恢復(fù)時(shí)間，有利于患者早日康復(fù)。

目前根據(jù)入路不同，微創(chuàng)脊柱融合術(shù)可以分為采用腹腔鏡輔助或小切口(Mini-open)前路椎間融合、小切口后路椎間融合、小切口經(jīng)椎間孔入路椎間融合、經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axiall umbarinterbodyfusion，AxiaLIF)和極外側(cè)入路椎間融合(extremelateral interbodyfusion ，XLIF)等。

1、AxiaLIF經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axiallumbar interbodyfusion)

AxiaLIF 2004 年Cragg等報(bào)道：

在尾骨旁切開(kāi)一個(gè)4mm小口，經(jīng)鈍性分離進(jìn)入骶前直腸后間隙，在透視引導(dǎo)下將導(dǎo)針沿此間送至骶1、2水平并建立工作通道。經(jīng)此通道可切除腰5骶1間盤并進(jìn)行椎間植骨及軸向內(nèi)固定操作。手術(shù)可同時(shí)輔以后路經(jīng)皮椎弓根螺釘或關(guān)節(jié)突螺釘固定以獲得即刻穩(wěn)定。

AxiaLIF經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axiallumbar interbodyfusion)這一術(shù)式從骶前間隙到達(dá)腰骶部，避免暴露脊柱前方、后方及側(cè)方的結(jié)構(gòu)，不損傷后方肌肉、韌帶及脊椎后部結(jié)構(gòu)，也不需進(jìn)入腹腔或牽拉血管、內(nèi)臟器官。

腰5 骶1節(jié)段來(lái)說(shuō)，采用AxiaLIF進(jìn)行椎間融合是一種安全有效的方法，AxiaLIF既可以單獨(dú)使用，也可以和其他的微創(chuàng)及開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合使用。對(duì)于因局部解剖結(jié)構(gòu)異常而無(wú)法行傳統(tǒng)前路手術(shù)的患者，AxiaLIF 是一種可選擇的替代的方法。

2、DLIF&  XLIF

圖注：DLIF/XLIF 是從側(cè)方將間盤摘除，植入椎間融合器配合椎體側(cè)方鈦板固定或后路經(jīng)皮螺釘固定。

適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥

適應(yīng)癥：

·目前DLIF&XLIF已經(jīng)擴(kuò)展到脊柱的各種退變、畸形、滑脫、腫瘤以及翻修手術(shù)，并且為胸椎疾病的治療提供了一種新的手術(shù)入路。

·因?yàn)槭荏w位所限及髂嵴的阻擋，XLIF只適用于腰5以上節(jié)段的椎間融合（T5--L5），而對(duì)于小關(guān)節(jié)及黃韌帶明顯增生的患者為實(shí)現(xiàn)充分減壓還需行后路手術(shù)。

·最佳適應(yīng)證為動(dòng)力性和退變性側(cè)凸力線不佳導(dǎo)致的椎管狹窄癥患者。

禁忌癥：

·合并有骨質(zhì)疏松和后方骨性壓迫,發(fā)育性椎管狹窄。

并發(fā)癥：

·生殖股神經(jīng)及腰叢等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷,所以在置入撐開(kāi)器時(shí)需有脊髓檢測(cè)。

經(jīng)腰大肌入路

優(yōu)點(diǎn)：

·入路簡(jiǎn)單，可以非直視下手術(shù),可以用通道系統(tǒng)替代深部拉鉤系統(tǒng)。

缺點(diǎn)：

·損傷腰大肌

DLIF& XLIF Anatomiclandmarkidentification&initialincision

經(jīng)后外側(cè)切口分離到達(dá)腹膜后間隙。此時(shí)在腰大肌上方再作一切口，在之前所作切口的指引下插入撐開(kāi)器并經(jīng)腹膜后間隙達(dá)到腰大肌表面。

撐開(kāi)器尖端帶有電測(cè)刺激器并連接肌電圖記錄儀，以避免在穿過(guò)腰大肌的過(guò)程中損傷生殖股神經(jīng)及腰叢等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷。自此可建立工作通道并完成椎間盤切除及椎間融合等操作。手術(shù)同時(shí)可輔以側(cè)方或后方內(nèi)固定。

·該入路完全經(jīng)肌肉間隙并直達(dá)椎間隙進(jìn)行融合手術(shù)。

·避免了傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)對(duì)神經(jīng)根的牽拉干擾、硬膜囊損傷和椎管內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

·不需要進(jìn)行血管和腹腔臟器分離，減少了相關(guān)并發(fā)癥。

·需要特殊通道系統(tǒng)、光源、透視、手術(shù)器械,尤其適合高齡及多節(jié)段固定手術(shù)。

·需要在神經(jīng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行以避免對(duì)腰叢神經(jīng)損傷。

間接減壓

·通過(guò)植入的大號(hào)椎間融合器不僅保證了良好的融合，而且通過(guò)撐開(kāi)椎間隙實(shí)現(xiàn)了椎管容積的擴(kuò)大，達(dá)到了神經(jīng)減壓的目的。

·對(duì)于退變性側(cè)凸來(lái)說(shuō)可以通過(guò)椎間融合器達(dá)到冠狀面部分矯型和前路撐開(kāi)恢復(fù)腰前凸的目的。

·由于完全不進(jìn)入椎管因此也完全避免了椎管內(nèi)出血和神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。

老年退變性椎管狹窄和退變性側(cè)凸患者往往有較多的內(nèi)科合并癥，DLIF/XLIF技術(shù)的間接減壓技術(shù)結(jié)合后路微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)則為此類患者提供了一種創(chuàng)傷較小、入路并發(fā)癥少的手術(shù)治療選擇。

側(cè)方鈦板固定—對(duì)于大部分患者可以達(dá)到較好的穩(wěn)定性。 

3、側(cè)前方入路（OLIF）

經(jīng)腹腔或腹膜外入路（腰大肌前方入路）

（改良ALIF）

發(fā)展趨勢(shì)