隨著社會(huì)的發(fā)展，創(chuàng)傷已成為年輕人群的第一死因，嚴(yán)重影響了社會(huì)生產(chǎn)力和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。所以，如何預(yù)防創(chuàng)傷的發(fā)生和提高創(chuàng)傷的救治水平，是我們面臨的艱巨任務(wù) 第一個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管損傷 第二個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)。多見于硬膜外、硬膜下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失?/p> 第三個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥 創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，與第二個(gè)死亡高峰期重合 強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低
創(chuàng)傷處理必須掌握三個(gè)原則：
準(zhǔn)備原則：在院內(nèi)準(zhǔn)備階段，所有準(zhǔn)備都必須適用于創(chuàng)傷病人的快速復(fù)蘇治療 設(shè)備：專門的復(fù)蘇的區(qū)域；合適的氣道設(shè)備；加溫的靜脈用晶體液；合適的監(jiān)護(hù)設(shè)備；良好的防護(hù)設(shè)施 人員：快速啟動(dòng)創(chuàng)傷救護(hù)組；呼叫其他醫(yī)療協(xié)助部門；實(shí)驗(yàn)室和影像科的快速應(yīng)答 協(xié)調(diào)：和創(chuàng)傷中心，110及其他醫(yī)院之間完善的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制 有組織的團(tuán)隊(duì)工作 隊(duì)長：協(xié)調(diào), 指揮復(fù)蘇、評(píng)估患者, 對(duì)所需程序/ 研究進(jìn)行序監(jiān)控患者的病程 其他醫(yī)師為團(tuán)隊(duì)成員 護(hù)士 治療和復(fù)蘇程序的優(yōu)先順序 即刻/潛在的生命威脅 1. 高優(yōu)先順序的領(lǐng)域 氣道/ 呼吸 休克/ 外出血 腦出血 頸椎創(chuàng)傷 反復(fù)再評(píng)估 動(dòng)態(tài)過程 一些損傷需要時(shí)間才能表現(xiàn)出來 在診療過程中患者任何情況的突發(fā)惡化，都必須使程序轉(zhuǎn)入 “ABCDEs” 監(jiān)測
分類 I級(jí)創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，伴有生理紊亂或臟器部位損傷，需要急診手術(shù)或救命處理 II級(jí)創(chuàng)傷：中度創(chuàng)傷病人，伴有潛在的生命危險(xiǎn)或肢體威脅 非創(chuàng)傷服務(wù)收治：醫(yī)院收治的無生命危險(xiǎn)的、個(gè)別器官創(chuàng)傷性損傷。病人不存在常規(guī)的外科手術(shù)需求，只是常規(guī)處理（但可能存在創(chuàng)傷升級(jí)可能）
分類與首次評(píng)估的“ABCDE”： A — 氣道維持及頸髓保護(hù) B — 呼吸和通氣 C — 包括循環(huán)維持及出血控制 D — 殘疾評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況 E — 暴露/環(huán)境控制：將病人衣服完全脫去，但要避免低體溫 首次評(píng)估分類中應(yīng)注意特殊人群優(yōu)先處理 兒童：所需輸血量、輸液量、藥物劑量小，相對(duì)體表面積大 孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變 老人：生理功能的儲(chǔ)備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病及合并用藥史 初次檢測 什么原因?qū)е铝撕粑赖膫?? 什么是明確的氣道控制適應(yīng)癥 ? 評(píng)估 確定開放氣道 對(duì)氣道梗阻的快速評(píng)估 異物, 顏面的/ 下頜骨的 / 氣管的 /咽喉部的撕裂及骨折 治療 抬起下頜/ 推下巴 清除呼吸道異物 插入口咽管 / 鼻咽管 建立確定的人工氣道 1.經(jīng)口氣管/ 鼻咽氣管內(nèi)插管 2.