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再談堿缺失對(duì)創(chuàng)傷患者的初始評(píng)估：一個(gè)基于堿缺失的低容量休克分類方法 TraumaRegister DGU的16305名患者數(shù)據(jù)分析研究 簡(jiǎn)介：在創(chuàng)傷初始評(píng)估過(guò)程中，識(shí)別和治療低容量性休克依然是重要的任務(wù)。近期，我們對(duì)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）的低血容量休克的分類方法的正確性存在質(zhì)疑，這種方法建議結(jié)合心率、收縮壓和GCS評(píng)分對(duì)低血容量性休克進(jìn)行分類，但在反應(yīng)臨床實(shí)際情況上存在實(shí)質(zhì)上的缺陷。此研究的目的是介紹和驗(yàn)證一種新的基于到達(dá)急診科（ED）創(chuàng)傷患者堿缺失（BD）的分類方法。
方法：在2002-2010年之間，來(lái)自TraumaRegister DGU中心數(shù)據(jù)庫(kù)16305名患者的數(shù)據(jù)，根據(jù)BD惡化的情況分為四個(gè)等級(jí)[class Ⅰ (BD ≤ 2 mmol/l), classⅡ(2.0 10 mmol/l)]，并且評(píng)估人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、損傷特點(diǎn)、輸血需求和容量復(fù)蘇等情況。用當(dāng)前的ATLS低容量休克分類方法驗(yàn)證新的基于BD的分類方法。
結(jié)果：隨著B(niǎo)D的惡化，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）階梯式的從classⅠ19.1（± 11.9）增加至classⅣ36.7 （± 17.6），并且死亡率也對(duì)應(yīng)的從7.4%增加至51.5%。在低血容量休克的四個(gè)等級(jí)中，血紅蛋白下降、凝血酶原比率以及輸血和液體復(fù)蘇數(shù)量也對(duì)應(yīng)的逐漸增加。輸血數(shù)量的增加從classⅠ患者的1.5（± 5.9）增加至classⅣ患者的20.3 （± 27.3）。大量輸血比例從classⅠ5%增加至classⅣ的52%。相對(duì)于常規(guī)的低容量性休克ATLS分類，新引入的基于BD低容量休克分類方法在辨別輸血需求、大量輸血和死亡率方面存在明顯的優(yōu)勢(shì)（p<>
結(jié)論：基于BD的分類方法在識(shí)別低血容量休克存在方面和在患者早期輸注血制品需求的風(fēng)險(xiǎn)分層方面優(yōu)于當(dāng)前ATLS低血容量休克分類法。
在緊急評(píng)估和治療創(chuàng)傷病人中，早期識(shí)別和治療多發(fā)傷患者的低容量休克仍然是最具挑戰(zhàn)的任務(wù)之一。對(duì)于循環(huán)衰竭的初始評(píng)估，美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院在培訓(xùn)方案中定義了“高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）”的低容量休克的四個(gè)等級(jí)。此分類方法基于估計(jì)血液丟失百分比連同相應(yīng)的生命體征。對(duì)于每一個(gè)等級(jí)，ATLS制訂了治療建議（例如，靜脈輸注液體和血制品的輸注）。
近期，ATLS低容量休克分類的臨床正確性已經(jīng)被由來(lái)自獨(dú)立于彼此的兩個(gè)大型創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的兩個(gè)分析質(zhì)疑：TRAN（創(chuàng)傷審核和研究網(wǎng)）注冊(cè)處和raumaRegister DGU數(shù)據(jù)中心，這兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)由超過(guò)140000名創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)組成。根據(jù)這兩個(gè)分析，ATLS似乎高估了低血壓伴心動(dòng)過(guò)速的程度（a）和低估了在存在低血容量休克情況下的精神障礙。
這些觀察結(jié)果和結(jié)論提示我們?nèi)ラ_(kāi)發(fā)一種在急診科（ED）替代的早期評(píng)估低容量性休克的方法。
