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體表定位：三個重要的點：臍（Umbilicus）、髂前上棘（ASIS）和恥骨聯(lián)合（Symphysis Pubis）。兩個連接點：臍與髂前上棘連線的外1/3點，恥骨聯(lián)合與髂前上棘連線的內(nèi)1/3點，長度 10cm左右。
圖源：10.1097/BOT.0000000000001856
圖源：10.1016/j.injury.2014.02.006 位于腹直肌的外側(cè)緣，故名腹直肌旁入路。
圖源：10.1302/0301-620X.94B3.27801
圖源：10.2106/JBJS.ST.17.00060 切口的體表標志。臍（Umbilicus）、髂前上棘（ASIS）和恥骨聯(lián)合（Symphysis Pubis）標記。切口自Umbilicus和ASIS連線的中外三分之一點弧形指向ASIS和Symphysis Pubis連線的中內(nèi)側(cè)三分之一點?？筛鶕?jù)骨折線位置沿虛線向兩側(cè)延伸切口。 手術入路橫斷面：
圖源：10.1302/0301-620X.94B3.27801 1、皮下組織、筋膜；2、前腹壁深層、Scarpa筋膜（綠色線）；3、腹直肌鞘（藍色線）；4、腹橫筋膜（橙色線）；5、腹壁下血管（EP：腹膜外間隙、黑色線：腹膜壁層、IP：腹膜內(nèi)間隙）。
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圖源：10.1302/0301-620X.94B3.27801 骶髂關節(jié)水平：紅色箭頭所示“假”骨盆平面：1、腹直??；2、腹外斜肌和腹橫肌的內(nèi)側(cè)和外側(cè)；3、髂腰肌；4、腰大肌；P、腹膜囊 髖關節(jié)水平：紅色箭頭所示“真”骨盆平面：1、恥骨肌；2、閉孔內(nèi)肌。 手術入路： 沿纖維走行切開腹外斜肌筋膜確認并牽開髂腹股溝神經(jīng)； 腹內(nèi)斜肌的弓狀腱膜連同精索或子宮圓韌帶牽向內(nèi)側(cè)，顯露腹股溝管后壁及腹橫筋膜； 觸摸外側(cè)的髂外血管并確定其位置以免損傷； 找腹壁下動脈，可以牽開保護也可以結(jié)扎； 切開腹橫筋膜打開腹膜外間隙； 保護外側(cè)的髂外血管及內(nèi)側(cè)的膀胱； 觸摸骨折部位，自前內(nèi)側(cè)對骨折進行擠壓復位，可以將移位的前柱向后推，也可以把后柱的內(nèi)側(cè)面連同四方平面推向外側(cè)并糾正其旋轉(zhuǎn)，以此來復位骨折； 繼續(xù)保持復位的同時打入鋼板螺釘，注意防止傷及前方的髂外血管及后方的閉孔血管神經(jīng)。 手術視野：
圖源：10.1302/0301-620X.94B3.27801 手術視野：1、皮下組織、筋膜；2、前腹壁深層，Scarpa筋膜；3、腹直肌鞘；4、橫腹筋膜；*、腹直肌。
圖源：10.1007/s00064-023-00800-2 圖源：10.1007/s00064-023-00800-2 皮下脂肪組織和淺筋膜被切斷?，F(xiàn)在，腹壁深層和Scarpa被切開。切口應該位于腹外斜肌纖維的內(nèi)側(cè)，以避免術后出現(xiàn)腹壁疝?？v向切開橫筋膜到達腹膜外間隙。在此過程中，必須注意避免腹膜向內(nèi)側(cè)穿孔，必須注意避免損傷腹壁下血管。 內(nèi)部解剖：
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圖源：10.1302/0301-620X.94B3.27801
圖源：10.1097/BOT.0000000000001636 尸體解剖標本： 1、生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的股分支；2、髂外動脈和靜脈；3、腹壁下血管；4、閉孔神經(jīng)和血管。 A、腹膜；B、髂外血管；C：輸精管和腹壁下血管；D：閉孔神經(jīng)血管；*、死亡冠。 窗口顯露：
圖源：10.2106/JBJS.ST.17.00060
圖源：10.1302/0301-620X.94B3.27801 手術窗的選擇是根據(jù)骨折部位和骨折復位的需要而定的。不同的窗口可以像髂腹股溝通路一樣暴露在重要的結(jié)構(gòu)之間。 窗口1：位于髂嵴髂腰肌之間。從骶髂關節(jié)到髂前上棘的整個髂內(nèi)側(cè)表面都可以通過這個窗口顯露。 窗口2：這個窗口位于髂腰肌和髂外血管之間。通過這個窗口，可暴露骶髂關節(jié)，恥骨支。骨盆后環(huán)骨折，髖臼前骨折和涉及四面的特殊骨折可以通過這個窗口在直視下復位和固定。 窗口3：髂外血管和輸精管之間，可暴露恥骨支，髂恥隆起，骨盆邊緣。結(jié)合窗口2，可以看到內(nèi)四邊面和恥骨上支的一個區(qū)域。 窗口4：輸精管內(nèi)側(cè)，可顯露恥骨聯(lián)合。 窗口5：與窗口3類似，但位于真骨盆深面，可暴露方形區(qū)和坐骨棘。
