【病因和發(fā)病機(jī)制】     

一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高  如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。

二、胸膜通透性增加  如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死,產(chǎn)生胸腔滲出液。

三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低  如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀  呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽。

二、體征  與積液量有關(guān)。少量積液時(shí)可無(wú)明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失?？砂橛袣夤?、縱隔向健側(cè)移位。

【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】     

一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查  對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。

（一）外觀  漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1．016～1．018。滲出液可呈多種顏色， 以草黃色多見(jiàn)。易有凝塊，比重>1．018。血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。      

（二）細(xì)胞  滲出液的白細(xì)胞數(shù)常超過(guò)500×10⁶／L膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)l0 000×10⁶／L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸水中紅細(xì)胞超過(guò)5×10⁹／L時(shí)可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。  

惡性胸水中約有40％-90％可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水中間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。

（三）蛋白質(zhì)  滲出液的蛋白含量較高（>30g／L），胸水／血清比值大于0．5。漏出液的蛋白含量較低（<30g／L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。

 （四）酶  滲出液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U／L，且胸水／血清LDH比值大于0．6。LDH是反映胸膜炎癥程度的指標(biāo)。其值越高，表明炎癥越明顯。LDH>500U／L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。

腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，T淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)，故胸水中ADA多高于45U／L，其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。

二、x線檢查  極小量的游離性胸腔積液，胸部X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍；積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。 

三、超聲檢查  超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確。

【治療】  

結(jié)核性胸膜炎

(一) 抽液治療  由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液。大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失。首次抽液不要超過(guò)700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過(guò)l 000ml，過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭。

大量抽放胸水引起的“復(fù)張后肺水腫”和“胸膜反應(yīng)”的鑒別：

（二）抗結(jié)核治療  

（三）糖皮質(zhì)激素  有全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用潑尼松。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸水量明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。