一些研究已經(jīng)認(rèn)定惡化的堿缺失（BD）可以作為輸血需求增加的一個(gè)指標(biāo)。此外，BD與死亡率增加、ICU和住院時(shí)間增加、以及更高的休克相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（例如ARDS、腎衰竭、凝血功能紊亂和MOF）相關(guān)聯(lián)。監(jiān)測(cè)BD也被建議作為努力復(fù)蘇成功的指標(biāo)和監(jiān)測(cè)參數(shù)。在床旁快速檢測(cè)（POCT）時(shí)期，BD可以被一種快捷的方式進(jìn)行評(píng)估，因此在入住急診科后幾分鐘內(nèi)得到。此研究的目的在于根據(jù)來(lái)自TraumaRegister DGU數(shù)據(jù)庫(kù)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)集去介紹和驗(yàn)證基于BD的低容量性休克四級(jí)分類法。
TraumaRegister DGU成立于1993年，而且詳細(xì)內(nèi)容已經(jīng)完全地在另一個(gè)地方發(fā)表。時(shí)至今日，已經(jīng)有超過(guò)450家醫(yī)院大約超過(guò)70000名患者的數(shù)據(jù)被收錄到TraumaRegister DGU數(shù)據(jù)庫(kù)。TraumaRegister DGU收錄了全部嚴(yán)重創(chuàng)傷病例，包括哪些要么通過(guò)急診隨后收入ICU/中期醫(yī)療病房的住院患者，要么入院時(shí)存在生命體征，而在入住ICU/中期醫(yī)療病房之前死亡的病例。它是由德國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)審查委員會(huì)批準(zhǔn)的（DGU），并且是符合制度要求的。
在當(dāng)前這個(gè)研究中，2002至2010年之間入選TraumaRegister DGU數(shù)據(jù)庫(kù)的多發(fā)傷患者的數(shù)據(jù)集被分析。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡≥16歲；首次入院；入院時(shí)血?dú)夥治鎏峁┑腂D數(shù)據(jù)完整；以及入院時(shí)的收縮壓（SBP）、心率（HR）、GCS評(píng)分的數(shù)據(jù)完整，并用上述數(shù)據(jù)重建低容量休克的ATLS分類去驗(yàn)證新分類方法的正確性。
根據(jù)戴維斯和他同事的研究，四個(gè)不同的分類被定義并且被分析。classⅠ（無(wú)休克） 被定義為BD ≤ 2 mmol/l；classⅡ（輕度休克）時(shí)2.0 10mmol/L。每個(gè)患者根據(jù)到達(dá)急診科時(shí)的BD被分到相應(yīng)的休克等級(jí)中（classⅠ-Ⅳ）。事故現(xiàn)場(chǎng)和急診入院時(shí)的生命體征被評(píng)估（例如心率、收縮壓以及GCS評(píng)分）。計(jì)算出兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的休克指數(shù)（SI）（是指心率與收縮壓的比值）。進(jìn)一步的評(píng)估包括人口統(tǒng)計(jì)資料、損傷模式以及干預(yù)治療措施，例如血液制品管理，靜脈輸液，和升壓藥的使用。大量輸血是指在急診科和ICU住院期間至少有10個(gè)血制品被輸注。凝血障礙是指Quick Test值不超過(guò)70%，大約相當(dāng)于INR1.3。
以當(dāng)前低血容量休克ATLS分級(jí)驗(yàn)證基于BD（堿缺失）新的分級(jí)方法
以當(dāng)前低血容量休克ATLS分級(jí)驗(yàn)證基于BD（堿缺失）新的分級(jí)方法，ATLS分級(jí)方法已在前文詮釋。簡(jiǎn)要的用SBP，HR，GCS評(píng)分評(píng)估將病人分配至各自低血容量休克ATLS組，其中進(jìn)行部分最小程度的修正。如上所述，如果上述三個(gè)參數(shù)聯(lián)合，那么分入到各個(gè)低容量性休克級(jí)別的病人是有限的。因此，在本文分析中，我們用生命體征（HR,SBP,GCS評(píng)分）匹配最高休克級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)將每個(gè)病人分別分配到休克I組至休克IV組。如果病人在入急診前已氣管插管并使用機(jī)械通氣，則使用受傷當(dāng)時(shí)的GCS評(píng)分。病人按照收入急診的BD（堿缺失）和ATLS推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。對(duì)4組間病人病死率和輸血需求進(jìn)行比較。
