作者：施煥中  來源：施煥中醫(yī)生的博客

胸腔積液的形成是由于胸腔液體的入量多于出量造成的，其機制包括：肺毛細(xì)血管壓增高（如充血性心力衰竭）、血管通透性增高（如肺炎）、胸腔內(nèi)壓力變小（如肺不張）、血漿膠體滲透壓降低（如低蛋白血癥）、胸膜通透性增高及淋巴液的循環(huán)受阻（如胸膜惡性腫瘤或感染）、隔下炎癥（如肝膿腫）、以及胸導(dǎo)管破裂（如乳糜胸）等[1]。多種疾病可以導(dǎo)致胸腔積液，在成人引起胸腔積液最常見的原因為惡性腫瘤、結(jié)核桿菌感染、肺炎、肺栓塞、以及心力衰竭；在幼兒胸腔積液則多見于肺炎。

對胸腔積液患者評估的第一步是判斷胸腔積液性質(zhì)是滲出液還是漏出液[2]。由于流體靜壓和膠體滲透壓失衡引起胸液蓄積而導(dǎo)致漏出液的產(chǎn)生。漏出液的主要病因是充血性心力衰竭、肝硬化和肺栓塞等。當(dāng)影響胸液蓄積的局部因素發(fā)生改變時則產(chǎn)生滲出液。滲出液的主要病因有腫瘤、結(jié)核、肺炎、以及肺栓塞等[3]。

一、關(guān)于Light標(biāo)準(zhǔn)

1972年，Light等發(fā)表了鑒別診斷滲出液和漏出液的標(biāo)準(zhǔn)，這就是沿用至今的Light標(biāo)準(zhǔn)[4]。也就是診斷滲出液的標(biāo)準(zhǔn)是符合以下至少一個條件：① 胸液/血清蛋白比值﹥0.5；② 胸液/血清乳酸脫氫酶（LDH）比值﹥0.6；③ 胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3。

Light撰文回憶稱[5]，當(dāng)初他花費2年時間收集150例連續(xù)入組的胸腔積液患者進(jìn)行該項研究時還是一名見習(xí)醫(yī)生。研究過程中所有胸液標(biāo)本的處理、檢測、以及資料分析等工作都是出自他本人之手。論文完成之后于1971年將摘要投到美國胸腔學(xué)會要參加年會遭到拒絕，到了第二年即1972年論文才被Ann Intern Med接收發(fā)表[4]。

Light標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表之后的最初17年里，沒有人關(guān)注到這么一回事。直到1989年，Light標(biāo)準(zhǔn)才首次被提及[6]。此后，有不少研究比較了其他指標(biāo)與Light標(biāo)準(zhǔn)對于鑒別診斷滲出液和漏出液的效率，結(jié)果全都顯示，Light不失為“最佳標(biāo)準(zhǔn)”，一用就是40年，目前尚無可以取而代之的其他標(biāo)準(zhǔn)。

然而，關(guān)于Light標(biāo)準(zhǔn)也并非從來沒有不同的聲音。Light當(dāng)初提出上述標(biāo)準(zhǔn)時，他們自身的資料顯示Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別滲出液和漏出液的敏感度和特異度均接近100%。后來的幾項研究未能重復(fù)得到Light等人那樣幾近完美的結(jié)果[7-10]。在這些研究中，應(yīng)用Light標(biāo)準(zhǔn)甄別滲出液時，其敏感度依然很高，均﹥95%，但特異度均< 78%。因此，人們傾向于認(rèn)為Light標(biāo)準(zhǔn)對于診斷滲出液的確具有良好的準(zhǔn)確性，但對于診斷判斷漏出液則不是一個很好的標(biāo)準(zhǔn)。

Joseph等[11]比較了胸液LDH濃度絕對值、胸液/血清LDH比值、以及胸液/血清總蛋白比值對于鑒別診斷滲出液和漏出液的價值，發(fā)現(xiàn)胸液LDH濃度的診斷效率最高，胸液/血清LDH比值則幾乎沒有診斷意義，而聯(lián)合應(yīng)用胸液LDH濃度和胸液/血清總蛋白比值則可以明顯提高診斷效率。

早期的研究顯示，胸液LDH濃度對于鑒別診斷胸腔積液的效能優(yōu)于胸液/血清總蛋白比值[12]。這可能與在滲出液條件下胸膜腔局部產(chǎn)生的LDH較多，而漏出液條件下產(chǎn)生的LDH較少有關(guān)。此外，之所以選擇胸液/血清總蛋白比值而非胸液總蛋白濃度作為診斷指標(biāo)，是因為胸液蛋白濃度顯著受到血清蛋白水平的影響。另一方面，胸液中的LDH濃度并不受到血清LDH濃度的影響。那些胸液LDH濃度高而血清LDH濃度低的漏出液患者便會容易被錯誤定性為滲出液[11]。

