文丨唐藝 （簡(jiǎn)單心理認(rèn)證·心理咨詢師）

編輯丨減簡(jiǎn)

兒童抑郁這個(gè)話題可以從大小兩個(gè)方面來(lái)說(shuō)。

從流行病學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，根據(jù)一項(xiàng)元分析研究，中國(guó)兒童青少年臨床抑郁流行率的合并值為15. 4%，而非臨床水平的抑郁癥狀比例更高，一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)西部地區(qū)10657名兒童青少年的調(diào)查表明，12歲以下兒童抑郁的盛行率能達(dá)到21. 8%。

有學(xué)者認(rèn)為，兒童抑郁的發(fā)展應(yīng)該是呈線性的。

許多學(xué)者認(rèn)為，兒童抑郁一般起于童年中期，而自兒童期到青少年期，抑郁有著較大的增長(zhǎng)幅度，且在整個(gè)成年期保持著較高水平的盛行率。

相關(guān)的實(shí)證調(diào)查也證實(shí)了這種說(shuō)法，兒童期臨床抑郁的發(fā)生率0. 4% ～ 2. 5%之間，而在 12歲時(shí)大約有5. 0%的個(gè)體達(dá)到臨床抑郁水平，到17歲時(shí)則急劇增長(zhǎng)到17. 0%。

但在抑郁的個(gè)體發(fā)展層面上，對(duì)于青少年的研究發(fā)現(xiàn)，此時(shí)期內(nèi)抑郁總體呈一種“U”型的發(fā)展曲線。且青少年階段的抑郁存在著不同的發(fā)展亞類型。

現(xiàn)在多數(shù)研究者認(rèn)為，抑郁在童年期階段不存在性別差異，只有到了青少年早期，女生抑郁的盛行率才開(kāi)始高于男生，這種性別比能達(dá)到2: 1，且抑郁的這種差異會(huì)一直持續(xù)到成年階段。

這種性別差異具體的時(shí)間點(diǎn)正在更加明晰，目前有研究證明這個(gè)時(shí)間點(diǎn)是10歲，但是也有研究證明這種變化并不穩(wěn)定。

兒童抑郁與成年抑郁相同的地方在于，兒童和成人一樣可以達(dá)到重度抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在生理上，兒童抑郁的發(fā)生與免疫失調(diào)有關(guān)。心理功能上，兒童抑郁也會(huì)造成和成年抑郁一樣的執(zhí)行功能受損的情況。

二者不同的地方在于，兒童抑郁在生理上的表現(xiàn)——諸如腦電圖、荷爾蒙分泌、血清素等等方面表現(xiàn)和成年人不同。在表現(xiàn)上來(lái)說(shuō)，兒童抑郁除了在情緒的問(wèn)題之外，較少有言語(yǔ)化的表達(dá)，相反，表現(xiàn)更多的是一些隱匿性癥狀。

兒童抑郁很可能以行為問(wèn)題的方式出現(xiàn)，包括過(guò)度活動(dòng)、攻擊性、注意缺陷、學(xué)業(yè)失敗和軀體主訴等。相對(duì)于內(nèi)在問(wèn)題，兒童的外在問(wèn)題( 比如破壞性行為) 更容易被表達(dá)出來(lái)，進(jìn)而導(dǎo)致我們對(duì)于內(nèi)在問(wèn)題的忽略。

張洪波等研究顯示, 成長(zhǎng)于不良家庭關(guān)系和家庭環(huán)境中的中學(xué)生表現(xiàn)較多的抑郁癥狀。

魏俊彪以高中生為樣本研究家庭環(huán)境與焦慮、抑郁的關(guān)系。結(jié)果表明家庭親密度和家庭適應(yīng)性對(duì)抑郁的預(yù)測(cè)比對(duì)焦慮的預(yù)測(cè)更重要。

王春莉等對(duì)高中生的研究結(jié)論也表明, 父母教養(yǎng)方式對(duì)子女的抑郁情緒有影響。無(wú)抑郁高中生父母的教養(yǎng)方式在情感溫暖理解維度上的得分高于輕、中度抑郁高中生的父母, 在嚴(yán)厲懲罰維度的得分低于輕度抑郁高中生的父母。

在過(guò)分干涉保護(hù)維度上輕度和重度抑郁高中生父母的得分高于無(wú)抑郁學(xué)生父母的得分。父母投入的情感溫暖理解越多, 高中生的情緒越積極。