手術(shù)環(huán)甲軟骨切開 保護(hù)頸椎 當(dāng)建立呼吸通道時(shí) 手法固定頸椎于一個(gè)適合的位 置是十分必要的 重要的注意事項(xiàng) 頸部檢查不能除外頸椎損傷 假定在多系統(tǒng)損傷的患者中存在頸椎的損傷, 特別是在鎖骨以上鈍性損傷并伴有意識(shí)水平的改變 缺陷 設(shè)備損壞 麻醉后不能插管伴有外科手術(shù)通氣困難 未知的喉部骨折 /氣道的橫斷面不完全 損傷可以在初次檢測中得到鑒別 1. 張力性氣胸 2. 連枷胸伴有肺部挫傷 3. 大量胸腔積血 4. 開放性氣胸 評(píng)估 視診 / 觸診 /聽診 / 叩診 ﹤暴露頸部和胸部 ﹤呼吸節(jié)律和深度 ﹤視診和觸診: 氣管偏斜? 對(duì)稱？胸部運(yùn)動(dòng) ?輔助呼吸肌肉? 損傷的征象 ? 皮下氣腫? ﹤發(fā)紺 ? ﹤胸部聽診 ﹤叩診: 濁音? 過清音? 治療 給予高濃度氧 使肺泡通氣 緩和張力性氣胸: 針刺減壓 / 放置胸導(dǎo)管 開胸術(shù)的適應(yīng)癥 封閉開放性氣胸 脈搏血氧飽合度 重要的注意事項(xiàng) 胸導(dǎo)管需要經(jīng)常檢查 應(yīng)該進(jìn)行胸部X光片檢查 缺陷 如果通氣問題是由于氣胸導(dǎo)致, 在 MV引導(dǎo)下進(jìn)行插管會(huì)導(dǎo)致病情惡化 這個(gè)過程本身會(huì)導(dǎo)致氣胸 這些因素包括 1. 意識(shí)水平 2. 皮膚顏色 3. 脈搏 (質(zhì)量, 頻率, 節(jié)律) 頸動(dòng)脈搏動(dòng)存在 ?? SBP3 60 mmHg 股動(dòng)脈搏動(dòng)存在 ?? SBP3 70 mmHg 橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在 ?? SBP3 80 mmHg ☆外出血 在初檢中檢出并給于控制 ☆手術(shù)干預(yù) 控制內(nèi)出血 這些損傷包括 外/內(nèi)出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包填塞 評(píng)估 鑒別外出血的來源 鑒別內(nèi)出血的潛在來源 脈搏/ 皮膚顏色,毛細(xì)血管再灌注/ 血壓 治療 在外出血部位采用直接加壓法. 內(nèi)出血是否需要手術(shù)干涉? 建立靜脈通路/ 中央/ IO 液體復(fù)蘇 / 輸血 重要的注意事項(xiàng) 損傷后的低血壓必須在得到了其他方面的證明才能被認(rèn)為是原發(fā)性低血容量 缺陷 老年人 兒童 運(yùn)動(dòng)員和其他慢性病患者 對(duì)容量丟失的反應(yīng)與此不同 評(píng)估
Alert靈敏的 Voice illicits response不正常的聲音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反應(yīng) Unresponsive 無應(yīng)答
治療 插管并且允許輕度的過度通氣 給予靜脈甘露醇( 1.5-2.0g/kg ) 安排腦CT 重要注意事項(xiàng) 患者的血液動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定的時(shí)候CT檢查被禁忌 意識(shí)水平的喪失是由于以下情況: a.大腦的氧和作用下降 (A,B) b.腦灌注下降 (C) c.直接腦損傷(D) d.酒精 / 藥物 首先應(yīng)除外低氧血癥和低血容量 重新評(píng)估 缺陷 急性硬膜外出血的中間清醒期 重新評(píng)估是很重要的 完全脫掉患者的衣服. 防止體溫過低 受傷患者可能處于體溫過低的狀態(tài) 復(fù)蘇 逆轉(zhuǎn)對(duì)患者聲明威脅最大的狀況 最大程度提高患者的生存率
次要檢測
過敏 以往和現(xiàn)在的用藥情況 既往疾病/ 懷孕 末次進(jìn)食 事件/ 與創(chuàng)傷相關(guān)的環(huán)境因素 機(jī)械/鈍傷/穿透傷/燒傷/凍傷/危險(xiǎn)環(huán)境
缺陷
復(fù)蘇原則： 把搶救生命放在首位 盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能 積極防治全身與局部各種并發(fā)癥 A：維持氣道與頸椎保護(hù) 建立鼻/口咽通氣道能保持有意識(shí)病人的氣道通暢 顱腦外傷昏迷或GCS<=8的病人如果沒有保持氣道通暢的能力，則應(yīng)該建立永久人工氣道 假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷（頸椎保護(hù)） B：呼吸與通氣支持 創(chuàng)傷患者都應(yīng)該行氧療；脈搏血氧計(jì)對(duì)于確定血氧飽和度較有價(jià)值 及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起呼吸通氣障礙的創(chuàng)傷：張力性/開放性氣胸、連枷胸、肺挫傷、血胸 