那天我值班，15:00出來接班，中班A醫(yī)生告訴我，一下子來了2個新收，她有點(diǎn)忙不過來，讓我?guī)兔θタ匆幌碌诙€新收的患兒。

“第一個新收我已經(jīng)自己搞定，沒啥特殊。第二個小朋友比較重，而且家長不好溝通。”她開始跟我交接患兒病情，并有幾分抱怨的情緒。

A醫(yī)生接著說，“這是一個1歲大男孩，以‘發(fā)熱2天，抽搐5次，精神差1天’為主訴入院。他姐姐感冒，他2天前出現(xiàn)發(fā)熱，家人給他吃了感冒藥。1天前出現(xiàn)抽搐，每次都有發(fā)熱，表現(xiàn)為雙眼凝視、呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，口吐泡沫，口唇發(fā)紺，雙上肢握拳抖動，每次持續(xù)十余秒后緩解，緩解后精神疲倦。外院給予對癥支持處理，考慮病情危重，就轉(zhuǎn)我們這里來了?！?/span>

A醫(yī)生進(jìn)一步分析到，“雖然每次抽搐都有發(fā)熱，但并不像熱性驚厥。這個小朋友一天前開始出現(xiàn)精神差，反應(yīng)不好，比較煩躁。在外面（醫(yī)院）抽血血象和感染指標(biāo)不高，考慮可能是病毒性腦炎。已經(jīng)請示過主任了，說下班前給他做腰穿?！?/span>

我心里想著，主任都吩咐了，那應(yīng)該在17:00前把腰穿做了。

事實(shí)上，如果考慮顱內(nèi)感染，需要及時行腰椎穿刺術(shù)檢查腦脊液，快速判斷是細(xì)菌感染還是病毒感染，盡早開始治療可以大大改善預(yù)后。

“但是，家長似乎很難溝通，說怕腰穿會把孩子弄傻了。患兒媽媽說，某區(qū)婦幼保健的醫(yī)生告訴她，腰穿可能會損傷脊髓神經(jīng)，而且有可能一次不成功要穿很多次，而且聽說腰穿之后可能會變傻。小朋友的媽媽剛剛來了一下，現(xiàn)在回去了，現(xiàn)在是小朋友的爸爸在照顧，他們家他媽媽說了算的。”A醫(yī)生進(jìn)一步交代她和家長的溝通情況。

緊接著，我去床邊看了這位小朋友，并和他父親進(jìn)一步溝通，沒想到也吃了閉門羹。小朋友的父親表示，任何臨床決策都要經(jīng)過小朋友媽媽的同意，不然等會夫妻倆會吵架。

我決定和這位媽媽電話溝通，但沒等我開口，她便展開攻勢“不要給我的寶寶做腰穿，萬一穿傻了你賠得起嗎？你能保證不穿到神經(jīng)嗎？你能保證一次性操作成功嗎？你能保證腰穿后我的寶寶就不再發(fā)熱和抽搐嗎？你能……”

我一句話沒說，就已經(jīng)遭受到“飽和炮火攻擊”，這時候意識到了溝通的難度。我嘗試著跟家長周旋，“這位媽媽，你好！你能否停一下，聽我說兩句。我想先了解一下小朋友的病情。他什么時候開始出現(xiàn)發(fā)熱，都吃過什么藥，抽搐是什么表現(xiàn)？他抽搐的時候意識是清楚的嗎……”

溝通失敗，我垂頭喪氣地回到辦公室。A醫(yī)生說，早就料到我會溝通無果，她已經(jīng)向主任匯報(bào)了情況。

過了幾分鐘，小朋友的父親抬頭挺胸、威風(fēng)凜凜地走進(jìn)辦公室，大聲跟我說，“醫(yī)生，我想通了。孩子也是我的，我來做決定就行，我簽字做！不要管那個“瘋婆娘”，屁事都不懂，你們盡管給我孩子做腰穿就行！”

我眼睛瞪得大大，看著他，他也看著我。完全沒有意料到，幾分鐘前還是一臉熊樣的他，突然就這般威武了。

后來，A醫(yī)生告訴我，主任去找他談話，用了激將法，“……你要是男人……到時候要是延誤診治，后悔都來不及……”