郭蘭婷等研究了影響中學(xué)生抑郁情緒的童年經(jīng)歷、家庭和學(xué)校因素。研究發(fā)現(xiàn)童年經(jīng)歷( 童年時(shí)非父母親自撫養(yǎng), 父母關(guān)系不和睦, 家庭成員有自殺或暴力行為, 孩子經(jīng)歷虐待, 童年生活不愉快) 是造成抑郁的重要因素。

總的來(lái)說(shuō)，父母教養(yǎng)方式對(duì)孩子的抑郁情緒有一定影響, 父母讓孩子感到溫暖、相互理解, 孩子的抑郁情緒低; 父母的嚴(yán)厲懲罰、過(guò)分干涉、拒絕和否認(rèn)、過(guò)度保護(hù)這些不良的教養(yǎng)態(tài)度越明顯,越容易導(dǎo)致孩子的抑郁情緒。

楊萍等研究得出的結(jié)論是在社會(huì)認(rèn)知神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中, 知覺(jué)的自我效能感從社會(huì)的和學(xué)業(yè)的無(wú)能兩個(gè)方面直接或通過(guò)它們對(duì)學(xué)業(yè)成績(jī)、親社會(huì)行為及問(wèn)題行為的影響而造成了目前及今后的抑郁。

陽(yáng)德華的研究結(jié)論是初中生的抑郁、焦慮與自我概念有關(guān), 初中生的自我概念總分與抑郁、焦慮各個(gè)側(cè)面均有負(fù)相關(guān)。

個(gè)體所在的班內(nèi)發(fā)生的事件較學(xué)校類型、年級(jí)等大范圍中的因素對(duì)他們情緒影響更大。學(xué)習(xí)成績(jī)不理想及升學(xué)壓力, 個(gè)人在班集體中的地位不高, 人際關(guān)系不良這三類因素容易導(dǎo)致中學(xué)生的抑郁情緒。

02 精神分析理論視角下的兒童抑郁

弗洛伊德在1917年發(fā)表的《哀傷與抑郁》一文中，論述了抑郁在精神層面的一些典型特征。這些特征在理解臨床抑郁的過(guò)程中有著非常重要的意義。

在弗洛伊德的理論中，核心是他基于生物學(xué)、進(jìn)化論所衍生出的一個(gè)概念，力比多。力比多是一種心理能量，并且朝向客體。這個(gè)朝向客體的過(guò)程，用一個(gè)更容易明白的話來(lái)講，就是我開(kāi)始對(duì)一個(gè)話題、一個(gè)人或者一個(gè)物品產(chǎn)生興趣和迷戀的過(guò)程。

有些時(shí)候，人的力比多，不一定全然朝向外部，有些時(shí)候會(huì)朝向內(nèi)部。弗洛伊德研究的，就是精神分裂以及自戀的人。他認(rèn)為，精神分裂的人就是把自己的力比多全部縮回內(nèi)在，對(duì)外在世界失去興趣的人。這個(gè)過(guò)程他稱之為內(nèi)攝。

弗洛伊德舉了一個(gè)很有趣的例子：阿米巴原蟲(chóng)（沒(méi)錯(cuò)，就是那些毒舌少女毒舌的時(shí)候常用的那個(gè)阿米巴原蟲(chóng)）。當(dāng)阿米巴原蟲(chóng)對(duì)外在世界感興趣的時(shí)候，它的觸角就會(huì)向外運(yùn)動(dòng)。但是當(dāng)遇到阻礙或者傷害的時(shí)候，阿米巴原蟲(chóng)就會(huì)收縮觸角，回避接觸。

這個(gè)理論可以很好的解釋在躁郁癥病人身上極端自我陶醉的現(xiàn)象。同時(shí)，弗洛伊德的論述要進(jìn)一步。

當(dāng)觸角回縮的時(shí)候，帶回來(lái)的不全是自己，還會(huì)帶回來(lái)一部分客體的信息。在這個(gè)過(guò)程里，抑郁患者對(duì)自我產(chǎn)生了不同的感覺(jué)，覺(jué)得自己變成了那個(gè)已經(jīng)喪失的人。這是一種很特別的精神狀態(tài)，雖然不正常，但是合乎心理學(xué)的理論。

