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開放下 腹股溝區(qū)解剖 
1）我們?nèi)绾味x腹股溝區(qū)域，它的界限是什么？ 腹股溝是指腹部和下肢的連接區(qū)域。英文Groin，也稱作region-inguinalis或inguinal region（拉丁詞－Inguen, 復(fù)數(shù)形式為－inguinal）。具體位置在哪？ 具體位置和分界我們可以在嬰兒身上見到。在我們可以見到的兩道皮肢皺褶之間（即腹部皺褶與腹股溝皺褶，這兩個皺褶之間就是腹股溝區(qū)域 ）， 下圖所示（應(yīng)當(dāng)指出的是：這兩皺褶在嬰兒身上很容明顯，而成人身上有時并不明顯（如下圖所示） 腹股溝韌帶中點(diǎn)：它是髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)（與內(nèi)環(huán)的位置有關(guān)，以后會講到）。 2）我們可以摸到的有哪些結(jié)構(gòu)：髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合 髂前上棘 (ASIS) 髂前上棘與骶骨岬在同一水平，常可輕易看見或觸及。 恥骨結(jié)節(jié) （見下圖） 它是位于恥骨嵴外側(cè)的圓形骨性隆起。 恥骨結(jié)節(jié)是腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)附著點(diǎn)，靠近腹股溝管外環(huán)的下壁，精索從其表面跨過，部分提睪肌纖維也附著于此。恥骨結(jié)節(jié)位于下腹部皮膚褶皺的深面較近。 恥骨結(jié)節(jié)的觸診方法 ：
附著于恥骨結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu) 腹股溝韌帶 聯(lián)合腱 提睪肌升纖維環(huán) 腹直肌外側(cè)頭 恥骨聯(lián)合 連接左右恥骨上支的軟骨關(guān)節(jié)。恥骨聯(lián)合上緣可在腹前下壁被觸及，位于陰莖根部或陰阜的上方。
腹股溝區(qū)的解剖也許是人體解剖中和研究中應(yīng)用最廣泛的，但也是最容易混淆的一門科學(xué)。也許，有的醫(yī)生做了成千上萬臺的腹股溝疝手術(shù)，但，始終沒有搞清楚腹股溝的解剖。 今天，教授講的是：腹股溝管的兩端的開口。 在腹股溝區(qū)域，最重要的解剖是什么？腹股溝管，男性有精索通過，女性為子宮圓韌帶。 腹股溝管是走行于下腹部的一個斜行的通道。它可用兩條平行線來標(biāo)記：腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)中點(diǎn)上方1cm和1.25cm。 腹股溝管是一個潛在的管腔。它有兩個口，分別叫做“外環(huán)”和“內(nèi)環(huán)”由于這兩個開口并不在一個解剖層面，所以，也稱為“淺環(huán)”和“深環(huán)” 腹股溝管外環(huán) 腹股溝管外（淺）環(huán)是腹外斜肌腱膜上的一個三角形裂隙，位于恥骨結(jié)節(jié)上方約1.25cm。三角形或為'n'形，其底邊為恥骨棘，斜向內(nèi)、下的方向。 （上圖為右側(cè)腹股溝，腹外斜肌腱膜及其沿續(xù)的層面） 請注意：腹股溝管淺環(huán)的兩個邊緣，有人也稱為腳（角），分別是： ●內(nèi)側(cè)腳 —內(nèi)側(cè)腳由腹外斜肌腱膜構(gòu)成，并與腹直肌鞘外側(cè)緣相連。 ●外側(cè)腳 —外側(cè)腳由腹股溝韌帶構(gòu)成，與恥骨棘相連。 —外側(cè)腳較結(jié)實。 兩側(cè)腳的頂點(diǎn)由腳間纖維相連 需要提請大家注意的是: a）腹股溝管的外（淺）環(huán)，基底部長約2.5cm，寬1.2cm。 