突然覺得，原本就高大威猛的主任，在我面前更加偉岸了。姜，果然還是老的辣啊。

來不及欣慰，我馬上意識到一個問題：像這種父母意見相左的情況，如果貿(mào)然聽取其中一方而做出臨床決策，很有可能引發(fā)醫(yī)患矛盾，甚至可能出現(xiàn)傷醫(yī)事件。所以，我建議患兒父親跟他老婆溝通后再做決策。

回到辦公室，總覺得這個病例沒有那么簡單，腦海翻滾著和小朋友母親溝通的內(nèi)容。突然，一句話引起了我的注意“……我感覺有幾次他抽搐的時候，人是清楚的，眼睛瞪著我，但是很驚恐的樣子，發(fā)不出聲音……”

我趕緊翻閱了患兒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的出院小結(jié)，“生化：血鈉120mmol/L，血氯84mmol/L,余無異常……”

看得我一身涼意，突然意識到問題的嚴(yán)重性。低鈉血癥是兒科急癥，身為小兒內(nèi)分泌的醫(yī)生，專業(yè)的敏感性告訴我：低鈉血癥是重要突破口。

我扭過頭問A醫(yī)生，“小朋友吐得很厲害嗎？拉肚子嗎？有沒有當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的血?dú)饣?yàn)單？”

A醫(yī)生：吐了一次，量不多。沒有拉肚子。只有出院小結(jié)，沒有血?dú)饣?yàn)單。

我接著說，“急性病程，沒有吐，也沒有拉，鈉跑哪里去了？怎么這么低。而且，如果是病毒性腦炎，為什么四肢肌張力低下，腱反射減弱？……”

因此，當(dāng)時我做出了三個判斷：

（1）這個小朋友不是顱內(nèi)感染；

（2）病情極其危重；

（3）低鈉血癥是尋找疾病真兇的重要線索。

我趕緊吩咐護(hù)士趕緊給患兒抽血，科室有血?dú)夥治鰞x器，結(jié)果很快回報(bào)：

圖一：患兒入科血?dú)夥治鎏崾狙c108mmol/L

血?dú)饨Y(jié)果令我毛骨悚然，沒有吐、沒有拉，不到24小時的時間里，血鈉竟然從120mmol/L下降至108mmol/L！而嚴(yán)重低鈉血癥時，可能發(fā)生腦水腫，此時如果進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，有發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。正是出于這種考慮，我們決定先不進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)檢查。

要知道，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時，患者的死亡率是30%；當(dāng)血鈉低于114mmol/L，病死率高達(dá)40%。當(dāng)血鈉低于108mmol/L呢？我心里已經(jīng)沒有更多的數(shù)據(jù)，大概這么嚴(yán)重的低鈉血癥也缺乏相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)吧。

這時候，我想起了此前曾看過的2014年歐洲內(nèi)分泌協(xié)會發(fā)布的《低鈉血癥的診斷和治療指南》（下文簡稱“指南”），我找到快速做出分析和決策的理論依據(jù)。

急性低鈉血癥還是慢性低鈉血癥？

根據(jù)指南，起病在48小時內(nèi)，為急性；超過48小時，為慢性?；純杭毙圆〕蹋l(fā)熱2天，抽搐5次，而且在不到24小時內(nèi)血鈉從120mmol/L下降至108mmol/L，所以判定為急性低鈉血癥。

為什么需要區(qū)分急性還是慢性？

這是因?yàn)閮烧叩奶幚碓瓌t完全不同。急性低鈉血癥，由于外周血鈉離子急性丟失，血液中低鈉血癥，細(xì)胞內(nèi)的鈉離子還來不及和血液進(jìn)行交換，這時候補(bǔ)充鈉離子，可以快速補(bǔ)充達(dá)到平衡。

而如果是慢性低鈉血癥，由于細(xì)胞已經(jīng)與血液中鈉離子充分交換，如果此時快速補(bǔ)充鈉離子，會導(dǎo)致外周血鈉離子濃度快速升高，而細(xì)胞內(nèi)依然“低鈉”，導(dǎo)致細(xì)胞脫水，如果發(fā)生在神經(jīng)細(xì)胞就會導(dǎo)致急性脫髓鞘病變。這也是低鈉血癥常常需要緩慢補(bǔ)充鈉離子，而且需要控制一天的鈉離子的上升速度和幅度的原因。