由于爭議從未間斷過，Light于2007年給Chest雜志編輯部寫了一封信[13]，旗幟鮮明地捍衛(wèi)自己提出的Light標(biāo)準(zhǔn)。Light認(rèn)為如此簡單的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”幾近完美，因為其診斷效率高達(dá)96%。即使在理論上有可能存在比Light標(biāo)準(zhǔn)更好的新指標(biāo)，而要證實這樣的新指標(biāo)優(yōu)于Light標(biāo)準(zhǔn)，則必須募集到超過1 3000例患者才能達(dá)到足夠大的統(tǒng)計效能[13]。Light奉勸同行們最好放棄尋求診斷滲出液更好的新指標(biāo)的努力，而將工作的重點轉(zhuǎn)移到尋找滲出液的確切病因以及改善胸腔積液的臨床管理上來[13]。

二、關(guān)于其他指標(biāo)

分析胸腔積液可以發(fā)現(xiàn)有多種多樣的可溶性指標(biāo)可能有助于診斷和鑒別診斷各種原因?qū)е碌男厍环e液[14, 15]。盡管Light標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷滲出液的正確率幾達(dá)100%，但其對漏出液的誤診率畢竟也高達(dá)10%～30%。需要指出的是，很多誤診的患者都接受利尿劑治療。這部分為誤診為滲出液的患者將不可避免地接受某些有創(chuàng)檢查如閉式胸膜活檢、胸腔鏡術(shù)、甚至剖胸探查等。所有這些檢查對于漏出液而言都是不必要的，反而加重患者的心臟或者肝臟功能損害，無形中增加病死率。同樣值得擔(dān)憂的是，誤診很多情況下即意味著誤治，將漏出液當(dāng)成滲出液治療有可能導(dǎo)致無可挽回的不良后果。

因此，人們一直在努力尋求其他新的指標(biāo)，例如胸液膽固醇濃度[7, 9]，血清–胸液白蛋白梯度等[8]。盡管這些指標(biāo)在甄別漏出液方面的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于Light標(biāo)準(zhǔn)，但其代價是誤診相當(dāng)比例的滲出液[10, 16]。隨后，有人指出聯(lián)合檢測胸液LDH和膽固醇對于鑒別診斷滲出液和漏出液的準(zhǔn)確性高達(dá)99%[17]。另有報道胸液/血清膽堿酯酶比值也可以作為Light標(biāo)準(zhǔn)的另一個替代標(biāo)準(zhǔn)，因為其正確診斷99%的漏出液和98%的滲出液[18]。

在實際工作中如果遇到較多的漏出液，除了繼續(xù)使用Light標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在傾向于認(rèn)為還是有必要選擇其他具有更高特異度的替代指標(biāo)[8, 16, 19]。

如果某一例臨床上高度懷疑為漏出液的患者套用Light標(biāo)準(zhǔn)判定為滲出液，而各項指標(biāo)剛好超過Light標(biāo)準(zhǔn)，譬如說符合以下情況：① 胸液/血清蛋白比值0.5～0.65；② 胸液/血清LDH比值﹥0.6～1.0；③ 胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3，但不超過此上限，此時的確應(yīng)該特別慎重。對于這部分患者可以參考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液總蛋白蛋白梯度，如果前者﹥12 g/L或后者﹥31 g/L，那么胸液極有可能為漏出液[5]。Romero-Candeira等人研究了64例漏出液患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Light標(biāo)準(zhǔn)正確診斷了75%的患者，血清–胸液白蛋白梯度和血清–胸液總蛋白梯度正確診斷的比率則分別提高到86%和91%[20]。

鑒于相當(dāng)多的漏出液的病因為充血性心力衰竭，很多時候直接確立心力衰竭的存在尤為重要。當(dāng)心室壓力和容量有所增加時，氨基末端腦鈉肽前體的產(chǎn)生以及釋放進(jìn)入血液循環(huán)顯著增多。檢測胸液和血清中的氨基末端腦鈉肽前體濃度已經(jīng)被證實為診斷心源性漏出液一個可靠的指標(biāo)[21]。

三、分清漏出液和滲出液之后

正確鑒別診斷漏出液和滲出液之后，針對漏出液所需要做的事情是對引起漏出液的原發(fā)原因進(jìn)行治療，如控制心力衰竭或改善肝功能等。對于滲出液則應(yīng)該盡最大努力尋找到引起胸液的原發(fā)病因[3]。

