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老年性瓣膜病是一種發(fā)生在老年的退行性疾病，以高血壓和糖尿病患者多見(jiàn)。并已成為65歲以上老年人單純性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見(jiàn)原因。 【病理】 病理改變以鈣鹽沉著在瓣環(huán)為主要特征。主動(dòng)脈帶葉鈣化主要位于瓣葉主動(dòng)脈面，鈣化結(jié)節(jié)出生物限制瓣葉活動(dòng)。二尖瓣鈣化常局限于二尖瓣環(huán)，后葉與相鄰的左室后壁之間。而二尖瓣瓣膜可能無(wú)病變。病變也可沿著后葉進(jìn)展延伸到前葉的纖維層或瓣葉下面，可造成瓣葉基底部鈣化。由于瓣環(huán)活動(dòng)受限，收縮期瓣環(huán)不能縮小，可造成二尖瓣關(guān)閉不全，舒張期不能充分?jǐn)U張，可產(chǎn)生功能性二尖瓣狹窄。另外，乳頭肌退行性變，導(dǎo)致收縮期牽拉二尖瓣的力量不足，也可造成二尖瓣脫垂和關(guān)閉不全。 【超聲檢查】 1．切面超聲心動(dòng)圖 （1）二尖瓣后緣和后葉基底部局限性鈣化，嚴(yán)重鈣化顯示大塊強(qiáng)回聲。主動(dòng)脈根部與二尖瓣前葉基底部回聲增強(qiáng)，隨著病變的發(fā)展，嚴(yán)重者可累及主動(dòng)脈瓣葉或二尖瓣前葉。 （2）左房、左室可擴(kuò)大。 2． 多普勒超聲心動(dòng)圖 彩色多普勒血流顯像可測(cè)及二尖瓣反流信號(hào)。連續(xù)多普勒檢查在部分病例中，可測(cè)及主動(dòng)脈瓣狹窄的血流頻譜曲線。二尖瓣環(huán)鈣化，可伴功能性二尖瓣狹窄，瓣口面積縮小。 【超聲檢查】 1．切面超聲心動(dòng)圖 （1）二尖瓣后緣和后葉基底部局限性鈣化，嚴(yán)重鈣化顯示大塊強(qiáng)回聲。主動(dòng)脈根部與二尖瓣前葉基底部回聲增強(qiáng)，隨著病變的發(fā)展，嚴(yán)重者可累及主動(dòng)脈瓣葉或二尖瓣前葉。 （2）左房、左室可擴(kuò)大。 2． 多普勒超聲心動(dòng)圖 彩色多普勒血流顯像可測(cè)及二尖瓣反流信號(hào)。連續(xù)多普勒檢查在部分病例中，可測(cè)及主動(dòng)脈瓣狹窄的血流頻譜曲線。二尖瓣環(huán)鈣化，可伴功能性二尖瓣狹窄，瓣口面積縮小。 病理特征 隨年齡增長(zhǎng)、老化，原來(lái)正常的心瓣膜產(chǎn)生退行性改變，瓣葉彈性、張力下降，并有鈣質(zhì)沉著，使瓣葉、瓣環(huán)鈣化，瓣葉粘連，活動(dòng)受限。本病可累及心臟四個(gè)瓣膜，但主動(dòng)脈瓣及二尖瓣受累為主，主動(dòng)脈瓣葉鈣化主要位于瓣膜的主動(dòng)脈面，可限制瓣葉活動(dòng)。二尖瓣鈣化常局限于二尖瓣環(huán)和后瓣。可造成瓣葉基底部鈣化，瓣環(huán)活動(dòng)受限，產(chǎn)生瓣膜關(guān)閉不全和/或狹窄。 超聲特征 （1）主動(dòng)脈瓣鈣化： 鈣化初始多累及一個(gè)瓣葉，常位于瓣葉基底靠近主動(dòng)脈壁處，可見(jiàn)局部回聲明顯增厚、增強(qiáng)，甚后伴聲影。該瓣葉失去活動(dòng)能力，瓣膜開(kāi)放時(shí)不能貼近動(dòng)脈壁，故瓣口變小。形成狹窄和關(guān)閉不全時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的多普勒超聲表現(xiàn)。 （2）二尖瓣環(huán)鈣化： 于二尖瓣環(huán)后緣和后葉基底部可見(jiàn)點(diǎn)狀或片狀強(qiáng)回聲，可伴聲影。嚴(yán)重時(shí)呈大塊強(qiáng)回聲，后伴聲影，甚至可累及整個(gè)瓣環(huán)，全部鈣化，瓣環(huán)成濃密的強(qiáng)回聲腱索、乳頭肌也可增厚、鈣化，瓣膜基底部增厚，活動(dòng)度減低，開(kāi)放受限，瓣尖部增厚可不明顯。出現(xiàn)二尖瓣狹窄和/或關(guān)閉不全時(shí)，則出現(xiàn)相應(yīng)的多普勒超聲表現(xiàn)。 八、二尖瓣前葉錯(cuò)位 病理特征 二尖瓣前葉錯(cuò)位是指瓣膜關(guān)閉時(shí)，前、后葉不能正常對(duì)合，表現(xiàn)前葉瓣尖輕輕錯(cuò)向后葉的左房側(cè)，形成似“⊥”形改變，可伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全?？