連續(xù)變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用百分位數(shù)表示。GCS評(píng)分用中位數(shù)和四分位區(qū)間表示。連續(xù)變量符合正態(tài)分布使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)除外。用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對(duì)比4組間BD（堿缺失）惡化的差異。假如存在整體顯著性差異情況下，用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行配對(duì)比較。分類變量用卡方檢驗(yàn)分析。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P值小于0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部數(shù)據(jù)分析使用IBM SPSS19軟件（IBM Corporation, Chicago, IL, USA）。
總的來(lái)說(shuō)，我們對(duì)收集自TraumaRegister DGU數(shù)據(jù)庫(kù)的16305名患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了進(jìn)一步分析。表1中列出了急診室中基于堿缺失分類的四類低容量休克的人口學(xué)數(shù)據(jù)和傷情嚴(yán)重程度、受傷機(jī)制、RISC(改進(jìn)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí))預(yù)后和結(jié)局情況。較差堿缺失組別與更重的創(chuàng)傷程度、更高發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。因此，病人的ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間在較差的堿缺失組患者是延長(zhǎng)的。表2概括了四個(gè)級(jí)別的休克患者在受傷現(xiàn)場(chǎng)和急診室的生命體征，可以觀察到休克指數(shù)從組Ⅰ到組Ⅳ顯著增加。在這四個(gè)級(jí)別中，心率的變化不大，而且有意思的是，所有四級(jí)均未出現(xiàn)同休克相關(guān)的心動(dòng)過(guò)速。僅觀察到了在堿缺失超過(guò)10 mmol/L (四級(jí))的病人存在平均收縮壓為87 ± 45mm Hg的明確的低血壓。GCS評(píng)分從I級(jí)的中位14（3到15）降低到了IV級(jí)的3（3到3），然而，在受傷現(xiàn)場(chǎng)，插管和機(jī)械通氣的病人的比例分別的從40%（I級(jí)）增加到了83.4%（IV級(jí)）。此外，血紅蛋白水平從12.8 ± 2.4 g/dL ( I級(jí)) 下降到了9.1 ± 3.3 g/dL (IV級(jí)), 血小板計(jì)數(shù)也有較大的下降（表3）。在堿缺失超過(guò)6 mmol/L（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）的患者中可觀察到凝血障礙（使用Quick法測(cè)定，不超過(guò)70%）。伴隨著堿缺失的增加，血液制品的使用也階梯式的上升（圖1），Ⅰ級(jí)病人中平均輸血量為1.5 ± 5.9單位，而Ⅳ級(jí)病人的平均輸血量則達(dá)到了20.3 ± 27.3單位。最常用的血制品是濃縮紅細(xì)胞，其次是新鮮冰凍血漿和血小板濃縮液（圖1a）。同時(shí)，因?yàn)檠破返妮斪⒘客琓ASH（創(chuàng)傷相關(guān)嚴(yán)重出血）評(píng)分相平行，實(shí)際和預(yù)測(cè)的輸血需求是一致的。同樣的，血液制品的輸注量和升壓藥物的使用量也從Ⅰ級(jí)到Ⅳ級(jí)逐漸增加。
以當(dāng)前低血容量休克ATLS分級(jí)驗(yàn)證基于BD（堿缺失）新的分級(jí)方法
對(duì)比這兩種方式在對(duì)急診室中的的低血容量休克病人進(jìn)行休克程度評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，新的基于堿 確實(shí)的評(píng)估方式在對(duì)早期血制品需求方面的識(shí)別相對(duì)于ATLS評(píng)估方法的準(zhǔn)確性更高。從Ⅱ級(jí)到Ⅳ級(jí)，在早期的急診復(fù)蘇過(guò)程中新分級(jí)的病人輸注至少1個(gè)單位的血制品的比例明顯高于依照ATLS進(jìn)行分類的病人(圖2a)。類似的狀況也出現(xiàn)在大量輸血的發(fā)生率上（圖2b）。