b）腹股溝管的外（淺）環(huán) 長軸傾斜方向與腹外斜肌腱膜一致。 c）腹股溝管的外（淺）環(huán) 與精索的提睪肌之間有致密的粘連或融合。 d）男性的外（淺）環(huán)大于女性。 引言：腹股溝區(qū)可有N多條的韌帶，且多以外國人名命名，非常難記而且易混淆。如果想理清它們的來龍去脈，不妨聽聽教授是如何說的。 前面的第一章節(jié)已說過，腹股溝是腹部與下肢的連接區(qū)域。一定是生物進(jìn)化的結(jié)果，使得這一區(qū)域產(chǎn)生了一系列特殊的結(jié)構(gòu)。其韌帶就是最好的體現(xiàn)。 外科醫(yī)生學(xué)習(xí)有關(guān)的解剖，對腹股溝區(qū)域的韌帶尤為最要，因為它們常常是作為手術(shù)時的解剖分離時的標(biāo)志，又是手術(shù)修補(bǔ)（如，縫合、固定）需要使用的材料或基礎(chǔ)。 的確這個區(qū)域的韌帶繁雜，如何分清又記牢這個區(qū)域的各種韌帶呢？其實并不難，有二條：第一，請記住腹股溝韌帶，第二再記住腹股溝韌帶它的延伸部分 、附著部分，這樣就可以弄清其它韌帶的來龍去脈。 腹股溝韌帶(inguinal ligament) 腹股溝韌帶是腹股溝區(qū)最大，最長的韌帶。這個韌帶是腹外斜肌肌腱的下緣增厚的卷曲形成的。縱切面看，如“L”形（如下圖）。形成在髂前上棘(Anterior suerior iliac spine)與恥骨結(jié)節(jié)(pubic tubercle)之間，全程都可以觸及。 腹股溝韌帶的上端具有“L”形狀的部分的內(nèi)側(cè)半構(gòu)成腹股溝管的底，包繞精索或子宮圓韌帶。（如，下圖） 腹股溝韌帶又稱為Poupart韌帶，是為了紀(jì)念法國的外科醫(yī)生Poupart而命名的，他是第一位用這一韌帶修補(bǔ)腹股溝疝的外科醫(yī)生。 腹股溝區(qū)的其他韌帶呢？ 所以，我們不但要知道腹股溝韌帶，還應(yīng)了解它的附著物和它的延伸 腹股溝韌帶的附著物 ●闊筋膜與腹股溝韌帶的下緣相連。當(dāng)闊筋膜收縮時，腹股溝韌帶也會向下方移行。 ●腹股溝韌帶的上緣有二層肌肉 －腹內(nèi)斜肌：起始于腹股溝韌帶的外側(cè)2/3 －腹橫肌 ：起始于腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)1/3 另外，還有從以上兩個肌肉來源的提睪肌 起始于腹股溝韌帶的中間部分 腹股溝韌帶的延伸 腹股溝韌帶的3種延伸結(jié)構(gòu)： ●腔隙韌帶 ●恥骨梳韌帶 ●腹股溝韌帶的返折部分 腔隙韌帶（英文Lacunar Ligment,又稱為Gimbernat韌帶） （見上圖和下圖） 腔隙韌帶是腹股溝韌帶在靠近恥骨結(jié)節(jié)部分的延伸部分，其纖維向后下彎曲與恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）相連。換句話說，這個腔隙韌帶就像在腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶之間的一個橋梁。但這個橋是斜面的，因為恥骨梳韌帶位置更深，更低。 腔隙韌帶是為紀(jì)念西班牙巴塞羅納著名的解剖學(xué)家Manuel Louise Antonio Don Gimbernat而命名。他參加了William Hunter（John Hunter 的兄弟）的全英巡回講座。，后來成為了英國國王CarlosⅢ氏的御用外科醫(yī)生。他最早于1768年闡述了腔隙韌帶，1793年，他撰寫了“關(guān)于大腿疝的新的手術(shù)方式”。自從Gimbernat詳細(xì)描述了切開腔隙韌帶可以還納嵌頓的股疝之后，John Hunter便開始將腔隙韌帶稱為Gimbernat氏韌帶。 ●腔隙韌帶是腹股溝韌帶在靠近恥骨結(jié)節(jié)部分的延伸部分，其纖維向后下彎曲與恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）相連。 在腹股溝韌帶下方，腔隙韌帶也形成股管的內(nèi)側(cè)緣，腹股溝韌帶是股管的上緣。因此，當(dāng)臨床上處理股疝嵌頓時，可以（向內(nèi)）切開腔隙韌帶，以便于股管內(nèi)的疝還納。 ●腔隙韌帶的深部（即向下、向盆腔深部）從腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部分延伸至恥骨梳，具有以下特點(diǎn)： －形狀：三角形。 －大?。簭牡撞康巾旤c(diǎn)大約2cm。 －底部：外側(cè)為凹面，形成股環(huán)的內(nèi)側(cè)緣。 －頂點(diǎn)：與恥骨棘相連。 －前緣：是腹股溝韌帶的延續(xù)部分。 －后緣：與恥骨梳相連，與恥骨筋膜相延續(xù)。恥骨梳韌帶（也稱為Cooper韌帶）從其基底部向外延伸。 －為精索提供支持作用。 ●恥骨梳韌帶（又稱為Cooper韌帶）（下圖） 是為了紀(jì)念倫敦Guy’s醫(yī)院的解剖學(xué)家與外科學(xué)家Astley Paston Cooper爵士而命名。他曾經(jīng)作為一名學(xué)生參加過John Hunter的巡講。他也許是英國最偉大的解剖學(xué)家與外科學(xué)家。
恥骨梳韌帶由以下結(jié)構(gòu)形成 －腔隙韌帶（Gimbernat韌帶）的部分纖維 －恥骨上支的骨膜和筋膜 －以下三種肌肉的腱膜的纖維 a）腹內(nèi)斜肌 b）腹橫肌 c）恥骨肌 —腹股溝鐮（Henle氏韌帶）（見，下圖中標(biāo)注1） ●內(nèi)側(cè)固定于恥骨上支，外側(cè)固定于髂骨 ●恥骨梳韌帶是腔隙韌帶基地后部的延伸 ●可以認(rèn)為是恥骨筋膜上部增厚形成 ●形成股環(huán)的下界 注意 當(dāng)股疝嵌頓很近的時候，外科醫(yī)生切開腹股溝韌帶任然發(fā)現(xiàn)不能將疝還納，這是因為位置比較深的Cooper韌帶仍然存在的原因。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)用抓鉗分離的時候，很有可能會損傷Cooper韌帶之上的“死亡冠”血管。
腹股溝韌帶的反折部分即反轉(zhuǎn)韌帶（也稱Colles韌帶） （上圖2） Colles韌帶是為了紀(jì)念愛爾蘭都柏林的解剖學(xué)與外科學(xué)教授Abraham Colles而命名。他曾經(jīng)與Astley Paston Cooper爵士一同工作，并有如下貢獻(xiàn)： ●橈骨的Colles骨折 ●Colles筋膜 ●Colles韌帶 ●這些纖維從腹股溝管外環(huán)的下腳延伸至白線 ●位于腹股溝鐮的前面，腹外斜肌腱膜之后，腹股溝韌帶之上 ●左側(cè)及右側(cè)的纖維在白線處相互交織。 另外，還有兩個韌帶 Henle韌帶 凹間韌帶又稱Hesselbach韌帶（如下圖）
思考題： 什么是凹間韌帶？在什么位置？ 接下來，讓我們談?wù)劯构蓽瞎艿慕馄省?/p>
作為要做疝手術(shù)的醫(yī)生，你不能不了解腹股溝管。對腹股溝管需要了解那些呢？首先讓我們來看看腹股溝管的邊界： 腹股溝管的邊界 1) 腹股溝管前壁 -皮膚 -淺筋膜（兩層） -腹外斜肌筋膜 -沿腹股溝管的外側(cè)1/3 -腹內(nèi)斜肌肌肉纖維可見于腹外斜肌腱膜深面 腹股溝管前壁的全程由腹外斜肌腱膜構(gòu)成，在腹股溝管后壁最薄弱的區(qū)域——內(nèi)環(huán)內(nèi)上方，前壁有部分腹內(nèi)斜肌纖維加強(qiáng)。 請認(rèn)真地看看下圖，對照文字再找一遍，這樣你就會記住了。
（腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)圖） 2）腹股溝管后壁 －腹橫筋膜 －腹膜外組織 －壁層腹膜 －腹壁下血管（在外側(cè)部） 注意：在沿腹股溝管的內(nèi)側(cè)2/3有： －聯(lián)合腱 －腹股溝韌帶反轉(zhuǎn)部 －在外側(cè)1/3有凹間韌帶 腹股溝管后壁內(nèi)側(cè)主要由聯(lián)合腱構(gòu)成，后者由以下纖維構(gòu)成： －腹內(nèi)斜肌 ?。箼M肌
(上圖，腹股溝管的后壁） 還需要強(qiáng)調(diào)的是： 腹股溝管后壁全程由腹橫筋膜參與構(gòu)成，在腹股溝管前壁最薄弱的區(qū)域—外環(huán)，后壁有聯(lián)合腱加強(qiáng)。 3） 腹股溝管的頂 －腹內(nèi)斜肌 －腹橫肌 4） 腹股溝管的底 －腹股溝韌帶和髂恥束 －內(nèi)側(cè)有間隙韌帶（Lacunar ligament）也稱為陷窩韌帶
（上圖你若認(rèn)真的看，它要說的是腹股溝管在不同的位置，即不同的深淺，它的前后壁是有變化的，這種變化是時鐘的指針表示可能更能說明問題） 其次，我們還要知道，腹股溝管具有那些功能。 由于腹股溝管的出現(xiàn)，導(dǎo)致了，腹前下壁的強(qiáng)度出現(xiàn)了薄弱環(huán)節(jié)。 但，腹股溝管的斜度在一定程度上代償了這一薄弱 腹內(nèi)壓升高時使腹股溝管前、后壁靠攏，腹股溝管關(guān)閉 聯(lián)合腱和腹股溝韌帶反轉(zhuǎn)部位于外環(huán)的后方，可增加腹股溝管后壁內(nèi)側(cè)的強(qiáng)度 腹內(nèi)斜肌纖維位于內(nèi)環(huán)的前方，可增加腹股溝管前壁外側(cè)的強(qiáng)度。 問題解答 ： 有人來短信問： 1）在上期的“細(xì)說腹股溝的解剖（3）”中所述的。凹間韌帶又稱Hesselbach韌帶具體在什么位置？ 答：凹間韌帶，英文：interfoveolar ligament，位置較深，是腹橫筋膜在腹股溝管內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)增厚致密，形成近乎矢狀位的韌帶。 2）陷窩韌帶在什么位置？ 答：陷窩韌帶就是間隙韌帶（英文：Lacunar ligament） 我們再來詳細(xì)說說腹橫筋膜。腹橫筋膜”(transversalis fascia)是偉大的疝學(xué)家Cooper醫(yī)生在1840年首先提出的腹股溝管后壁膜狀結(jié)構(gòu)。 回顧疝外科歷史，凡是強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)腹橫筋膜的修補(bǔ)術(shù)式都是成功的術(shù)式，如Bassini術(shù)式Shouldice術(shù)式等。由此可見腹橫筋膜在腹股溝疝外科的重要性。故此，小編特邀教授，專門就腹橫筋膜做一專題。以下是教授的闡述： 腹橫筋膜 (transversalis fascia) 首先是由解剖學(xué)家Cooper在1844年首先提出的。 在1804年Cooper寫道：“在腹壁肌后方，一薄層筋膜自股淺弓（腹股溝韌帶）向上延伸，作為腹壁肌腱膜的襯里。這一筋膜留下一個開口，在男性容納精索通過，在女性容納子宮圓韌帶通過。”當(dāng)時，Cooper仍未正式使用“腹橫筋膜”這一命名。直到1844年，他在解剖學(xué)教科書上對腹橫筋膜的最初定義作了一些修改：“在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣結(jié)合部以下，可發(fā)現(xiàn)一層筋膜插入肌層和腹膜之間，精索血管經(jīng)其自腹部出現(xiàn)。