放射性肺炎

見于乳腺癌、肺癌、食管癌、惡性淋巴瘤等放療。

放射性肺炎是由炎性因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng)，是一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎。

放射性肺炎是一種超敏反應(yīng)，類似一種自身免疫性疾病，在女性更為常見。

放射性肺炎多于停止放射治療1個(gè)月后出現(xiàn)，并且發(fā)生部位與照射野有關(guān)。經(jīng)過6-12個(gè)月，逐漸為纖維結(jié)締組織增生所取代。

放射性肺纖維化常發(fā)生在放療結(jié)束后的2-4個(gè)月以后。

PS：時(shí)間描述不同文章常不一致。

化療后進(jìn)行放療的病人，放射性肺炎?？砂l(fā)生在放療中或放療即將結(jié)束的時(shí)候。

放射性肺炎急性期過后，臨床癥狀減輕，但組織學(xué)改變繼續(xù)發(fā)展，逐漸進(jìn)入纖維化期。

目前認(rèn)為放射性肺炎發(fā)生與肺泡II型細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷密切相關(guān)：

1、肺泡II型細(xì)胞損傷導(dǎo)致肺泡張力變化，肺順應(yīng)性降低，肺泡塌陷和不張。肺泡Ⅱ型細(xì)胞再生降低，減弱了對(duì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用，使成纖維細(xì)胞增生。

2、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致肺血流灌注改變及血管通透性增加，微血栓形成，毛細(xì)血管堵塞。

臨床危險(xiǎn)因素：肺受照射體積大、女性、KPS評(píng)分低、治療前肺功能差、吸煙、放療前行化療（應(yīng)用博來霉素、吉西他濱等）、老年人和兒童更易發(fā)生。另外與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關(guān)系。

化療藥物的應(yīng)用可降低肺的耐受性，增加肺的放射損傷 ，某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應(yīng)。

放射野越大發(fā)生率越高，大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴(yán)重；照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷；常規(guī)照射較超分割照射和適形照射發(fā)生放射性肺炎的機(jī)率大。

其他因素：放射性肺炎發(fā)生還與受涼感冒、有慢性肺疾患史等有關(guān)。個(gè)體對(duì)放射線的耐受性差，肺部原有病變?nèi)绶窝?、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等，均促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生，或?qū)Ψ派渲委煹哪褪苄圆睢?/p>

肺CT表現(xiàn)：

? 早期：表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊。伴有增粗的血管、支氣管影，周圍胸膜尚光整。組織學(xué)改變?yōu)榫植考毙詽B出，伴有間質(zhì)水腫。

? 中期：表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實(shí)變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野。周圍可見粗長(zhǎng)條狀影，近胸壁的局部胸膜肥厚牽拉。

? 晚期：表現(xiàn)為照射野內(nèi)長(zhǎng)條狀、大片狀密度增高影，邊緣銳利呈 “刀切狀”，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、肺門、縱隔、橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。

肺功能檢查：彌散功能障礙，嚴(yán)重情況下可表現(xiàn)為血氧和血二氧化碳水平改變。彌散功能是最敏感的指標(biāo)。

臨床分期：典型的放射性肺炎的發(fā)展可分為4期：

①早期： 0.5～1個(gè)月，以滲出為主；

②中期：2～3個(gè)月，以肉芽生長(zhǎng)為主；

③后期：3～6個(gè)月以纖維增生為主；

④晚期：6個(gè)月以后，以纖維化病變?yōu)橹鳌?/p>

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1995年美國(guó)癌癥研究協(xié)作組（RTOG）制定的急性放射性肺炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。

0級(jí)：無變化；

1級(jí)：輕微的干咳或用力時(shí)呼吸困難；

2級(jí)：持續(xù)性咳嗽，需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥，輕微用力時(shí)呼吸困難，X線無變化或有輕微棉絮狀或片狀影；

3級(jí)：嚴(yán)重咳嗽，麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效，安靜時(shí)呼吸困難，X線呈致密影，需間斷性吸氧或激素治療；