如果使用堿缺失對(duì)病人進(jìn)行分級(jí)，大量輸血的比例從Ⅰ級(jí)的5%（堿缺失不大于2 mmol/L）逐漸增加至Ⅳ級(jí)52%（堿缺失超過(guò)10 mmol/L）。相比之下，使用ATLS對(duì)病人進(jìn)行分級(jí)僅有4%的Ⅰ級(jí)及25%的Ⅳ級(jí)病人在進(jìn)入ICU之前接受了大量輸血。而且，堿缺失對(duì)于失血性休克病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的判斷比ATLS分級(jí)更加精確（圖2c）。如果使用堿缺失進(jìn)行分級(jí)，平均7.4%的Ⅰ級(jí)患者死于院內(nèi)，51.5%的Ⅳ級(jí)病人死于院內(nèi)。相比之下，使用ATLS進(jìn)行分級(jí)的病人的院內(nèi)死亡率分別是Ⅰ級(jí)的2%和Ⅳ級(jí)的31%。
圖1 根據(jù)BD把止血及液體復(fù)蘇患者分為I~IV類。（a）輸注濃縮紅細(xì)胞 (pRBCs)的總量，新鮮冰凍血漿（FFP），及濃縮血小板（TC）。（b）輸血量及液體復(fù)蘇（n=16,305; P < 0.001)。ed，急診室；iv="">圖2根據(jù)BD或ATLS分類的低血容量休克患者輸血需求及死亡率。（a）輸注至少一種血制品的患者百分比。（b）大量輸血的患者百分比，解釋為進(jìn)入ICU前至少10單位血。（c）死亡率（百分比）***P < 0.001;="" n=""> 該研究的目的是介紹并證實(shí)一種新的針對(duì)創(chuàng)傷低血容量休克患者的初始評(píng)估方法，此方法基于堿缺失而進(jìn)行分類。這一分析來(lái)自于，一個(gè)不少于16305名嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的TraumaRegister DGU數(shù)據(jù)庫(kù)。
低血容量性休克的早期評(píng)估和預(yù)測(cè)嚴(yán)重多發(fā)傷患者輸血需求仍然是創(chuàng)傷患者早期管理最具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。低血容量性休克ATLS分類方法建議采用聯(lián)合心率、收縮壓、GC評(píng)分進(jìn)行初始生命體征評(píng)估。然而，近來(lái)源于TraumaRegister DGU數(shù)據(jù)庫(kù)和TARN數(shù)據(jù)庫(kù)的多發(fā)傷患者的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)前的低血容量休克ATLS分類方法在創(chuàng)傷患者進(jìn)行分類時(shí)存在嚴(yán)重缺陷。此外，僅僅根據(jù)生命體征對(duì)低血容量休克患者進(jìn)行初始評(píng)估是存在爭(zhēng)議的。Paladino和他的同事最近使用一些代謝指標(biāo)（例如：堿缺失通過(guò)衡量組織灌注作為一個(gè)失血的敏感指標(biāo)）代替?zhèn)鹘y(tǒng)生命體征分類方法來(lái)區(qū)分嚴(yán)重創(chuàng)傷和輕度創(chuàng)傷。在他們的回顧性單中心分析中，異常的生命體征識(shí)別嚴(yán)重創(chuàng)傷的敏感性僅僅為40.9%，而當(dāng)附加上異常的代謝指標(biāo)后，其發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的敏感性顯著升高，達(dá)76.4%。
本研究在BD的基礎(chǔ)上提出了一種新的分類法，能夠反映低血容量休克，并識(shí)別患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)。作為床旁診斷指標(biāo)，BD在進(jìn)入急診室后數(shù)分鐘內(nèi)即可檢測(cè)。早在2005年Rixen 和Siegel 就建議把BD作為量化低血容量休克程度的評(píng)估方法，它比估計(jì)失血量、容量復(fù)蘇的程度及生命體征如HR、SBP等指標(biāo)更實(shí)用。不僅如此，他們認(rèn)為BD可能比測(cè)量乳酸水平更有優(yōu)勢(shì)。
