⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院退行性心瓣膜病是主要與年齡呈正相關(guān)的，是心臟瓣膜結(jié)締組織發(fā)生退行性變、纖維化及鈣化，瓣膜和/或其瓣環(huán)異常引起的一組心臟病，亦被稱之為老年鈣化性瓣膜病或老年心臟鈣化綜合征，是老年人最常見的心臟瓣膜病變。臨床癥狀和體征缺乏特征性，早期多無自覺癥狀，當(dāng)瓣膜鈣化發(fā)展至中、重度時(shí)，可致心臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命。早發(fā)現(xiàn)、早治療對該病預(yù)后具有重要意義。
退行性心臟瓣膜病起病隱匿，發(fā)展過程緩慢，早期診斷困難。發(fā)病率隨年齡增長而增加，其中 80~89 歲發(fā)病率最高，男性多于女性，是心臟組織發(fā)生退行性變的結(jié)果。
本病主要累及左心瓣膜，單純主動(dòng)脈瓣病變者顯著高于單純二尖瓣及主動(dòng)脈聯(lián)合二尖瓣病變者，可能與左心系統(tǒng)尤其是主動(dòng)脈瓣在血液循環(huán)中承受機(jī)械壓力較大。易引起膠原纖維斷裂，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積于心臟瓣膜并發(fā)生氧化，作用于內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，激活炎性細(xì)胞的浸潤，導(dǎo)致細(xì)胞死亡發(fā)生鈣化沉積從而引起退行性變有關(guān)。老年瓣膜長期經(jīng)受血流沖擊，瓣葉中糖蛋白與蛋白聚糖的丟失與營養(yǎng)不良也是鈣化形成的機(jī)制之一。老年退行性瓣膜功能失調(diào)是由于瓣膜鈣化導(dǎo)致瓣環(huán)瓣葉增厚，影響瓣膜啟閉功能，瓣膜關(guān)閉不全發(fā)病率高于瓣膜狹窄，輕度及中度反流發(fā)病率高于重度反流。主動(dòng)脈瓣鈣化主要發(fā)生于瓣環(huán)及瓣根部，二尖瓣鈣化主要發(fā)生在瓣環(huán)及后瓣根部，鈣化性瓣膜一般不引起瓣緣粘連融合，因此僅表現(xiàn)為不同程度的關(guān)閉不全，從而導(dǎo)致不同程度的反流，狹窄發(fā)生較少。主動(dòng)脈瓣受累中無冠狀動(dòng)脈瓣受累率占一半左右，原因?yàn)闊o冠瓣與主動(dòng)脈瓣環(huán)后環(huán)相連，此處亦易形成血流漩渦而易受損，并促使鈣鹽沉積于該處瓣膜。右冠瓣因缺少致密牢固的組織依托，比較薄弱，受血流沖擊較大而易受損，左冠瓣相對受累變性較少。心臟瓣膜退行性變不僅是瓣膜自然衰老的結(jié)果，與動(dòng)脈粥樣硬化、壓力負(fù)荷過重等因素關(guān)系密切。脂質(zhì)代謝、糖代謝異常、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病是導(dǎo)致瓣膜鈣化的促發(fā)因素。隨著人類壽命的延長，人口老齡化，老年退行性心臟瓣膜病已成為老年人常見的心血管疾病，是影響老年人生存質(zhì)量的重要原因。由于瓣膜損害較輕，起病隱匿，多數(shù)患者早期無典型的臨床癥狀及體征，部分患者可出現(xiàn)胸悶、心悸、乏力、勞力性氣短、活動(dòng)受限及頭暈、頭痛等腦供血不足的表現(xiàn)。隨著病情的進(jìn)展，瓣膜的增厚、僵硬和鈣化，使瓣膜和/或其支架組織的功能失調(diào)，從而導(dǎo)致或加重老年人心律失常、心臟擴(kuò)大（單一左心房擴(kuò)大或左房、左室擴(kuò)大），心臟舒張、收縮功能下降，甚至心源性猝死的發(fā)生。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖能對瓣葉數(shù)目、形態(tài)及鈣化的具體部位、程度、厚度、活動(dòng)度作出準(zhǔn)確判斷并評估血流動(dòng)力學(xué)改變，是老年退行性心臟瓣膜病首選檢查方式。退行性病變的早期，結(jié)構(gòu)的變化尚未達(dá)到二維超聲儀分辨的程度時(shí)，最先在超聲儀上表現(xiàn)為瓣膜的輕度反流。隨著病情進(jìn)展，才顯現(xiàn)出瓣膜增厚、鈣化等解剖結(jié)構(gòu)改變。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示瓣膜局部多出現(xiàn)強(qiáng)回聲鈣化，鈣化灶多分布于瓣葉根部及瓣環(huán)處，主要累及二尖瓣及主動(dòng)脈瓣， CDFI 評估瓣葉功能多顯示輕-中度的瓣膜狹窄或/和關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣鈣化時(shí)，瓣葉多增厚 ≥3 mm ，回聲增強(qiáng)，瓣葉僵硬，瓣膜活動(dòng)受限，可伴有左心房擴(kuò)大及主動(dòng)脈根部增寬、運(yùn)動(dòng)僵硬，主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化則可見主動(dòng)脈瓣環(huán)呈局限性斑塊狀反射增強(qiáng)。二尖瓣鈣化時(shí)可見二尖瓣前葉有局灶性鈣化或斑塊狀反射增強(qiáng)回聲，二尖瓣環(huán)發(fā)生鈣化者，可見房室交界處前方的強(qiáng)回聲團(tuán)，與左心室后壁同向運(yùn)動(dòng)。本病主要與風(fēng)濕性瓣膜病及感染性心內(nèi)膜炎瓣膜改變相鑒別。老年退行性心臟瓣膜病的鈣化多發(fā)生在瓣環(huán)，瓣葉很少受累，風(fēng)濕病變引起的瓣膜損害主要累及瓣膜邊緣及瓣葉交界處，表現(xiàn)為瓣葉廣泛的增厚、短縮及交界處黏連，常累及瓣下腱索及乳頭肌，瓣環(huán)改變較輕。