4級(jí)：呼吸功能不全，需持續(xù)性吸氧或輔助機(jī)械通氣；

5級(jí)：致命性呼吸困難。

臨床表現(xiàn)：

?輕者，可有低熱，非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽，胸悶等。

?較重者，出現(xiàn)呼吸困難，胸痛，持續(xù)性干咳，可有少量白痰或痰中帶血。

?嚴(yán)重者，出現(xiàn)急性呼吸窘迫，高熱，可導(dǎo)致死亡。

1放射性肺炎：在暴露射線后有一潛伏期，通常在完成放療至出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為1～3個(gè)月，癥狀可出現(xiàn)于影像學(xué)改變以前。放射性肺炎病情差異很大，輕者缺乏臨床表現(xiàn)，重者可在數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及性命。最常見的臨床表現(xiàn)為氣急和咳嗽，程度輕重不一，通常表現(xiàn)為干咳，后期可有痰血(絲)。體檢通常無異常發(fā)現(xiàn)，偶爾在照射區(qū)可聞及濕羅音和胸膜摩擦音。放射野皮膚可發(fā)生改變。急性期實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，可有中性粒細(xì)胞增多和紅細(xì)胞沉降率加快等。

2 放射性肺纖維化：是由于發(fā)生慢性肺部損害而引起的臨床綜合征，發(fā)生永久性肺纖維化的過程約為6～24個(gè)月。發(fā)生肺纖維化前可無急性肺炎病史，患者可無癥狀或僅表現(xiàn)為氣急。大野照射患者可發(fā)生慢性肺功能不全，并最終發(fā)生慢性肺心病和肺動(dòng)脈高壓。癥狀輕微者查體可無明顯異常，部分照射區(qū)域可有呼吸音改變和叩診濁音，可發(fā)生縱隔移位和脊柱向患側(cè)偏斜。

3 細(xì)支氣管炎閉塞性機(jī)化性肺炎：文獻(xiàn)僅有數(shù)例報(bào)告，均發(fā)生于接受放療的乳癌患者，可在結(jié)束放療后1.5～6.0個(gè)月出現(xiàn)，X線胸片異常表現(xiàn)可發(fā)生于非照射區(qū)，甚至對(duì)側(cè)肺部，并且病灶可以表現(xiàn)為游走性是其特點(diǎn)。支氣管肺泡灌洗液（BAL）檢查可見淋巴細(xì)胞增多，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

診斷依據(jù)：

1.放射治療史。放射野對(duì)應(yīng)。

2.干性嗆咳、進(jìn)行性氣急及肺部的Velcro羅音具有特征性。

3.胸部X線檢查可見肺部炎癥或纖維化表現(xiàn)。

治療：

治療原則：對(duì)僅有影像學(xué)表現(xiàn)無臨床癥狀的放射性肺炎可不予特別治療。若有輕微咳嗽、咳痰者，對(duì)癥治療即可。肺部繼發(fā)感染給予抗生素，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效，抗凝療法治療，給予氧氣吸入能改善低氧血癥。

1.治療首選激素：

①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量10-15mg/d，總療程3-8周；

②重癥：甲潑尼龍40-160mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。

**激素對(duì)放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差。

2.對(duì)癥支持治療：

?吸氧，祛痰和支氣管擴(kuò)張劑：以保持呼吸道通暢，是對(duì)缺氧和呼吸困難的對(duì)癥處理。

?抗生素的應(yīng)用：放射性肺炎是一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎，其病因不是細(xì)菌感染。在沒有合并感染時(shí)，抗生素的應(yīng)用僅僅是作為預(yù)防用藥。當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，可以根據(jù)細(xì)菌的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。

?氨磷汀：有機(jī)硫代磷酸，放療時(shí)肺的保護(hù)劑。

3.抗凝療法對(duì)防止小血管栓塞有效

4.中醫(yī)藥治療