本周五，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了諾華公司用于一次性治療脊髓性肌萎縮（SMA）的基因療法 Zolgensma 上市。

作為一款備受矚目的基因療法，Zolgensma 可根本性地解決 1 型 SMA 的遺傳病因，在一次性治愈罕見遺傳病史上也具有絕對的里程碑進(jìn)展。

但在周五，諾華同時(shí)表示這種一次性治療的費(fèi)用將達(dá)到 210 萬美元，這也使其成為目前世界上最昂貴的藥物。

救命藥=天價(jià)藥？

SMA 是最常見的致死性神經(jīng)肌肉疾病之一，也是導(dǎo)致嬰兒死亡的頭號遺傳病因，由單基因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因 SMN1 缺陷引起。根據(jù)疾病的發(fā)生時(shí)間和嚴(yán)重程度，SMA 可分為 1 型、2 型、3 型和 4 型，大約 60% 的 SMA 患者是 1 型，也是最嚴(yán)重的一種類型。

據(jù)估計(jì)，SMA 發(fā)病率為 1/6000~1/10000，也就是說每 10000 名新生兒中就有一人受此影響，其中 90% 的患病嬰兒活不過 2 歲。

圖 | 脊髓性肌萎縮（來源：evolving-science.com）

雖然 SMA 病因明確，但一直以來現(xiàn)有的任何醫(yī)學(xué)手段對此都無計(jì)可施，無藥可醫(yī)。但也正因致病基因明確，近些年來基因治療技術(shù)的發(fā)展，為該類疾病帶來了希望。

2016 年，F(xiàn)DA 首次批準(zhǔn)百?。˙iogen）一款治療 SMA 的基因療法 Spinraza，適用于嬰兒與成人 1 型 SMA 的治療。

與此同時(shí)，另一家被外界稱為“謎一樣”的基因治療創(chuàng)業(yè)公司 AveXis，僅靠一個(gè)針對 SMA 新型基因療法的臨床 1 期試驗(yàn)結(jié)果，就取得了當(dāng)時(shí)高達(dá) 30 億美元的估值。

這便是今天 Zolgensma 基因療法的前身。與 Spinraza 相比，AveXis 的 SMA 基因療法 AVXS-101 更先進(jìn)、效果更好，其使用的攜帶正常 SMN 基因的病毒載體，可以穿過血腦屏障（血漿與腦細(xì)胞、腦脊液之間存在的天然屏障，以阻止有害物質(zhì)由血液進(jìn)入腦組織）。這意味著 AVXS-101 療法不用再通過脊髓輸注，可以通過靜脈注射給藥。

而且 AVXS-101 的臨床 1 期試驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)喜人。入組的 15 名 1 型 SMA 嬰兒患者中，在年齡達(dá)到 20 個(gè)月時(shí)，患者生存且自主呼吸比例達(dá)到 100%，而不接受治療時(shí)這一比例僅為 8%。

2018 年 4 月，諾華制藥宣布以總計(jì)高達(dá) 87 億美元的價(jià)格收購 AveXis，將 AVXS-101 收入麾下。此舉也被視作諾華制藥在腫瘤制藥市場地位得到鞏固后，對于基因療法的又一重點(diǎn)突破。之后，諾華制藥便正式向 FDA 遞交 AVXS-101 的上市申請。

圖 | 諾華制藥（來源：麻省理工科技評論）

2018 年 11 月，諾華旗下 AveXis 總裁 David Lennon 在投資電話會(huì)議上表示，“400 萬美元是一筆可觀的資金，但我們認(rèn)為這是一個(gè)具有成本效益的關(guān)鍵點(diǎn)。我們已經(jīng)進(jìn)行過研究，定價(jià)在 400 萬至 500 萬美元，才能夠維持成本。”

400 萬美元的天價(jià)消息一出，立即引發(fā)了圈內(nèi)外人士的激烈討論。如今，Zolgensma 正式上市，不是 500 萬，也不是 400 萬，而是 210 萬美元，依然天價(jià)。

其實(shí)基因療法自從誕生之日起，便與天價(jià)藥畫上了等號。

算上 Zolgensma，至今一共有六種基因療法獲得美國 FDA 或歐洲藥品質(zhì)量管理局（EDQM）的批準(zhǔn)，但是這些藥物基本都很難到達(dá)患者手中。

第一個(gè)上市的超級罕見疾病藥物——脂蛋白酯酶缺乏癥（LPLD）基因制劑 Glybera（格利貝拉），只有一位患者接受了治療，如今已經(jīng)退出了市場（100 萬美元一次）；全球第二款、葛蘭素史克公司（GSK）用于治療免疫缺陷的 Strimvelis 療法，目前也只有不到十幾個(gè)付費(fèi)客戶使用（65 萬美元一次）。