梢?jiàn)于有心臟疾病或正常人，前者見(jiàn)于左室擴(kuò)張或明顯縮小的病變，由于瓣膜裝置改變可產(chǎn)生。后者原因不明，可能與前葉過(guò)長(zhǎng)或/和瓣膜柔軟、張力低下有關(guān)。 超聲特征 收縮期二尖瓣關(guān)閉時(shí)，前葉尖端過(guò)度移向左房側(cè)，與后葉近似呈“⊥”形相交，前、后瓣葉夾角從正常的銳角變成直角甚至鈍角。但閉合點(diǎn)仍存在，瓣葉回聲多正常，前葉活動(dòng)度增大。伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可檢出 九、連枷樣二尖瓣 病理特征 指在心動(dòng)周期中，二尖瓣一葉或兩葉在左房、室之間大幅度呈連枷樣運(yùn)動(dòng)，收縮期受累瓣葉翻入左房，舒張期向左室開(kāi)放。常見(jiàn)于二尖瓣腱索斷裂，其次為乳頭肌斷裂，致使瓣葉失去固定性結(jié)構(gòu)。依據(jù)腱索斷裂部位或數(shù)量不同，二尖瓣連枷樣的表現(xiàn)不一，如一側(cè)腱索或乳頭肌斷裂，損害較大范圍瓣葉收縮期的固定功能，造成急性重度二尖瓣關(guān)閉不全，如為三級(jí)腱索斷裂，且數(shù)量少，則瓣葉受累范圍小，關(guān)閉不全亦輕。 超聲特征 1、直接征象：（1）B型：①受累的瓣葉在收縮期翻入左房，其瓣尖可指向心房頂部，有時(shí)可見(jiàn)瓣葉上附著的斷裂腱索回聲。舒張期受累瓣葉急速返回左室開(kāi)放，活動(dòng)度大。②瓣膜閉合點(diǎn)消失，出現(xiàn)裂隙。③粗大腱索斷裂時(shí)，瓣葉的連枷運(yùn)動(dòng)“關(guān)節(jié)”點(diǎn)多在瓣膜基部，部分細(xì)小腱索斷裂，僅表現(xiàn)瓣尖部的連枷樣運(yùn)動(dòng)。（2）D型：收縮期可檢出不同程度的二尖瓣反流血流信號(hào)和反流的高速湍流頻譜。 2、間接征象：出現(xiàn)不同程度左房、左室擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)幅度增大，呈左室容量負(fù)荷增重的表現(xiàn)。 十、連枷樣主動(dòng)脈瓣 病理特征 由于主動(dòng)脈瓣葉破壞、撕裂，舒張期瓣葉失去支持、固定，受主動(dòng)脈反流沖擊而脫入左室流出道，而收縮期又急速拋入主動(dòng)脈內(nèi)，似連枷樣運(yùn)動(dòng)。常見(jiàn)原因有感染性心內(nèi)膜炎、外傷、夾層動(dòng)脈瘤、瓣葉退行性變，均伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 超聲特征 1、直接征象：舒張期受累瓣葉脫入左室流出道（超過(guò)瓣膜附著點(diǎn)連線），其瓣尖指向左室腔，瓣葉閉合點(diǎn)消失。收縮期瓣葉進(jìn)入主動(dòng)脈，并與主動(dòng)脈壁貼近。受累瓣葉的活動(dòng)度大。收縮期可見(jiàn)從主動(dòng)脈起自主動(dòng)脈瓣口的多彩血流信號(hào)至左室流出道、左室腔，于主動(dòng)脈瓣口下方取樣獲得舒張期高速湍流頻譜。 2、間接征象：有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的其他相應(yīng)表現(xiàn)。 十一、主動(dòng)脈瓣脫垂 病理特征 指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)，瓣葉過(guò)度脫向左室流出道，引起瓣葉閉合不良的病理改變。原因有主動(dòng)脈瓣黏液樣變性，瓣葉過(guò)長(zhǎng)或張力過(guò)低，或室間隔缺損使瓣葉失去支撐等?？砂橛兄鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 超聲特征 1、直接征象：舒張期主動(dòng)脈瓣葉呈弧形突向左室流出道，并超過(guò)主動(dòng)脈瓣環(huán)附著點(diǎn)連線水平，形如吊床。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉點(diǎn)可存在（但偏離中線）或消失。受累瓣葉的尖端指向主動(dòng)脈而不朝向左室。脫垂瓣葉可為一葉，亦可為多葉。 2、間接征象：伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的超聲表現(xiàn)。 