注意：張力性氣胸會(huì)嚴(yán)重而急劇的影響到患者的通氣和循環(huán)，正壓通氣往往使病情加重；因此，一旦懷疑，應(yīng)該立即行胸腔減壓術(shù) C：循環(huán)與止血 穩(wěn)定循環(huán)：胸外心臟按壓、建立靜脈通路、復(fù)蘇藥物、電除顫、液體復(fù)蘇等 失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因：積極和持續(xù)的容量復(fù)蘇不能代替機(jī)械或手術(shù)止血 ，通過直接壓迫或手術(shù)止血 是至關(guān)重要的 低體溫問題 ：對(duì)于創(chuàng)傷病人來說，低體溫是一種致死的并發(fā)癥，所以應(yīng)該采取積極措施保持病人體溫恒定
時(shí)機(jī)：生命體征平穩(wěn)后 目的：明確診斷 （傷部、傷型、傷因、傷情 ） 內(nèi)容：病史 查體 GCS評(píng)分 創(chuàng)傷評(píng)分 輔助檢查 方法：Head to toe Tubes and fingers in every orifice 病史：向患者的親屬、現(xiàn)場救治人員詢問病史和創(chuàng)傷發(fā)生的情況,包括:受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、姿勢、 受傷機(jī)制、傷后局部和全身表現(xiàn)、處理經(jīng)過等 。需特別注意：“AMPLE” A : Allergies M :Medication currently used P : Past illness/ Pregnancy L : Last Meal E : Events/Environment related to the injury 全身檢查 先檢查傷員的神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，然后對(duì)各系統(tǒng)作全面仔細(xì)檢查，確定有無休克、重要臟器傷或多發(fā)傷 如傷員有危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷或并發(fā)癥，應(yīng)先采取相應(yīng)的急救措施，待傷情好轉(zhuǎn)后再作全面檢查 局部檢查 注意局部形態(tài)改變、解剖差異、機(jī)能喪失等情況，確定損傷部位、性質(zhì)程度和范圍 對(duì)閉合傷要查明深部重要組織器官有無損傷 對(duì)開放傷要了解傷口形狀、大小、深度、出血情況、污染程度、有無異物存留、以及深層重要組織器官損傷情況 創(chuàng)傷救治評(píng)分為三個(gè)階段 院前評(píng)分系統(tǒng) 包括創(chuàng)傷指數(shù)(TI)、創(chuàng)傷積分(TS)、校正創(chuàng)傷積分(T—RTS)、現(xiàn)場分類的校正創(chuàng)傷積分(T—RTS)、CRAMS法(包括循環(huán)、呼吸、腹壓痛、運(yùn)動(dòng)、語言)及院前指數(shù)(PHI) 院內(nèi)評(píng)分系統(tǒng) 包括損傷嚴(yán)重度積分(ISS)、解剖要點(diǎn)評(píng)分(AP)及ICU評(píng)分系統(tǒng)。ISS和AP是以AIS(簡明損傷定級(jí)法)為基礎(chǔ)，而ICU評(píng)分系統(tǒng)則主要指急性解剖生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)估法APACHE—Ⅱ和APACHE—Ⅲ 綜合評(píng)分系統(tǒng) 即生存概率(Ps)，包括TRISS法和A5COT法等  格拉斯哥昏迷評(píng)分法G1asgow coma scal  校正的創(chuàng)傷積分 ( Revised Trauma Score，RTS ) = GCS + RR + SBP 維持循環(huán)功能 維持呼吸功能 維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡 監(jiān)測腎功能 胃腸系統(tǒng)保護(hù) 監(jiān)測顱壓 直到患者的血液動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定和全身檢查完成的時(shí)候，可以進(jìn)行這些特殊檢查項(xiàng)目 脊柱和四肢骨的X線檢查 頭，胸，腰部，腹部的CT 對(duì)比泌尿系造影 血管造影術(shù) 支氣管鏡檢查 食管鏡檢查 其他 對(duì)受傷的患者必須不斷的進(jìn)行重新評(píng)估，以免忽略新出現(xiàn)的情況 高度的懷疑指數(shù) 不斷的監(jiān)測生命體征和尿量是十分必要的. 動(dòng)脈血?dú)?/心臟檢測/ 脈搏血氧 疼痛再體檢- 靜脈麻醉劑/抗焦慮藥 將患者送至創(chuàng)傷中心！ 或者最近的適合的醫(yī)院！ |
|
|