2017 年，F(xiàn)DA 接連批準(zhǔn)諾華制藥和凱特公司的兩項(xiàng) CAR-T 療法（分別定價(jià)為 47.5 萬美元和 37.3 萬美元），作為目前人類最有希望戰(zhàn)勝癌癥的療法之一，上市近兩年的 CAR-T 細(xì)胞療法銷售情況并未達(dá)到醫(yī)藥公司的預(yù)期。

那么問題就來了，本來是一個(gè)個(gè)可怕的先天性遺傳疾病正在結(jié)束無藥可醫(yī)的窘境，甚至能夠被完全治愈，但當(dāng)天價(jià)治療費(fèi)用擺在患者面前，前沿的醫(yī)學(xué)技術(shù)突破實(shí)在難以惠澤更多患者。

210 萬美元和一個(gè)兒童的生命相比，當(dāng)然是生命更重要，但拿出 210 萬美元治病卻是很多父母死也做不到的事情。

天價(jià)藥支付難題如何破局？

顯然，讓每一位患者都變有錢，或者讓藥企賠本大降價(jià)，都是不太現(xiàn)實(shí)的想法。但這并不意味著就沒有辦法解決救命藥的天價(jià)費(fèi)用問題。

換個(gè)角度看，一個(gè)月光族白領(lǐng)卡里沒錢，卻可以分期付款購買一款最新上市的手機(jī)；一個(gè)沒有存款但買了健康險(xiǎn)的癌癥患者，卻可以獲得一筆比自己買保險(xiǎn)投入多很多的可觀資金用于自己的疾病治療。

現(xiàn)階段全球針對 100 多種嚴(yán)重疾病開發(fā)的基因療法有約 300 種，據(jù) FDA 預(yù)測到 2025 年，每年將有 10 到 20 種基因或細(xì)胞治療進(jìn)入市場，如果昂貴的血友病和肌營養(yǎng)不良癥療法都獲得批準(zhǔn)，其天價(jià)費(fèi)用不僅僅讓患者難以承受，美國保險(xiǎn)市場也將面臨著巨大的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。

圖 | FDA（來源：US Food and Drug Administration）

所以，在對于慢性疾病的“現(xiàn)收現(xiàn)付”模式之外，在已有的醫(yī)保制度之上，如何為天價(jià)藥的支付制度進(jìn)行創(chuàng)新和改革，已經(jīng)成為藥企、政府和患者共同在努力的事情。

其實(shí)，在過去幾年的討論中，我們已經(jīng)聽到了諸如 CAR-T 療法“不起效不要全款”的聲音。

而對于治療費(fèi)用高達(dá) 210 萬美元的 Zolgensma 療法，諾華公司表示，可以五年內(nèi)每年支付 425,000 美元。諾華同時(shí)表示他們正在“與保險(xiǎn)公司密切合作，在治療成功的基礎(chǔ)上，以及其他創(chuàng)新分期付款的基礎(chǔ)上，制定 5 年的協(xié)議”。目前，該公司正與超過 15 家保險(xiǎn)公司就支付方案進(jìn)行“深入討論”。

“這些藥物的問題在于它們價(jià)格昂貴，但對于那些需要它們的人來說，是可以改變生命的?！币恢痹谂c諾華公司進(jìn)行談判的保險(xiǎn)公司 Harvard Pilgrim Health Care 首席醫(yī)療官 Michael Sherman 說，“對于這種和其他基因治療方法來說，（保險(xiǎn)公司）不是說'不‘，而是如何在沒有破壞保險(xiǎn)體系的情況下說'是'?！?/span>

諾華公司的高管也表示，針對 SMA 藥物將推出幫助保險(xiǎn)公司支付的計(jì)劃，包括“現(xiàn)收現(xiàn)付”的基本模式，以及如果患者死亡或最終使用呼吸機(jī)，可以提供藥物價(jià)格的一小部分補(bǔ)償。

而對于脊髓性肌萎縮的另一種治療方法，Biogen 的 Spinraza，其目前的支付方式為第一年 750,000 美元，此后每年為 375,000 美元。

Biogen 在一份聲明中說：“作為治療脊髓性肌萎縮的全球領(lǐng)導(dǎo)者，Biogen 歡迎其他治療方案，來幫助患有這種威脅生命、具有破壞性罕見疾病的人?！?/strong>

此前，諾華 CEO Vas Narasimhan 博士曾呼吁改變美國的藥物支付系統(tǒng)，為高達(dá)數(shù)百萬美元的天價(jià)藥物建立新的藥物支付模式。Narasimhan 在 CNBC 評論中表示：“我們需要新的經(jīng)濟(jì)模型來確定，與長期慢性病治療所節(jié)省的成本和痛苦相比，新的治愈療法究竟有多少價(jià)值?！?/strong>