目前，BD的診斷用途及預(yù)后評(píng)估價(jià)值都已得到很好的證實(shí)。通過(guò)評(píng)估犬失血性休克模型的10個(gè)臨床指標(biāo)和20個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)， BD的變化是反映血容量變化最好的預(yù)測(cè)因素。我們對(duì)來(lái)自TraumaRegister DGU數(shù)據(jù)庫(kù)的1810名復(fù)合傷患者的資料進(jìn)行了logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)BD和乳酸都可以預(yù)測(cè)潛在的輸血需求?，F(xiàn)已明確7個(gè)能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)需要大量輸血（MT）的變量，包括:性別（男性），SBP，HR，血紅蛋白，腹部及四肢的相關(guān)損傷（簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分至少3分）以及BD，而非乳酸。此外，我們研究組最近比較了6個(gè)預(yù)測(cè)持續(xù)失血和大量輸血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)，包括TASH, Prince of Wales Hospital/Rainer (PWH/Rainer)，Larson, Vandromme, Schreiber, 和ABC（血液消費(fèi)評(píng)估）評(píng)分等，發(fā)現(xiàn)TASH 和PWH/Rainer評(píng)分預(yù)測(cè)持續(xù)出血及大量輸血的準(zhǔn)確性最高。有趣的是，兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都把BD作為實(shí)驗(yàn)室診斷低灌注的代名詞，僅有一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)（即Vandromme評(píng)分）包含了乳酸。同樣，幾個(gè)死亡率評(píng)分系統(tǒng)（如急診創(chuàng)傷評(píng)分(EMTRAS) 和BIG評(píng)分）也用BD診斷來(lái)休克。我們發(fā)現(xiàn)，BD的惡化常與乳酸的惡化并行。然而，由于乳酸水平常常受到其他因素的影響，例如在初始液體復(fù)蘇時(shí)使用了乳酸林格氏液或糖尿病酮癥酸中毒的患者，都會(huì)在初始評(píng)估時(shí)造成假象 ，所以本研究不打算探討B(tài)D或乳酸在外傷患者風(fēng)險(xiǎn)分層中孰優(yōu)孰劣的問(wèn)題，因此，這個(gè)問(wèn)題依然沒(méi)有答案。但根據(jù)來(lái)自TraumaRegister DGU數(shù)據(jù)庫(kù)的資料顯示， BD預(yù)測(cè)休克和失血可能比乳酸更精確。因此，本建議的分類是以患者進(jìn)入急診室后的BD為基礎(chǔ)的。
正如創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）、新的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（NISS）及RISC等評(píng)分的升高提示MOF和敗血癥的發(fā)生率增加，現(xiàn)狀調(diào)查顯示，越來(lái)越多的BD分類也反映了創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。它們都是影響創(chuàng)傷患者死亡率和結(jié)局的重要因素。隨著B(niǎo)D數(shù)值的變化，死亡率可從7.4%升高到51.5%。這些結(jié)果與以往有關(guān)BD和死亡率關(guān)系的研究報(bào)告一致。在一個(gè)單變量logistic 模型中已證實(shí)，BD是死亡率最好的預(yù)測(cè)因子之一，且BD水平達(dá)6mmol/L被認(rèn)為是死亡率的一個(gè)重要的分界點(diǎn)。還有，在小兒及老年創(chuàng)傷患者中，BD也已成為反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及死亡率的重要的指標(biāo)。有趣的是，使用酒精和藥物不會(huì)降低BD預(yù)測(cè)外傷結(jié)局的準(zhǔn)確度。本文分析， BD與輸血的需要量相關(guān)，包括輸血的總量及任何需要輸血(≥ 1單位)的患者百分比。
此外，BD的惡化常伴隨持續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，這與TASH評(píng)分升高所反映的結(jié)果也是一致的。隨著B(niǎo)D分級(jí)的惡化， 血制品的平均用量可由1.5 ± 5.9單位增加到20.3 ± 27.2單位。與此前的分析一樣，這些結(jié)果證明BD的惡化與輸注血制品的需求量增加相關(guān)。I~IV組靜脈輸液的量逐漸增加并使用了升壓藥，提示存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，也驗(yàn)證了Rixen及其同事們之前的報(bào)道。