圖源：10.1111/os.12970 術中圖像可以清晰地顯示重要的結(jié)構(gòu)。A、髂腰肌，B、髂外動脈/靜脈，C精索，D、腹下動脈/靜脈。 顯露范圍： 該入路可以很好地顯露方形區(qū)，進一步剝離可以顯露骶髂關節(jié)前方和髂窩。 優(yōu)點： 1、可充分獲得潛在的骨折部位、充分觀察基本的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)；2、可以從內(nèi)向外、從前向后復位骨折； 3、可以通過手指的觸摸來檢查復位情況，固定結(jié)束后可以通過手指觸摸。 缺點： 1、需要助手一直保持復位； 2、經(jīng)皮打入螺釘時保持復位有時比較困難； 3、切口鄰近重要神經(jīng)血管，特別是髂外血管、閉孔血管神經(jīng)、精索（圓韌帶）及髂腹股溝神經(jīng)等，需熟悉髖臼前入路的解剖，否則可能導致閉孔神經(jīng)血管、髂外血管、股神經(jīng)、精索（圓韌帶）等結(jié)構(gòu)的損傷。 排版：海藻 配圖：文末文獻 參考文獻： [1] Keel M J B,Bastian J D,Büchler L et al. Anterior approaches to theacetabulum.[J] .Unfallchirurg, 2013, 116: 213-20. [2] Keel M J B,Ecker T M,Cullmann J L et al. The Pararectus approach for anterior intrapelvic management of acetabular fractures: an anatomical study and clinical evaluation.[J] .J Bone Joint Surg Br, 2012, 94: 405-11. [3] Farouk Osama,Kamal Ayman,Badran Mahmoud et al. Minimal invasive para-rectus approach for limited open reduction and percutaneous fixation of displaced acetabular fractures.[J] .Injury, 2014, 45: 995-9. [4] Kati Y A , Kose O , Acar B , et al. The risk of injury to the neurovascular structures in pararectus approach used in acetabular fractures: A cadaver study[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2020, Publish Ahead of Print. [5] Zou R , Wu M , Guan J , et al. Clinical Results of Acetabular Fracture via the Pararectus versus Ilioinguinal Approach[J]. Orthopaedic Surgery, 2021. [6] Keel Marius J B,Siebenrock Klaus-Arno,Tannast Moritz et al. The Pararectus Approach: A New Concept.[J] .JBJS Essent Surg Tech, 2018, 8: e21. [7] von Rüden Christian,Brand Andreas,Perl Mario,[The pararectus approach: surgical procedure for acetabular fractures].[J] .Oper Orthop Traumatol, 2023, 35: 110-120. [8] Wenzel L , CV Rüden, Thannheimer A , et al. The Pararectus Approach in Acetabular Surgery: Radiological and Clinical Outcome[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2019, 34(2):1. |
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