任何時候都應(yīng)當(dāng)重視臨床癥狀、體征、個人史和既往史所提供的診斷線索。關(guān)于滲出液的進(jìn)一步檢查，常規(guī)包括有核細(xì)胞計數(shù)和分類、涂片和微生物培養(yǎng)、葡萄糖和乳酸脫氫酶測定、腫瘤標(biāo)志物和結(jié)核性標(biāo)志物檢測、細(xì)胞學(xué)分析等。

胸液細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主（﹥50%）提示胸膜病變?yōu)榧毙云?，中性粒?xì)胞持續(xù)存在或者出現(xiàn)變性壞死則提示為細(xì)菌感染性胸膜炎；以單核細(xì)胞為主提示慢性過程；以小淋巴細(xì)胞為主提示患者很可能為腫瘤性或結(jié)核性胸膜炎，這種情況也見于冠狀動脈旁路手術(shù)后[22]。大約三分之二的嗜酸粒細(xì)胞性胸腔積液（嗜酸粒細(xì)胞﹥10%）見于血胸或氣胸，在腫瘤或結(jié)核性胸腔積液中嗜酸粒細(xì)胞增多并不常見，除非患者進(jìn)行過反復(fù)胸腔穿刺。

胸液離心沉淀物涂片可發(fā)現(xiàn)真菌，但結(jié)核分枝桿菌陽性率很低，除非患者有結(jié)核性膿胸或合并獲得性免疫缺陷綜合癥[23]。胸液培養(yǎng)出需氧菌或厭氧菌可以明確感染性胸液的病原菌。在床邊將胸液接種至血培養(yǎng)瓶有助于提高培養(yǎng)的菌落數(shù)量?？紤]患者可能存在結(jié)核桿菌或真菌感染，則均需要作相應(yīng)的病原體培養(yǎng)和鑒定。

胸液葡萄糖濃度降低（< 3.3 mmol/L），提示可能為嚴(yán)重的肺炎旁胸腔積液[24]或惡性胸腔積液[25]。胸液LDH水平與胸膜炎癥程度相關(guān)，在原因未明情況下每次抽取胸液都要做該項檢查。LAD持續(xù)增高提示炎癥程度在加重，應(yīng)考慮有創(chuàng)檢查以明確診斷；相反，LDH水平逐步下降，可以考慮減少診斷性有創(chuàng)檢查[3]。

由于只有不到40%的結(jié)核性胸液培養(yǎng)結(jié)果為陽性，故可以選擇其它方法如測定胸液干擾素-γ[26]、腺苷脫氨酶[27]或白介素-27[28]的濃度用于協(xié)助診斷。這三種可溶性指標(biāo)濃度增高對于診斷結(jié)核性胸腔積液均具有較高的敏感度和特異度。理論上說，胸液PCR檢出結(jié)核桿菌DNA則可以確診結(jié)核性胸膜炎，但因其假陽性率較高，在實際工作中基本上是不可靠的。此外，檢測胸液中的釋放干擾素-γ的T細(xì)胞對于診斷結(jié)核性胸腔積液沒有參考價值[29]。

某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原如CA125、CA15-5及CA19-9等有助于MPE的診斷[30, 31]。這些可溶性指標(biāo)的敏感度普遍不高，一般波動在40%–60%，但特異度相對較高，可以達(dá)到80%–90%，因此具有一定的參考價值。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷效率。此外，胸液間皮素濃度升高提示惡性胸膜間皮瘤的診斷[32]。

胸液細(xì)胞學(xué)是診斷惡性胸腔積液最簡單的方法，其診斷效率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān)，波動在62%～90%之間。多次細(xì)胞學(xué)檢查可以提高陽性率。

除了上述的檢查手段，還有一些其他的方法。經(jīng)過一系列的檢查如果還不能確診，則非常有必要考慮有創(chuàng)檢查如胸腔鏡術(shù)甚至開胸胸膜活檢。

綜上所述，處理胸腔積液一般分為兩個步驟。第一步首先鑒別診斷胸液為漏出液還是滲出液，第二步采取不同的措施分別對待兩種不同性質(zhì)的胸液。前者重在治療引起漏出液的原發(fā)病如心力衰竭或肝硬化等；后者重在找出引起滲出液的原發(fā)病如惡性腫瘤或結(jié)核桿菌感染等。

由于Light標(biāo)準(zhǔn)具有簡單易于記憶、檢測方法簡便而經(jīng)濟、以及準(zhǔn)確穩(wěn)定等三個優(yōu)點迄今仍然是鑒別診斷漏出液和滲出液最好的指標(biāo)。盡管應(yīng)用Light標(biāo)準(zhǔn)有可能導(dǎo)致10%–30%的漏出液被誤診為滲出液，考慮到這部分患者中的大多數(shù)正在接受利尿劑治療，此時補充檢測其他一些指標(biāo)將會大大提高診斷效率。