文章來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2016,32(10): 866-868

作者：王波 鄧艷瓊 李連喜 包玉倩 吳松華 賈偉平

正文

患者男性，61歲。半年前因不慎摔倒致頭顱外傷，摔倒后有頭暈、乏力，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，但神志清晰、攙扶后可行走。當(dāng)時(shí)頭顱CT顯示：左枕骨骨折、雙側(cè)額部少許硬膜下血腫、左額葉腦挫裂傷。外傷后24h復(fù)查頭顱CT提示合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間多次測(cè)血鈉均明顯降低，波動(dòng)于120～123 mmol/L，自覺頭昏、食欲減退、肢體乏力明顯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)患者頭顱外傷以保守治療為主，未使用甘露醇、速尿等藥物?；颊呓?jīng)靜脈補(bǔ)鈉、補(bǔ)水約28 d，每天補(bǔ)鈉約8 g左右，補(bǔ)液1 500～2 000 ml，24 h尿量約2 500 ml，但血鈉仍無明顯上升，波動(dòng)于126～128 mmol/L。后改為口服鹽膠囊(每粒裝1.3 g食鹽，約含0.51 g鈉)每天3粒，同時(shí)限制飲水量，4～5 d后血鈉恢復(fù)至134 mmol/L。

出院后患者一直口服鹽膠囊2粒tid，同時(shí)患者限制水分?jǐn)z入，每天飲水600～700 ml，尿量約800 ml/24 h，多次復(fù)查血鈉均正常。病程中患者曾將鹽膠囊減至2粒bid，4 d后出現(xiàn)明顯頭昏、肢體乏力、睡眠差、食欲不佳，血鈉降低，波動(dòng)于124～128 mmol/L，經(jīng)增加鹽膠囊(8～10粒/d)后，癥狀緩解，復(fù)查血鈉正常?；颊吣壳耙恢狈名}膠囊2粒tid，同時(shí)限制飲水量約每天飲水600～700 ml。既往體健，無特殊病史提供。

入院體格檢查：血壓110/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清，無皮膚色素沉著，皮膚彈性好，面部無痤瘡。雙側(cè)甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率70次/min，心律齊。腹平軟，腹部無紫紋，無腹壁靜脈曲張，無腹部壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，四肢肌力V級(jí)，四肢肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

患者入院后予以完善相關(guān)檢查包括血尿同步電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血尿滲透壓、腎素-血管緊張素-醛固酮立臥位試驗(yàn)、過夜1 mg地塞米松抑制試驗(yàn)、甲狀腺功能、腎上腺CT增強(qiáng)、頭顱MRI、垂體MRI等檢查，以進(jìn)一步明確低鈉血癥原因。

患者3次血尿同步電解質(zhì)及血尿滲透壓結(jié)果見表1，發(fā)現(xiàn)2次尿鈉和尿氯排出增多，2次尿滲透壓增高，1次血滲透壓降低，另有1次血鈉稍偏低(133 mmol/L，與減少口服鹽膠囊有關(guān))。其余檢查包括紅細(xì)胞壓積、肝腎功能、血?dú)夥治?、甲狀腺功能、腎上腺功能、立臥位試驗(yàn)、過夜1 mg地塞米松抑制試驗(yàn)、性激素均正常。腦鈉肽(BNP)及腦鈉肽原(proBNP)也正常。

患者入院后復(fù)查頭顱CT提示：雙側(cè)額頂葉、腦室周邊白質(zhì)缺血灶、左小腦軟化灶(圖1)。垂體MRI提示：部分空泡蝶鞍(圖2)。

圖1頭顱CT提示腦缺血灶及軟化灶

圖2 垂體MRI表現(xiàn)提示部分空泡蝶鞍

患者入院后囑其繼續(xù)口服鹽膠囊2粒tid，并限制每天飲水量，患者病情穩(wěn)定，血鈉正常。住院期間曾嘗試讓患者將鹽膠囊減量為2粒bid，患者出現(xiàn)頭暈、乏力，復(fù)查血鈉降低(133 mmol/L)，故恢復(fù)原劑量。出院后患者仍服用鹽膠囊2粒tid，并適當(dāng)減少每天飲水量，隨訪至今，患者無不適發(fā)生，復(fù)查血電解質(zhì)均正常。

討論

低鈉血癥指血清鈉<135 mmol/l，臨床十分常見，腦耗鹽綜合征(cerebral="" salt="" wasting="" syndrome，csws)和抗利尿激素異常分泌綜合征(syndrome="" of="" inappropriate="" antidiuretic="" hormone="" secretion,="">^[1]。前者是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷所引起，主要表現(xiàn)為低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量^[2]。而后者是由于多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素分泌異常增多或異源性抗利尿激素分泌增多所致，主要表現(xiàn)為低鈉血癥、尿鈉增高、正?；蜉p度增加的血容量^[2]。CSWS和SIADH臨床表現(xiàn)相似，但發(fā)病機(jī)制不同，治療方法也迥異，因此正確鑒別二者對(duì)治療有重要意義。但是臨床上對(duì)兩者的鑒別有時(shí)十分困難。上述病例臨床上既存在CSWS的特征，同時(shí)也存在SIADH的臨床表現(xiàn)，經(jīng)過長時(shí)間的仔細(xì)隨訪觀察，并摸索調(diào)整治療方案，最后獲得正確診斷并取得良好治療效果。