十二、三尖瓣狹窄 病理特征 本病較少見(jiàn)。其原因常見(jiàn)風(fēng)濕性，類癌綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，極少數(shù)見(jiàn)于先天性發(fā)育異常。風(fēng)濕性患者絕大部分并存二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣病變，瓣葉的變化與二尖瓣狹窄者類似。由于瓣口狹窄，使右房血液排空受限，致使右房壓力增大，右房擴(kuò)大，可致腔靜脈及肝靜脈擴(kuò)張，肝瘀血腫大。 超聲特征 1、直接征象：（1）B型：風(fēng)濕性患者三尖瓣回聲增粗、增強(qiáng)，開(kāi)放受限呈圓隆狀，開(kāi)口面積變小，但瓣葉附著點(diǎn)位置正常，類癌綜合征三尖瓣狹窄時(shí)瓣葉、腱索明顯增厚，瓣葉開(kāi)閉活動(dòng)均受限，同時(shí)右心內(nèi)膜回聲增粗、增強(qiáng)。（2）M型：三尖瓣前葉開(kāi)放呈“斜墻樣”或“城墻樣”改變，前葉與后葉可呈同向運(yùn)動(dòng)。（3）D型：舒張期從右房起自三尖瓣口到右室的多彩血流信號(hào)，三尖瓣下取樣舒張期出現(xiàn)高速湍流頻譜。 2、間接征象 右房擴(kuò)大，下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張。 十三、三尖瓣脫垂 病理特征 三尖瓣脫垂是指收縮期三尖瓣關(guān)閉時(shí)瓣葉過(guò)度膨向右房的病理表現(xiàn)，很少單獨(dú)發(fā)生，多與二尖瓣脫垂同時(shí)存在。本病可合并瓣膜關(guān)閉不全，出現(xiàn)相應(yīng)關(guān)閉不全血流動(dòng)力改變。 超聲特征 收縮期三尖瓣膨向右房超過(guò)瓣環(huán)連線，但瓣尖仍向心室側(cè)，受累瓣葉回聲可無(wú)異常，開(kāi)放幅度可偏大。合并三尖瓣關(guān)閉不全者，有相應(yīng)的多普勒血流信號(hào)和頻譜改變。合并三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可有右房、右室擴(kuò)大、右室壁運(yùn)動(dòng)幅度可增大。 十四、連枷樣三尖瓣 病理特征 連枷樣三尖瓣少見(jiàn)。后天性可因感染性心內(nèi)膜炎，出現(xiàn)腱索斷裂，也可因胸部外傷，先天性房室間隔發(fā)育異常所致瓣葉發(fā)育不良。三尖瓣連枷樣可導(dǎo)致較嚴(yán)重的瓣膜關(guān)閉不全，右房、右室擴(kuò)大，下腔靜脈、肝靜脈明顯擴(kuò)張。 超聲特征 1、直接征象：三尖瓣葉回聲多正常，收縮期受累瓣葉脫入右房，瓣尖指向右室上部，舒張期瓣葉甩入右室，運(yùn)動(dòng)幅度大，呈連枷樣運(yùn)動(dòng)。以三尖瓣前葉受累多見(jiàn)，其次為隔葉。出現(xiàn)較嚴(yán)重的三尖瓣關(guān)閉不全血流信號(hào)和頻譜表現(xiàn)。 2、間接征象：一般右房、右室顯著擴(kuò)大，右室壁運(yùn)動(dòng)幅度增大。下腔靜脈、肝靜脈常明顯擴(kuò)張。 六、人工瓣膜（prosthetic valve） （一）分類及血流動(dòng)力學(xué) 1、人工機(jī)械瓣：側(cè)傾疊瓣、雙葉碟瓣 2、人工生物瓣：同種瓣、異種瓣 （二）正常人工瓣膜的超聲表現(xiàn) 1、二維 （1）機(jī)械瓣：強(qiáng)回聲后方伴彗星尾征 （2）生物瓣：與自然瓣膜相似，二尖瓣位生物瓣有三個(gè)瓣葉，開(kāi)閉同主動(dòng)脈瓣 2、M型 （1）機(jī)械瓣：強(qiáng)回聲后方伴彗星尾征 （2）生物瓣：同自然瓣膜，開(kāi)放呈“六邊盒”，關(guān)閉呈一條線 3、多普勒超聲 （1）機(jī)械瓣：呈雙股或三股多彩鑲嵌血流，頻譜形態(tài)為快速、單峰湍流頻譜 （2）生物瓣：呈中心性血流，頻譜形態(tài)與自然瓣膜相似 （三）人工瓣膜并發(fā)癥及其超聲表現(xiàn) 1、瓣周漏 瓣環(huán)與附著部位有裂隙，CDFI顯示該處有反流束 2、人工瓣膜血栓 瓣葉或瓣環(huán)表面有大小不一、回聲強(qiáng)弱不等的團(tuán)塊樣回聲 3、感染性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜上有贅生物 |
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