如果判別不了是急性還是慢性怎么辦？

如果無法判別是急性低鈉血癥，還是慢性低鈉血癥，就直接按照慢性低鈉血癥的原則處理即可，以防止出現(xiàn)過快糾正低鈉血癥導(dǎo)致急性脫髓鞘病變的發(fā)生。

低鈉血癥如何分度？

• 輕度（mild）低鈉血癥：130~135mmol/L；

• 中度（moderate）低鈉血癥：125~129mmol/ L；

• 重度（profound）低鈉血癥：<125mmol/L。

血容量如何？

低鈉血癥，可由于鈉離子丟失所致，也可見于水的增多所致。所以，低鈉血癥發(fā)生時，需要區(qū)分是“水多了，還是鈉少了。”

如果抗利尿激素異常分泌，導(dǎo)致腎臟的遠(yuǎn)曲小管和集合管水的重吸收增多，導(dǎo)致水潴留，進(jìn)而導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥（高血容量）。這種低鈉血癥，血液里總鈉量不低，由于過多的水導(dǎo)致低鈉血癥，所以治療主要是限制液體的過度攝入。

還有一種情況是“鈉少了”。如果腎臟排出過多的鈉，排出鈉的同時要帶走水分，失鈉比失水更明顯，這種稱為低血容量性低鈉血癥。這種情況需要補(bǔ)充足夠的液體和鈉離子，來糾正低血容量和低鈉血癥。

正是由于二者治療原則完全相反，所以臨床需要仔細(xì)鑒別。

低鈉血癥有哪些臨床表現(xiàn)？

低鈉血癥主要累及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，表現(xiàn)為乏力、軟癱和腱反射減弱；低鈉血癥可導(dǎo)致胃腸道水腫，導(dǎo)致惡心、嘔吐等消化道不適；也可導(dǎo)致腦水腫，表現(xiàn)為神志異常、抽搐、癲癇和昏迷，甚至腦疝而死亡。

低鈉血癥臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于兩個方面的因素：血鈉水平和血鈉下降速率。如果血鈉低于120mmol/L，且在48小時內(nèi)發(fā)生抽搐、木僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高的癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)腦疝。

患兒血鈉水平為嚴(yán)重低鈉血癥，且短時間內(nèi)血鈉下降速度很快，臨床表現(xiàn)為抽搐、乏力和腱反射減弱，為典型的嚴(yán)重低鈉血癥臨床表現(xiàn)。

滲透壓如何？

• 血滲透壓<280mOsm/kg，低滲性低鈉血癥 ；

• 血滲透壓280~295mOsm/kg，等滲性低鈉血癥；

• 血滲透壓>295mOsm/kg，高滲性低鈉血癥。
  

為什么需要鑒別滲透壓高低？

因?yàn)楦邼B透壓時，可出現(xiàn)假性低鈉血癥。有研究表明，血糖每升高5.6mmol/L，血鈉下降約1.6mmol/L。此外，高脂肪、高蛋白可能出現(xiàn)等滲性低鈉血癥。

18:00患兒出現(xiàn)嘔吐5次，伴煩躁不安，嗜睡，擠眉弄眼、吐舌，四肢不自主運(yùn)動；停止刺激，患兒很快嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)差，雙側(cè)瞳孔散大，約5~6mm，對光反射消失。這時候，家長抱怨說都是因?yàn)椴逦腹?，才?dǎo)致患兒反復(fù)嘔吐，睡都睡不好。

我沒有急于反駁家長的觀點(diǎn)，而是轉(zhuǎn)身問跟著值班的B醫(yī)生。B醫(yī)生戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地回我“腦水腫顱內(nèi)壓增高？腦疝？”。

我進(jìn)一步分析“低鈉血癥導(dǎo)致胃腸道水腫，消化困難，蠕動慢，導(dǎo)致胃儲留，容易嘔吐；這時候留置胃管，可能會刺激患者嘔吐；此外，患兒短時間內(nèi)丟失鈉離子過多，會導(dǎo)致腦水腫，發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝，這種情況也會發(fā)生嘔吐?；純簢I吐為噴射性，很可能是顱內(nèi)增高導(dǎo)致的嘔吐。但是，上面分析的幾個因素都相互交織，導(dǎo)致嘔吐的發(fā)生?！?/span>