這里，弗洛伊德使用了面臨喪失時(shí)的哀傷狀態(tài)和抑郁狀態(tài)進(jìn)行了對(duì)比。

人在喪親之后會(huì)減少外出活動(dòng)，并且需要放棄寄托在喪失者身上的愿望，他們會(huì)經(jīng)歷巨大的情緒痛苦，才會(huì)放棄寄托在已故親人身上的愿望。

他們要記起有關(guān)愛(ài)人的每一片記憶，同時(shí)也要一點(diǎn)一點(diǎn)的放下，隨著時(shí)間的推移，重新建立對(duì)世界的興趣，其他興趣也變得越來(lái)越活躍，最后走出哀傷。這個(gè)過(guò)程就像是阿米巴原蟲(chóng)收回自己的觸角之后，又慢慢的伸向別處的過(guò)程。

在哀傷中，對(duì)失去者的愛(ài)，會(huì)是主導(dǎo)的位置。

抑郁則不同。抑郁患者對(duì)愛(ài)人有著極為矛盾的心理，也就是說(shuō)，他們?cè)趷?ài)著某人的時(shí)候，還深深的恨著他。弗洛伊德認(rèn)為，任何關(guān)系都不可避免的出現(xiàn)攻擊性和恨，而病理會(huì)加重他們的強(qiáng)度。

對(duì)抑郁癥患者而言，即便是最輕微的怠慢與輕視，也會(huì)讓他們覺(jué)得原先的愛(ài)人變成令人憎恨的樣子，好像愛(ài)人真的不見(jiàn)了。接著他們會(huì)把注意力轉(zhuǎn)會(huì)自身。病人與自己建立的一種特殊的關(guān)系，類似于他與愛(ài)人建立連接的模式。最后導(dǎo)致強(qiáng)烈的自我憎恨。

當(dāng)抑郁癥患者沉浸在自己一無(wú)是處的想象中時(shí)，原本朝向客體的恨意，現(xiàn)在轉(zhuǎn)向了自己。過(guò)度的憎恨使病人陷入第一的關(guān)系而無(wú)法自拔，無(wú)論是先前與他人的關(guān)系，還是現(xiàn)在與自己的關(guān)系。

所以在抑郁中，對(duì)客體的恨要多于愛(ài)。

在兒童抑郁的領(lǐng)域中，最根本的原因，還是源于環(huán)境。特別是母子關(guān)系。

發(fā)生在孩子早期的失去——例如父母在孩子早年離異、照顧者的突然離開(kāi)等等都會(huì)引發(fā)孩子最早的失去。在孩子失去的過(guò)程中，一大重要的問(wèn)題，就是失去過(guò)程中，孩子的體驗(yàn)是對(duì)照顧者的愛(ài)為多，還是恨為多。天平的偏移，取決于兩個(gè)因素：

1.孩子在照顧者還在的時(shí)候，對(duì)照顧者的體驗(yàn)如何，是否有足夠好的愛(ài)。

2.孩子在照顧者離開(kāi)后，是否有受到較好的安撫。

這兩者都會(huì)決定，孩子在失去過(guò)程中，體會(huì)到的是哀傷，還是抑郁。假如是抑郁，如果這種抑郁長(zhǎng)期沒(méi)人理解，那么就會(huì)固化，形成病理。

在孩子稍大一些的時(shí)候，這種病理，就以孩子強(qiáng)烈的攻擊性展現(xiàn)出來(lái)。這些攻擊性可以理解成是抑郁過(guò)程——也就是憎恨的直接行動(dòng)化。在很多孩子那里遭遇到的惡性循環(huán)是：

父母懲罰孩子——父母無(wú)法理解，孩子行為背后的原因——孩子覺(jué)得不被理解——覺(jué)得父母變成可恨的人，同時(shí)疼愛(ài)自己的父母消失——接著回歸自己一個(gè)人——與自己建立又愛(ài)又恨的模式——自我憎恨——把這種攻擊性帶到社交場(chǎng)合（如學(xué)校）——學(xué)校嚴(yán)厲的懲罰孩子——孩子覺(jué)得不公平——覺(jué)得學(xué)校是可恨的——父母懲罰孩子

