胸腔積液（PE）雖然是呼吸科常見疾病。但因為胸腔積液病因有50余種，所以很多基層的診斷可以說是五花八門。不信？那我們就先來看一個病例吧！

不知道在大家的臨床工作中，是否也有遇到由于寄生蟲引起的胸腔積液？實際上，肺吸蟲病在臨床上極易被誤診，有誤診為肺炎的，也有誤診為化膿性胸腔積液的。那么為什么肺吸蟲病容易被誤診呢？

我們先來看看哪些線索可供診斷參考：

所以如果看到胸腔積液，沒有找到腫瘤細胞就給予抗結核治療，是很容易發(fā)生誤診的。通過規(guī)范化的診治來明確胸腔積液的病因顯得尤為重要。

來自重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的陳亞娟醫(yī)生為我們分享了如何通過簡單的三步曲來診斷胸腔積液的辦法！

根據患者胸悶、胸痛、進行性加重的氣急等癥狀、患側呼吸音降低或消失、叩診濁音等體征，結合X線胸片或胸部CT、B超等輔助檢查，可以確定有無胸腔積液。

（1）X線胸片

50 mL胸腔積液在側位胸片上就可顯示肋膈角后部變鈍，而后前位胸片上則需要200 mL胸腔積液才能顯示病變。另外，胸腔積液在仰臥位胸片上僅僅表現為單側胸部陰影密度的增加，仰臥位胸片上胸腔積液量通常會被低估，因此仰臥位胸片“正?！北憩F也不能完全除外胸腔積液。

（2）B超檢查

超聲檢查是判斷有無胸腔積液和指導胸膜腔定位穿刺的主要方法。在診斷和定量胸腔積液以及判斷胸腔積液和胸膜增厚等方面，超聲檢查優(yōu)于常規(guī)X線胸片，尤其彩色多普勒超聲更有其優(yōu)越性。

對于特殊的人群，如孕婦、重癥患者而言，B超也是更優(yōu)的選擇。

（3）胸部CT

當胸部X片提示大量胸水時，通常要抽水后再完善CT檢查，從而避免大量胸水掩蓋肺部疾病。

通過胸腔穿刺術抽取胸腔積液進行檢查，有助于明確胸腔積液的性質和病因診斷。

對于長時間被胸水壓迫的病變，如果在短期內大量抽取胸水的話，會引起復張后的肺水腫。所以這里需要強調的是，第一次抽胸水的量不應超過600 mL，而之后每次抽胸水的量不應超過1000 mL。當然這并不是絕對的。針對惡性胸腔積液的患者，可以通過放置引流管并控制引流速度來獲取超過1000 mL的胸腔積液。

當拿到胸水后，判斷是滲出液還是漏出液是早期重要的步驟，可以縮小鑒別診斷的范圍，并直接指導后續(xù)的檢查和處理。

其中Light標準在臨床上常被用來區(qū)別胸腔積液為滲出液還是漏出液，準確率可達93%-96%。Light標準：

滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液，上述3個條件均不符合則診斷為漏出液。但是心功能不全等以漏出液為表現的疾病，可在利尿劑治療后因胸腔積液濃縮使總蛋白、LDH含量升高，從而影響判斷，所以需要特別注意。

另外還需要通過細菌、細胞學檢查、癌譜、免疫學檢查等來幫助明確胸腔積液的病因。

漏出液的病因相對而言比較簡單，常見的主要包括心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。

針對性質為漏出液的胸腔積液，并不主張進行胸腔穿刺，而應該積極地糾正原發(fā)疾病。但如果大量的胸腔積液已經造成了呼吸困難等癥狀，也應該進行引流以緩解。

而滲出液的病因可以分為非感染性的（惡性PE、結締組織疾病相關PE、肺栓塞、損傷等）和感染性的（結核性PE、肺炎旁PE、膿胸、寄生蟲等），診斷較為復雜。不過，內科胸腔鏡檢查的開展可以使得93%-95%的胸膜疾病確診。

■ 結核性胸膜炎

結核性胸膜炎是感染性胸腔積液中最常見的病因，可以發(fā)生在任何年齡，是兒童和青年最常見的胸膜炎，是發(fā)展中國家最常見的單側胸腔積液原因，大約占到30%-80%，高達31%的結核患者合并結核性胸膜炎。