實(shí)驗(yàn)室檢查如血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及凝血等指標(biāo)迅速下降低于70%，則進(jìn)一步證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。鑒于這些結(jié)果，BD可提示存在低血容量休克，且與止血復(fù)蘇需求、輸血量、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及死亡率相關(guān)。 據(jù)我們所知，目前尚沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估低血容量性休克的存在及開(kāi)始啟動(dòng)臨床治療措施。因此，也沒(méi)有可選擇的方法來(lái)測(cè)試我們的新方法是否接近金標(biāo)準(zhǔn)。因此，作者決定應(yīng)用當(dāng)前的低血容量性休克ATLS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)證實(shí)，因在創(chuàng)傷中心，ATLS分類法作為初始評(píng)估與治療標(biāo)準(zhǔn)，被廣泛的應(yīng)用在日常臨床工作中。在兩個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的I至IV組，接受最少一次血制品的和大量輸血的，二者患者的百分比都是增加的。然而，當(dāng)采用BD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者的輸血需求顯著增加。同時(shí)，死亡率也有類似的顯著升高。顯然，BD的分級(jí)方法在兩個(gè)方面存在更好的識(shí)別力，一是創(chuàng)傷患者預(yù)后，二是早期對(duì)血制品的需求。在這篇文章中，ATLS似乎戲劇性的低估了輸注血制品的需求，尤其是在III組和IV組患者中。
總之，我們建議以BD為基礎(chǔ)去評(píng)估急診患者的病情。Davis和他的同事們也建議，在BD＜6mmol/L的患者中，檢測(cè)血型已經(jīng)足夠，但對(duì)于BD≥6mmol/L的患者，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血型和血交叉試驗(yàn)。結(jié)合大量輸血的比例及被證實(shí)的患者需要緊急輸血的情況，綜合考慮BD 6mmol/L可以被作為閾值。表4顯示了我們推薦的對(duì)于當(dāng)前低血容量性休克的ATLS的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的修改版，是以BD作為臨床行為的啟動(dòng)因素。根據(jù)ATLS的“讓計(jì)算簡(jiǎn)單化”的范例，可以給出具體的準(zhǔn)備和使用血制品的建議。對(duì)于I類和II類患者，除非臨床提示有其他情況，否則只需要嚴(yán)密觀察就足夠。對(duì)III類患者，應(yīng)準(zhǔn)備輸血。在IV類患者中，對(duì)于那些大量輸血比例大于50%的患者，創(chuàng)傷救治的指揮者應(yīng)明確知道要為大量輸血做好準(zhǔn)備（比如，通過(guò)啟動(dòng)大量輸血流程和后勤保障機(jī)制）。
本研究的回顧性性質(zhì)和條款修訂依賴ATLS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)狀分析，是本研究明確存在的局限性，且作者已經(jīng)意識(shí)到這一缺陷。盡管急性患者入院后，POCT可在幾分鐘內(nèi)提供BD結(jié)果，但并不是每個(gè)急診都配備這一技術(shù)設(shè)備。然而，ATLS聲稱其所教給的知識(shí)和技術(shù)能讓人容易的適應(yīng)各種創(chuàng)傷救護(hù)場(chǎng)景。這意味著全世界的急診和院前系統(tǒng)（院前創(chuàng)傷生命支持）應(yīng)用著ATLS建議的類似原則和評(píng)估工具。然而，這個(gè)研究可能是修正低血容量性休克ATLS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的第一步，它改進(jìn)了臨床適應(yīng)性。但仍需要在其他創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)和前瞻性研究中被驗(yàn)證，尤其是在有大量穿透?jìng)能婈?duì)中。在缺少POCT的情況下，需進(jìn)一步研究來(lái)開(kāi)發(fā)其他替代方法（比如，修正的和臨床上采用的生命體征組合），來(lái)作為與BD類似的評(píng)估低血容量性休克的工具。至此，ATLS的關(guān)鍵在于其特殊的簡(jiǎn)單適用性，不依賴臨床場(chǎng)景、技術(shù)條件、時(shí)間尺度的限制，這一基礎(chǔ)的和潛在的概念將被保留下去。