感染性心內(nèi)膜炎患者超聲圖像表現(xiàn)為瓣葉變形、穿孔及贅生物形成，腱索斷裂時(shí)出現(xiàn)瓣葉「 連枷樣」運(yùn)動(dòng)。風(fēng)濕性及感染性瓣膜損害 CDFI 多顯示中-重度的瓣膜狹窄或/和關(guān)閉不全。圖 1 左室長軸切面顯示二尖瓣瓣環(huán)增厚，回聲增強(qiáng)，升主動(dòng)脈增寬圖 2 舒張期主動(dòng)脈瓣可見中量反流， VC 約6.0mm圖 3 收縮期主動(dòng)脈瓣上可見高速血流，最高流速約 250cm/s ，估測平均跨瓣壓差約12mmHg視頻 1 大動(dòng)脈短軸切面顯示主動(dòng)脈瓣呈三葉啟閉，瓣葉增厚，回聲增強(qiáng)視頻 2 左室短軸切面顯示二尖瓣瓣環(huán)增厚，回聲增強(qiáng)視頻 3 四腔心切面顯示二尖瓣瓣環(huán)增厚，回聲增強(qiáng)視頻 4 三腔心切面顯示二尖瓣瓣環(huán)增厚，回聲增強(qiáng)，主動(dòng)脈瓣瓣葉增厚，回聲增強(qiáng)圖 4 主動(dòng)脈瓣狹窄分級標(biāo)準(zhǔn)圖 5 主動(dòng)脈瓣反流分級標(biāo)準(zhǔn)圖 6 二尖瓣反流分級標(biāo)準(zhǔn)圖 7 二尖瓣狹窄分級標(biāo)準(zhǔn)早期患者無臨床癥狀，無需特殊治療，以定期隨訪、動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展為主。對有吸煙史、酗酒史的患者應(yīng)給予生活方式指導(dǎo)，進(jìn)而延緩疾病進(jìn)展。當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀，提示病情嚴(yán)重，應(yīng)給予相應(yīng)對癥處理，如治療心律失常、糾正心力衰竭等。心臟瓣膜出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄及關(guān)閉不全時(shí)，治療以外科心臟瓣膜成形或瓣膜置換為主。近年來心導(dǎo)管介入治療作為一種新型治療技術(shù)迅速發(fā)展起來。經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜病治療主要有經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入或置換，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)或瓣環(huán)成形術(shù)，以及二尖瓣裝置的直接植入。[1] 李陽, 孫軼, 彭世義. 老年退行性心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖分析[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2010, 24(4):3.[2] 曾源, 何薇薇, 董宏艷,等. 老年退行性心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖觀察及相關(guān)病因分析[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 10(3):2. [3] 關(guān)秀萍. 超聲心動(dòng)圖診斷老年性退行性心臟瓣膜病價(jià)值[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2010, 24(10):2. [4] 史愛梅, 李伯堂, 楊慶樹. 老年退行性心臟瓣膜病的超聲心動(dòng)圖檢測結(jié)果分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(7):2. [5] 李驍, 秦嵚, 王輝,等. 超聲心動(dòng)圖對老年退行性心臟瓣膜病的診斷價(jià)值[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 32(5):405-407. [6] 袁媛, 馬小靜, 韓敏,等. 老年退行性心臟瓣膜病經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷及發(fā)病影響因素分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版, 2013, 7(10):2. [7] 周英. 老年人退行性心臟瓣膜病150例超聲心動(dòng)圖分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2008, 3(27):2. [8] 陶此玲,李興德.'老年退行性心臟瓣膜病的診斷與治療.'臨床醫(yī)學(xué) .(2013):113-115. [9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心血管影像學(xué)組, 北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)影像學(xué)組, 汪芳,等. 中國成人心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查專家共識(shí)[J]. 中國循環(huán)雜志, 2021, 36(2):17.
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