作者：Gcplive

來源：藥評(píng)中心

近日，作者在門診遇到這樣一張?zhí)幏剑?/span>

患者，男，67歲，骨質(zhì)疏松癥。處方藥物包括：碳酸鈣D3片(每次1片，每日1次)、骨化三醇膠丸(每次0.25μg，每日1次)、阿侖膦酸鈉片(每次70mg，每周1次)。

其中，碳酸鈣D3片的規(guī)格為：每片含500mg鈣(元素鈣)，200IU維生素D3。

請(qǐng)問這張?zhí)幏胶侠韱幔?/span>

一、處方用藥與臨床診斷的相符性

根據(jù)藥品說明書批準(zhǔn)的適應(yīng)癥，及2017年版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》和2018年版《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南》：

碳酸鈣D3、骨化三醇、阿侖膦酸鈉，均可用于骨質(zhì)疏松癥的治療。

二、處方藥物用法用量的正確性

首選判斷三種藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)用法用量的正確性，然后判斷合并用藥時(shí)用法用量的正確性。

1、碳酸鈣D3片

藥品說明書推薦的用法用量為每次1片，每日1~2次，一日最大量不超過3片。

該處方中碳酸鈣D3片的用法用量為每次1片，每日1次，與說明書用法用量一致。

2、骨化三醇膠丸

藥品說明書推薦的劑量為每次0.25μg，每日2次。

因?yàn)?，骨化三醇易引起高鈣血癥，需根據(jù)每個(gè)患者血鈣水平確定每日最佳劑量。開始治療時(shí)，應(yīng)盡可能使用最少劑量。

所以，該處方中的用法用量每次0.25μg，每日1次，也是合理的。

3、阿侖膦酸鈉片

特別提醒：

阿侖膦酸鈉片有10mg/片和70mg/片二種規(guī)格；說明書中的用法用量，男女也有差別。

絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療：推薦劑量為每次70mg，每周1次，或每次10mg，每日1次。

男性骨質(zhì)疏松癥的治療：推薦劑量為每次10mg，每日1次。作為一種選擇，每次70mg，每周1次也可以考慮。

該患者為67歲的男性，處方中的用法用量為每次70mg，每周1次，可以提高患者用藥的依從性。

三、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用

1、阿侖膦酸鈉+骨化三醇

雙膦酸鹽，通過抑制破骨細(xì)胞活性，從而抑制骨吸收，進(jìn)而增加骨量，發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用。

骨化三醇，主要是通過促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收、提高成骨細(xì)胞活性，發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用。

阿侖膦酸鈉與骨化三醇作用機(jī)制不同，不存在重復(fù)用藥問題，也不存在藥理性拮抗作用。

2、阿侖膦酸鈉+碳酸鈣D3

阿侖膦酸鈉，通過抑制破骨細(xì)胞發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用。

如果食物中攝入不足，所有骨質(zhì)疏松患者都應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D。

目前已有阿侖膦酸鈉維D3片上市。阿侖膦酸鈉維D3片，每片中含70mg阿侖膦酸鈉和2800IU的維生素D3.

3、骨化三醇+碳酸鈣D3

第一，鈣攝入是否超量？

骨化三醇是維生素D的活性代謝產(chǎn)物，可大大促進(jìn)鈣從十二指腸吸收。高達(dá)40%使用骨化三醇治療的患者中發(fā)現(xiàn)高血鈣。

因此，服用骨化三醇期間，患者每日鈣總攝入量（包括食物和藥物）不應(yīng)超過1000mg。

該患者：

每日鈣總攝入量=食物鈣攝入量+藥物鈣補(bǔ)充量=400mg（營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食的鈣元素?cái)z入量）+500mg（每片碳酸鈣D3片中鈣元素含量）=900mg。

該患者每日鈣總攝入量未超過1000mg。

第二，維生素D攝入是否超量？

無論是膳食、藥物來源的維生素D，還是通過日照人體自身合成的維生素D，均需經(jīng)過肝臟(25-羥化酶)和腎臟(1α-羥化酶)轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物骨化三醇(1，25-二羥基-維生素D3)才能發(fā)揮作用。

由于患者肝、腎功能的差異，并非所有維生素D都能轉(zhuǎn)化為骨化三醇，維生素D3的劑量與骨化三醇的劑量無法直接換算。

為避免可能發(fā)生的附加作用和高鈣血癥，骨化三醇藥品說明書指出：在骨化三醇治療期間禁止使用藥理學(xué)劑量的維生素D。

但考慮到，每片碳酸鈣D3片中僅含有200IU的維生素D3，而且處方中骨化三醇的用法用量為每次0.25μg，每日1次，少于說明書的推薦劑量(每次0.25μg，每日2次)。

因此，并不能簡(jiǎn)單認(rèn)為該處方不合理。

總之，該處方屬于合理處方。但骨化三醇與碳酸鈣D3合用，可能會(huì)增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)血鈣水平！