現(xiàn)將這層筋膜命名為‘腹橫筋膜’，其密度在不同部位有所變化，在靠近髂骨部其強(qiáng)壯和堅韌，在靠近恥骨區(qū)其薄弱和富含細(xì)胞”。Cooper認(rèn)為腹橫筋膜由兩層構(gòu)成，外層較為堅韌，與腹股溝韌帶相連。 此后，不少學(xué)者贊同Cooper對腹橫筋膜的看法，Mackay和Lytle支持腹橫筋膜由雙層組成。其中Mackay對腹橫筋膜作過如此描述： “在腹直肌外緣的外側(cè)部，腹橫肌腱膜和部分腹內(nèi)斜肌腱膜融合，并在腹直肌后方向內(nèi)下走向腹白線。在腹直肌后鞘弓狀線以下，腹橫筋橫清晰可見并容易與之分離。”Lytle描述腹股溝管的后壁由兩層組成，就是較淺的腹橫肌層和較深的腹橫筋膜層。他同時提出在腹股溝區(qū)除內(nèi)、外環(huán)外還存在另一環(huán)口，稱作“中間環(huán)”(middleinguinal ring) 今天看來腹橫筋橫確實為兩層的結(jié)構(gòu)，而且有兩個口，一個在腹股溝韌帶的上方即內(nèi)環(huán)，另一則是在腹股溝韌帶的下方，即股血管鞘和股環(huán)的開口，如下圖。 (長按圖片,可保存至手機(jī)上,便于放大觀看) 兩層的腹橫筋膜分別在腹壁下血管的前后。下圖可以看出。 腹橫筋膜在精索穿出腹壁時變成了精索內(nèi)筋膜，如果為斜疝，其疝囊就是在精索內(nèi)筋膜內(nèi)，因此，手術(shù)中要先游離好精索，精索的游離若要完整，一定要將精索內(nèi)筋膜完整地游離出。在下圖中可見精索內(nèi)筋膜包繞著精索。
髂恥束 (iliopubic tract) 髂恥束首先由一位當(dāng)年很年輕的英國人Alexander Thomson所發(fā)現(xiàn)并描述的。隨后，這一名詞在外科文獻(xiàn)中的出現(xiàn)率越來越高，但由于我們中文的外科教科書中未出現(xiàn)該名詞，因此，我們對其認(rèn)識甚少。對于髂恥束的起源，有人認(rèn)為它是腹前壁深層的增厚組織、腹橫筋膜的增厚部分]以及腹橫肌的下部。對于髂恥束的附著處也有多種說法，有人說它起于髂前下棘[、髂前上棘和髂嵴[、髂骨棘前上部和髂恥弓以及髂恥線。 Laurence通過尸體解剖尸體專門對髂恥束進(jìn)行了研究，他發(fā)現(xiàn)髂恥束是腹橫筋膜的增厚部分，位于在腹股溝韌帶深面與其平行走行。髂恥束內(nèi)側(cè)直接起源于恥骨體上面的內(nèi)側(cè)部，位于恥骨結(jié)節(jié)腔隙韌帶與恥骨結(jié)合處的后方，其外側(cè)呈扇狀延伸與腹橫筋膜和髂筋膜相交織，髂恥束全程與髂骨棘并無直接相連。髂恥束的寬度在與股動脈交界處平均為4.6mm，在與髂前上棘鄰近處平均為5.3mm。在顯微鏡下測量，髂恥束的平均厚度為0.24mm，與腹橫筋膜厚度之比值約為1:1.9，這說明髂恥束的厚度是約為腹橫筋膜的２倍。 許多腹股溝疝的外科修補(bǔ)術(shù)式涉及到髂恥束。Shouldice修補(bǔ)術(shù)和Nyhus修補(bǔ)術(shù)都特別利用髂恥束對腹股溝管后壁進(jìn)行修補(bǔ)。后入路（腹膜前入路）腹股溝疝和股疝修補(bǔ)通過縫合腹橫肌腱膜弓狀下緣和髂恥束以修補(bǔ)腹壁缺損。Lichtenstein雖然意識到髂恥束的存在，但他認(rèn)為其存在較多變異而未將髂恥束的具體應(yīng)用寫于無張力疝修補(bǔ)術(shù)中。 下圖可見髂恥束，由外上斜向內(nèi)下。 (長按圖片,可保存至手機(jī)上,便于放大觀看) 說道腹橫筋膜，在這一層面我們還要談到死亡冠（Corona Mortis) 如下圖，它主要指腹壁下動脈與閉孔動脈在恥骨梳發(fā)出的異常血管弓 若手術(shù)中將其損傷可以引其嚴(yán)重的出血。要引起注意和重視。
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