急診科入院患者的堿缺失提示存在急性低血容量性休克，并與止血的需求、輸血、實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)和死亡率相關(guān)?；诮ㄗh應(yīng)用堿缺失的四分類法似乎比當(dāng)前的ATLS分類法在預(yù)測(cè)輸血需求和死亡率方面更適當(dāng)。在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低血容量性休克期間早期風(fēng)險(xiǎn)分層和早期血制品輸注評(píng)估，堿缺失也許是一種有意義的臨床方法。 1、早期識(shí)別和治療多發(fā)傷患者的低容量休克仍然是最具挑戰(zhàn)的任務(wù)之一。
2、當(dāng)前ATLS分類方法在反應(yīng)臨床現(xiàn)實(shí)情況時(shí)顯示出嚴(yán)重不足;因此,我們提出一種新的基于代謝指標(biāo)的低血容量性休克分類方法能通過(guò)測(cè)量組織灌注敏感的提示失血情況 (例如,堿缺失BD)。
3、基于堿缺失惡化的四組分類法的與在嚴(yán)重創(chuàng)的病人低血容量性休克程度相對(duì)應(yīng)，通過(guò)增加的輸血需求,更高的大量輸血,和死亡率反映。
4、新的基于堿缺失的分類方法比當(dāng)前ATLS方法能更好的識(shí)別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期血制品輸注需求和死亡率的情況。
表1 依據(jù)堿缺失對(duì)患者進(jìn)行分組（Ⅰ~Ⅳ）：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，受傷機(jī)制，損傷嚴(yán)重程度，結(jié)局
| Class I | Class II | Class III | Class IV | 堿缺失≤2.0 （無(wú)休克） | 堿缺失＞2.0—6.0（輕度休克） | 堿缺失＞6.0—10.0（中度休克） | 堿缺失＞10.0 （重度休克） | 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 | 總數(shù)（%） | 7583（46.5） | 5831（35.8） | 1999（12.3） | 892（5.5） | 男性人數(shù)（%） | 5622（74.4） | 4184（72.3） | 1382（69.6） | 607（68.4） | 平均年齡（SD），年 | 46（20.2） | 43.8（19.7） | 44.4（19.5） | 45.8（19.7） | 鈍性傷，人數(shù)（%） | 7088（96） | 5436（94.4） | 1869（94.1） | 816（92.3） | 損傷嚴(yán)重程度 | 平均ISS（SD） | 19.1（11.9） | 24.0（13.3） | 29.5（16） | 36.7（17.6） | 平均NISS（SD） | 24.2（15） | 29.9（16.1） | 35.5（17.7） | 42.9（18.5） | 平均RISC（SD） | 10.3（18.1） | 14.4（22.4） | 24.4（28.6） | 53.3（35.3） | AIS頭≥3，人數(shù)（%） | 3065（40.4） | 2711（46.5） | 1039（52） | 526（59） | AIS胸≥3，人數(shù)（%） | 2826（37.3） | 2811（48.2） | 1131（56.6） | 577（64.7） | AIS腹≥3，人數(shù)（%） | 819（10.8） | 939（16.1） | 520（26.0） | 296（33.2） | AIS頭骨盆/肢≥3，人數(shù)（%） | 1956（25.8） | 2071（35.5） | 846（42.3） | 419（47.0） | 結(jié)局 | 死亡率，人數(shù)（%） | 564（7.4） | 721（12.4） | 478（23.9） | 459（51.5） | 平均住院日LOS（SD），天 | 183（19.2） | 23.6（25.2） | 24.7（27） | 20.1（31.2） | 平均ICU住院日（SD），天 | 7.8（10.3） | 11.3（13.3） | 13.9（15.3） | 12.8（18.0） | 平均機(jī)械通氣天數(shù)（SD） | 4.8（8.9） | 7.7（11.5） | 9.9（12.8） | 10.1（15.5） | 多臟器功能衰竭，人數(shù)（%） | 807（12.2） | 1064（20.2） | 516（29.4） | 294（43.3） | 膿毒癥，人數(shù)（%） | 400（6.0） | 566（10.5） | 295（16.3） | 126（18.0） |