這一觀點(diǎn)在下面的個(gè)案的訴求以及成長(zhǎng)背景中之間的聯(lián)系中有所體現(xiàn)。

小A來(lái)咨詢的原因，是在學(xué)校里經(jīng)常和其他學(xué)生發(fā)生沖突、打架，并且在學(xué)校里不服管教。媽媽經(jīng)常被老師和家委會(huì)叫到學(xué)校來(lái)。

母親想要盡快的有一個(gè)辦法，可以幫助她解決目前孩子的困難。每次叫她過(guò)去，向其他人道歉的過(guò)程，是一個(gè)非常難受的過(guò)程，這讓她很焦慮。

小A的成長(zhǎng)經(jīng)歷也十分復(fù)雜。小A在很小的時(shí)候，媽媽就和爸爸離婚了。原因是那時(shí)候爸爸沒(méi)有很好的支撐起這個(gè)家。在稍大一些時(shí)候，一直帶他的外婆也回老家了。從3歲開(kāi)始，就是媽媽自己一個(gè)人撫養(yǎng)他。

從這些成長(zhǎng)經(jīng)歷中，可以推斷，其實(shí)小A遭受了很多的早期喪失。那么媽媽是否有足夠好的安撫過(guò)這個(gè)孩子呢？

從媽媽的焦慮水平來(lái)看，她是并沒(méi)有這個(gè)功能。對(duì)于她來(lái)說(shuō)，好好生活本身就已經(jīng)花費(fèi)了她絕大多數(shù)的精力，她更加沒(méi)有心力去做到足夠好的安撫。

所以對(duì)于小A來(lái)說(shuō)，他的早期經(jīng)驗(yàn)中，其實(shí)多數(shù)的情況都是一個(gè)人，母親提供的支持、理解不夠，是比較大的一種體驗(yàn)。這引發(fā)了他更多的喪失感。這引發(fā)了他的抑郁。

小A在咨詢中展現(xiàn)出了更多的攻擊性：

小A要求玩砸球的游戲，具體就是把一些水果或者石頭當(dāng)做工具，在房間中畫(huà)出兩個(gè)邊界，之后互相砸。在這個(gè)游戲中，他用了非常大的勁，并且非常的開(kāi)心和專注。他仿佛希望把我砸死，用工具把我埋起來(lái)。

在小A的咨詢中，可以看到，咨詢師成為了他投射的客體，小A把對(duì)客體的憎恨投射出來(lái)，甚至是希望咨詢師死亡的一種程度。

所以，咨詢師所要做的，是讓自己在如此強(qiáng)烈的攻擊性中存活下來(lái)，并且證明給他看，他不會(huì)失去咨詢師（作為客體）。這是工作開(kāi)始的第一步。

但是同樣的，除了在孩子的攻擊性中存活之外，咨詢師還需要做的工作是，使自己從媽媽的焦慮中存活下來(lái)。和媽媽建立好足夠的治療同盟，確保治療工作不會(huì)因?yàn)閶寢尩囊蛩囟K止。從而使孩子免于失去咨詢師，重演過(guò)去他過(guò)去喪失的體驗(yàn)。

而后續(xù)的治療思路，就是從存活，到使孩子相信治療師不會(huì)因?yàn)樗墓粜运劳龅倪^(guò)程，同時(shí)，也相信，治療師不會(huì)傷害他。

最為關(guān)鍵的一步，是和他分離的過(guò)程。和他一起回憶咨詢的過(guò)程，體驗(yàn)哀傷，而非抑郁。

在小A的案例中，可以看到，在對(duì)客體的恨與愛(ài)的天平中，失衡的原因，以及調(diào)整、干預(yù)的過(guò)程。

到這里，本篇文章就結(jié)束了。希望通過(guò)這篇文章，可以使大家了解，兒童抑郁的不同觀點(diǎn)，以及一些具體的干預(yù)思路。

Referance：

《童年中晚期抑郁的發(fā)展及其與問(wèn)題行為的并發(fā):一項(xiàng)兩年追蹤研究》，蘇志強(qiáng)、王 鋼、劉傳星、 張大均，心理發(fā)展與教育 2018，Vol． 34，No． 2，200-209

《中國(guó)近 10 年來(lái)兒童抑郁研究述評(píng)》，魏慧平、 陳健芷、劉愛(ài)書(shū)，中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2007, Vol 15,No. 9

《臨床克萊因》，R.D.Hinshelwood著，楊方峰譯，中國(guó)輕工業(yè)出版社，P15-P18