最常見的癥狀為低熱（80%）、胸痛（75%）和咳嗽（70%），除此以外患者常有厭食、乏力、消瘦、盜汗等非特異性毒性癥狀。所以在詢問病史的過程中，一定要確定患者是否有結核中毒癥狀。

另外，還可以從胸部CT尋找蛛絲馬跡。結核性胸膜炎胸部CT可見微小分隔、包裹性胸腔積液或胸廓塌陷。

結核性胸膜炎患者的胸腔積液為典型的滲出液。在疾病初期，細胞計數為中性粒細胞，后期淋巴細胞逐漸變?yōu)橹饕毎?。如果胸腔積液中腺苷脫氨酶（ADA）＞70 U/L，則高度提示結核；反之，ADA＜40 U/L，則結核的可能性降低。

但在實際臨床中，很少遇到ADA＞70 U/L的患者，那應該如何診斷？可能有人會問，能不能利用胸腔積液涂片找抗酸桿菌來診斷結核性胸膜炎？

不能！胸腔積液涂片找抗酸桿菌的敏感性＜5%，而胸腔積液培養(yǎng)不僅耗時，敏感性也不高（10%-20%）。那我們應該怎么辦？如何確診？

此時如果有內科胸腔鏡的話，當然可以明確診斷。但是如果沒有這樣的條件或者患者病情不允許，亦或者患者不同意進行有創(chuàng)操作，該怎么辦？

此時要想起一句話：在沒有病理學支持情況下，結核性胸膜炎是一個排他診斷。當沒有條件獲得更多信息的時候，應該排除其他常見的可以引起滲出液的病因（至少抽兩次，排除惡性、結締組織相關、肺炎旁胸腔積液等），然后再去進行診斷性抗結核治療。

其實如果有胸腔鏡的話，確診就容易多了~

■ 肺炎旁胸腔積液和膿胸

常見的感染性胸腔積液還包括肺炎旁胸腔積液和膿胸?；颊咄脖憩F為肺部感染的癥狀，如咳嗽、咳痰等。典型的膿胸患者，胸液呈草黃色或者膿性，其中白細胞（中性粒細胞）和LDH都有明顯地增高。

針對膿胸患者，在積極抗感染的前提下，要積極地引流胸腔積液，促進肺復張。同時還要改善患者的營養(yǎng)支持，因為這是一個消耗性的疾病。

■ 惡性胸腔積液

患者沒有常見的感染中毒癥狀，主要表現為活動后呼吸困難加重。

如果懷疑惡性胸腔積液，細胞學檢查是最為迅速而創(chuàng)傷最小的明確診斷的方法，60%惡性胸腔積液可通過胸腔積液細胞學檢查確診。

惡性胸腔積液診斷相對容易，但治療卻較為困難。一旦在漿膜腔找到腫瘤細胞則為Ⅵ期，患者的預后非常差，中位生存期可以理解為平均僅5-7個月。

由于治療的手段有限，針對一些患者可以考慮治療性胸腔穿刺術、肋間置管引流及胸膜固定術。

■ 結締組織疾病相關胸腔積液

肺部受累常為結締組織疾病首發(fā)癥狀，其中類風濕性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡是最常見的累及胸膜的結締組織疾病。

■ 繼發(fā)于肺栓塞的胸腔積液

肺栓塞患者中23%-48%可在X線胸片上看到積液，胸腔積液量一般較少，可以在肺栓塞的同側、對側或雙側。在臨床上遇到不明原因的胸腔積液，又存在肺栓塞的高危因素應高度警惕。

最后再次強調，結核性胸腔積液診斷需謹慎！盡量獲取病例結果，若無條件則盡可能排除其他診斷，不要放過任何一個異常的細節(jié)！

參考文獻：

[1] 孫雪峰, 柳濤, 蔡柏薔. 2010年英國胸科學會成人單側胸腔積液診斷指南解讀[J]. 國際呼吸雜志, 2011, 31(10):721-725.

[2] 實用內科學第15版（上冊）, 人民衛(wèi)生出版社