CSWS是由于各種病因?qū)е履I性失鈉而致的缺鈉性低鈉血癥和細(xì)胞外液減少^[3]。CSWS由于伴利鈉肽釋放增多，因此在腎臟排鈉增多的同時(shí)也使水分排出增多，因此常伴有體液減少的表現(xiàn)如血壓偏低等^[4]。而SIADH的發(fā)生一般認(rèn)為是各種病因?qū)е麓贵w抗利尿激素分泌異常增多或異源性抗利尿激素分泌所引起^[5]。由于抗利尿激素不適當(dāng)?shù)胤置谶^多，致腎臟對(duì)水重吸收增加，尿鈉排出增多，從而導(dǎo)致尿量減少、尿滲透壓升高、血滲透壓降低而引起的稀釋性低鈉血癥。臨床上血容量一般正常或稍高，皮膚彈性正常，無脫水表現(xiàn)。

CSWS和SIADH臨床表現(xiàn)相似，臨床鑒別有時(shí)十分困難，尤其是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的低鈉血癥^[6]，兩者之間最重要的區(qū)別是細(xì)胞外液容量狀態(tài)的不同^[3]，CSWS細(xì)胞外液量減少，最終會(huì)發(fā)展為低血容量狀態(tài)。而SIADH細(xì)胞外液量或血容量為正?；蜉p度增加。二者治療原則也相反，CSWS主要為補(bǔ)鈉、補(bǔ)液，而SIADH主要為限制飲水量^[7]。

本例患者存在以下臨床特點(diǎn)：患者有明確的顱腦外傷病史，低鈉血癥出現(xiàn)在顱腦外傷后，病程中患者有明確的低鈉血癥、血漿低滲透壓及尿鈉排出增多。上述臨床特點(diǎn)既可出現(xiàn)于CSWS，但也可以出現(xiàn)于SIADH。由顱腦外傷引起的CSWS，經(jīng)補(bǔ)鈉治療后一般短期內(nèi)均可恢復(fù)正常。但少數(shù)患者需要長期高鈉飲食以維持血鈉正常^[4]。本例患者從發(fā)病至今，已有近2年時(shí)間一直需要口服補(bǔ)鈉才能維持血鈉正常，提示CSWS的長期存在。但是CSWS限制進(jìn)水后病情一般加重，但是該患者一直又必須限制飲水，此點(diǎn)并非單純能用CSWS來解釋?；颊叽嬖陲B腦外傷和空泡蝶鞍，有引起SIADH的病理基礎(chǔ)，而這可以解釋患者需長期限制飲水。反之，單用SIADH也不能解釋患者長期補(bǔ)充高鈉，并未出現(xiàn)高鈉血癥。雖然患者垂體MRI提示空泡蝶鞍，但患者腎功能、甲狀腺功能、腎上腺功能及垂體激素正常，尿量也無明顯增多，故可排除垂體前葉功能低下及中樞性尿崩癥等疾病引起的低鈉血癥。故我們推測(cè)可能存在CSWS和SIADH共存的情況，事實(shí)上我們考慮兩者共存的可能并給予相應(yīng)調(diào)整治療方案后取得了良好的治療效果也從臨床上證實(shí)了這一想法。

CSWS和SIADH共存國內(nèi)尚未見報(bào)道，國外學(xué)者也注意到了這一現(xiàn)象，Sherlock等^[8]回顧性分析了316例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，發(fā)現(xiàn)56.6%的患者發(fā)生低鈉血癥，而有19.6%的患者發(fā)生了嚴(yán)重低鈉血癥即血鈉<130>

總之，CSWS和SIADH雖然在臨床上常見，也是導(dǎo)致中樞性低鈉血癥的2個(gè)主要原因，但是由于疾病的復(fù)雜性，有時(shí)臨床上鑒別二者存在一定的困難，其中血容量正常與否可能是臨床鑒別CSWS和SIADH的關(guān)鍵，當(dāng)然，今后如能開展臨床檢測(cè)抗利尿激素(ADH)水平的工作，就能進(jìn)一步找到ADH是否不適當(dāng)分泌增加的確切證據(jù)。有時(shí)患者在病程的不同階段可能先后出現(xiàn)CSWS和SIADH，甚至可能出現(xiàn)二者共存的可能性。在臨床上，如果對(duì)CSWS引起的低鈉血癥僅用補(bǔ)鈉及補(bǔ)液效果欠佳時(shí)要考慮CSWS合并SIADH的可能，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，觀察病情變化。