調(diào)查人群包括16305名患者。所有參數(shù)P＜0.001。AIS，簡(jiǎn)明損傷分級(jí)；BD，堿缺失；ICU，重癥監(jiān)護(hù)病房；ISS，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分；LOS，停留天數(shù)；NISS，新的損傷嚴(yán)重程度評(píng)分；RISC，修訂的損傷嚴(yán)重程度分級(jí)；SD，標(biāo)準(zhǔn)差。 表2依據(jù)堿缺失對(duì)患者進(jìn)行分組（Ⅰ~Ⅳ）：急診和現(xiàn)場(chǎng)時(shí)患者的生命體征 | | Class I | Class II | Class III | Class IV | 堿缺失≤2.0 （無(wú)休克） | 堿缺失＞2.0—6.0（輕度休克） | 堿缺失＞6.0—10.0（中度休克） | 堿缺失＞10.0 （重度休克） | 生命體征 | 現(xiàn)場(chǎng)SBP，mmHg | 129.8（28.9） | 120.7（32.2） | 108.6（35.1） | 87.2（45.4） | 急診SBP，mmHg | 132.6（26.3） | 124.6（28.0） | 112.7（30.7） | 94.8（40.4） | 現(xiàn)場(chǎng)HR，次/分 | 90.9（19.3） | 93.9（22.6） | 98.3（27） | 93.6（41） | 急診HR，次/分 | 86.3（17.8） | 89.8（20.3） | 95.9（22.5） | 97.2（32.4） | 現(xiàn)場(chǎng)SI，次/分 | 0.74（0.26） | 0.83（0.34） | 0.98（0.47） | 1.17（0.55） | 急診SI，次/分 | 0.68（0.22） | 0.76（0.27） | 0.93（0.41） | 1.17（0.69） | 現(xiàn)場(chǎng)GCS評(píng)分中位數(shù)（IQR），分 | 14（10-15） | 13（6-15） | 10（3-15） | 4（3-12） | 急診GCS評(píng)分中位數(shù)（IQR），分 | 14（3-15） | 3（3-15） | 3（3-11） | 3（3-3） | 插管率，數(shù)量（%） | 2732（40.2） | 3319（60.5） | 1417（73.9） | 724（83.4） |
除非特殊說(shuō)明，數(shù)值代表的為平均值（標(biāo)準(zhǔn)差）。調(diào)查人群包括16305名患者。所有參數(shù)P＜0.001。BD，堿缺失；ED，急診；GCS，格拉斯哥昏迷評(píng)分；HR，心率；IQR，四分位間距；SBP，收縮壓；SI，休克指數(shù)。 表3依據(jù)堿缺失對(duì)患者進(jìn)行分組（Ⅰ~Ⅳ）：實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)
| Class I | Class II | Class III | Class IV |
| 堿缺失≤2.0 （無(wú)休克） | 堿缺失＞2.0—6.0（輕度休克） | 堿缺失＞6.0—10.0（中度休克） | 堿缺失＞10.0 （重度休克） | 實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn) | 血紅蛋白，g/dl | 12.8（2.4） | 11.8（2.6） | 10.6（2.9） | 9.1（3.3） | 血小板，tsd/dl | 215（74） | 208（77） | 193（81） | 171（82） | 凝血指標(biāo)下降百分?jǐn)?shù)，% | 85.9（19.7） | 79.7（21.6） | 69.6（24） | 55.5（26.1） | APTT，s | 29.8（9.2） | 32.1（13.7） | 39.0（23） | 69.5（41.1） | 乳酸，mmol/l | 2.5（4.3） | 3.4（5.4） | 5.1（8.4） | 9.7（14） |
數(shù)值代表的為平均值（標(biāo)準(zhǔn)差）。調(diào)查人群包括16305名患者。所有參數(shù)P＜0.001。APTT，活化部分凝血活酶時(shí)間；BD，堿缺失。 表4基于BD（堿缺失）新的分級(jí)方法
| ClassⅠ | ClassⅡ | ClassⅢ | ClassⅣ | 休克 | 無(wú)休克 | 輕度 | 中度 | 重度 | 入院時(shí)的BD（mmol/L） | ≤2 | 2＜BD≤6 | 6＜BD≤10 | ＞10 | 血制品的需求 | 觀察 | 考慮 | 輸血 | 準(zhǔn)備大量輸血 |
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