【原】創(chuàng)傷︱髖臼骨折的腹直肌旁入路

butcher007 2020-03-20

展開全文

本文為作者原創(chuàng)整理，轉載須經授權！

前言

髖臼前柱骨折的髂腹股溝入路ORIF已有超過50年以上的歷史，一直被視為骨盆外入路的金標準。

近10~20年，隨著四邊體骨折的增加（尤其老年創(chuàng)傷），改良Stoppa 入路（骨盆內入路）逐漸流行起來，比傳統的髂腹股溝入路微創(chuàng)，但大多數情況下需與髂腹股溝入路第一窗聯合應用。

腹直肌旁入路（骨盆內入路）比改良Stoppa 入路的顯露更清楚。它集中了髂腹股溝入路和改良Stoppa 入路的優(yōu)點：

1、腹直肌旁入路可直達髖關節(jié)上方，相當于髂腹股溝入路的第2窗，但不用切開腹股溝管。

2、腹直肌旁入路能顯露的骨盆內視野不小于改良Stoppa 入路，且因顯露清楚，因而，其比改良Stoppa 入路更安全，治療結果更好。

現簡單介紹如下：

體位、切口

淺、深層顯露

5個手術窗的顯露及注意事項

第1窗：在髂嵴至髂腰肌之間。
第2窗：在髂腰肌至髂外血管之間。
第3窗：在髂外血管至精索（女性為子宮圓韌帶）之間。
第4窗：在精索（女性為子宮圓韌帶）內側區(qū)域。
第5窗：在髂外血管至精索（女性為子宮圓韌帶）間骨盆緣下方區(qū)域。
顯露第4窗
首先顯露第4窗。顯露恥骨上支，如術中碰見死亡冠，結扎即可。在腹壁下血管和精索（子宮圓韌帶）內側、沿恥骨上支向內側拉開膀胱和腹膜囊以顯露第4窗。
死亡冠是閉孔血管與髂外血管或腹壁下血管之間的吻合支（大約在恥骨聯合外側約6cm左右的恥骨上支上方騎跨），可以是動脈或靜脈，或動靜脈均有的吻合支。（詳見“骨視新野”2017-10-19文章“死亡冠”可怕嗎？）。
識別閉孔內血管、神經（其在真骨盆內的下外側），閉孔血管可以結扎，以防復位骨折時損傷繼發(fā)出血。
沿恥骨上支切開骨膜及髂恥筋膜，顯露前柱骨折。

顯露第5窗

顯露第3窗

在閉孔神經下內側，可伸縮拉鉤拉開腹壁下血管和精索（子宮圓韌帶）顯露第3窗。
在第3窗內，髂外血管、生殖股神經、淋巴管居于外側，將這些結構一起用皮筋環(huán)繞拉開，不要解剖，以防淋巴液滲漏。
顯露第2窗
向外側牽開髂腰肌，在其與髂外血管之間顯露第2窗?？缮炜s拉鉤拉開腹壁下血管和精索（子宮圓韌帶）顯露第3窗。
識別并結扎沿骨盆上沿走行、接近骶髂關節(jié)的腰髂血管（此步驟也可通過第3窗完成）。
對于有骶髂關節(jié)骨折、脫位的患者，還需顯露骶髂關節(jié)及其內側的腰叢、L4、L5神經根。
顯露第1窗
識別髂腰肌表面的股外側皮神經，沿髂骨翼內表面剝離髂肌，在髂骨與髂腰肌之間顯露第1窗。
股神經在髂腰肌內的髂肌和腰大肌之間，在剝離髂肌后將其用硅膠管標記、保護。
輔助切口
對于髖臼骨折存在高位及極高位的前柱骨折者，在骨折水平沿髂嵴增加一輔助小切口，以便于骨折復位時通過Schanz螺釘或Farabeuf 鉗內旋髂骨翼。內固定也可通過此輔助入路用沿髂嵴的鋼板或螺釘完成。
對于髂骨翼粉碎的髖臼骨折，第1窗需單另沿髂嵴切開(Olerud 入路)。

復位、固定

首先在透視下沿股骨頸方向在粗隆下打入一枚Schanz螺釘，便于手法復位時軸向和外向牽引。
髖臼頂骨片的復位：突入骨盆的股骨頭通過Schanz螺釘向下外牽引，通過向頭側移位的前柱及向內側移位的四邊體骨折間隙用骨膜剝離器在透視監(jiān)測下進行嵌入髖臼頂骨片的復位。
在復位四邊體及后柱之前先復位前柱。
高位及極高位的前柱骨折者，內旋髂骨翼復位，以帶螺紋克氏針臨時固定。
解剖復位參照恥骨上支、骨盆緣及接近骶髂關節(jié)的骨折線對合情況。
不完全性前柱骨折，在老年人很少需要通過髂嵴截骨將其轉變?yōu)橥耆钦?；但對年輕患者，則需髂嵴截骨將其轉變?yōu)橥耆钦?/span>，以便內旋髂骨翼完成前柱復位。
通過球頭釘棒或尖式復位鉗復位四邊體。也可用恥骨下buttress鋼板作間接復位。
內固定：常用非鎖定、低切跡、預彎的重建鋼板固定。必要時，加用恥骨下buttress鋼板固定。
透視排除螺釘誤入髖關節(jié)。
為增加內固定的強度和防止股骨頭再中心性脫位，可沿四邊體加打長螺釘。
前柱復位完成后，在透視監(jiān)測下完成髖臼頂骨折的最終復位。
異體骨填塞骨缺損。