在急性顱內(nèi)壓增高，如果有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)，通常來說內(nèi)科治療效果欠佳，有時候需要手術(shù)開顱減壓，來防止威脅生命的腦疝發(fā)生。鑒于這種考慮，我需要尋找直接證據(jù)，來輔助判斷顱內(nèi)病變情況。

圖二：患兒的急診頭顱CT平掃

頭顱CT顯示，患兒頭顱內(nèi)有個巨大腫瘤！可見腦組織腫脹明顯，有多發(fā)低密度水腫灶，腦室變小。結(jié)合臨床，患兒有意識障礙、抽搐、乏力、噴射性嘔吐和瞳孔散大對光反射遲鈍，我們判斷患兒發(fā)生了腦水腫、顱內(nèi)壓增高。

按照指南，第1小時的處理，并不需要分析病因：

圖三：指南中嚴(yán)重低鈉血癥第一小時的處理

于是，我們按照升高5mmol/L的目標(biāo)，給予3%高滲鹽水。

但是，在上述處理后，我們很快遇到一個難題：患兒為什么會出現(xiàn)低鈉血癥？怎樣從病因?qū)W角度進(jìn)行有針對性治療？

顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致的低鈉血癥的發(fā)生，常常和兩種特殊類型的低鈉血癥相關(guān)，即抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）和腦耗鹽綜合征（CSWS）。

SIADH主要表現(xiàn)為高血容量和總鈉含量正常，而CSWS則表現(xiàn)為不成比例的低血容量和總鈉含量下降。SIADH水的重吸收增加，水鈉的排泌下降，尿量減少和正常。CSWS水的重吸收正常，水鈉的排泌增多，尿量增多。

圖四：SIADH和CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

圖五：SIADH和CSWS診斷的鑒別點(diǎn)

正是由于SIADH和CSWS病理生理機(jī)制的不同，治療原則完全相反，且都可由于顱內(nèi)腫瘤所致，導(dǎo)致臨床醫(yī)生很難短時間內(nèi)做出正確的判斷。

情況危急，不容耽擱，我做了個大膽的決定：通過補(bǔ)液試驗(yàn)來鑒別SIADH和CSWS。

事實(shí)上，有研究表明，對補(bǔ)液療法的反應(yīng)是鑒別SIADH和CSWS的有效方法。補(bǔ)液試驗(yàn)，即在密切觀察病情下，采用等張鹽水靜脈滴注，如患者癥狀改善，考慮為CSWS；如無改善，考慮為SIADH。我們給予了生理需要量的等張鹽水，開始補(bǔ)液試驗(yàn)。

22:00患兒無嘔吐，仍嗜睡，可喚醒，無煩躁不安，可配合體格檢查，無不自主動作。瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏，尿量增加。復(fù)查血?dú)馐狙c已經(jīng)升到116mmol/L。

顯然，通過補(bǔ)液試驗(yàn)，患兒臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且尿量明顯增加，我們因此初步判斷患兒為CSWS可能性大。

而根據(jù)指南，在1小時后血鈉上升超過5mmol/L（此后每個小時上升速度約1mmol/L，24小時血鈉速度應(yīng)小于10mmol/L），且癥狀改善的持續(xù)治療：

圖六：指南中1小時后血鈉上升5mmol/L,且臨床癥狀改善后的持續(xù)治療建議

我們停止輸注高滲鹽水，給予輸注等張鹽水，并繼續(xù)治療。

次日早晨，小朋友自己坐在床上，雙手拿著手機(jī)看動畫片，還時不時對著旁邊的母親傻笑。

看到這一幕，我突然覺得自己一夜的忙碌都是值得的。能用自己所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識，讓小朋友轉(zhuǎn)危為安，還有什么比這個更值得令人欣慰和慶幸的呢？！

小朋友轉(zhuǎn)到顱腦外科，等待他的是手術(shù)治療的挑戰(zhàn)，希望他能再次渡過難關(guān)。