《中國腦梗死出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí) 2019》將在中華神經(jīng)科雜志 2019 年第 4 期發(fā)表。4 月 12 日，在第十九次中國腦血管病大會(huì)（CCCD 2019）上，四川大學(xué)華西醫(yī)院的劉鳴教授就該診治共識(shí)進(jìn)行了精彩解讀。

圖為劉鳴教授正在授課

該共識(shí)的制定參考了美國 AHA/ASA急性缺血性腦卒中 rtPA 靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化聲明，并加入了其他類型的出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)。

共識(shí)內(nèi)容主要包括以下幾點(diǎn)：

1. 定義和分類分型；

2. 流行病學(xué)；

3. 病理生理機(jī)制；

4. 危險(xiǎn)因素及其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（量表）；

5. 診斷和檢測(cè)；

6. 自然史與結(jié)局；

7. 出血轉(zhuǎn)化處理；

8. 重啟抗栓治療時(shí)間。

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出血轉(zhuǎn)化的定義和分類

1. 共識(shí)推薦的出血轉(zhuǎn)化定義為：腦梗死后首次頭顱 CT/MRI 未發(fā)現(xiàn)出血，再次頭顱 CT/MRI 檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱 CT/MRI 可以確定的出血性梗死。

2. 出血轉(zhuǎn)化的分類有以下幾種方法：根據(jù)治療情況、根據(jù)有無臨床癥狀加重、根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)（部位和形態(tài)）

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出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素

1. 臨床因素: 包括年齡、卒中嚴(yán)重程度（根據(jù) NIHSS 評(píng)分判斷）、是否有房顫史等；

2. 血生化標(biāo)志物：包括 MMP-9、肝功、腎功、心肌標(biāo)志物、甲功、纖維蛋白原等；

3. 遺傳因素：包括 a-2-macroglobulin、Factor XII 基因、Factor XIII 基因、白細(xì)胞相關(guān)基因等；

4. 影像標(biāo)志物：包括 CT 和 MRI 顯示的梗死面積或體積、CT 的早期梗死征和致密動(dòng)脈征、側(cè)支循環(huán)、高密度急性損傷標(biāo)志物、腦小血管病標(biāo)志物等。

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出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

目前簡(jiǎn)便而精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型量表尚待進(jìn)一步研究，根據(jù)共識(shí)推薦，除治療因素外，卒中嚴(yán)重程度（NIHSS 評(píng)分）和影像顯示的大面積腦梗死是當(dāng)前公認(rèn)的出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素。

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出血轉(zhuǎn)化的診斷和檢測(cè)

1. 診斷流程：

圖為劉教授授課幻燈

2. 出血轉(zhuǎn)化的檢測(cè)

1. 結(jié)合病史、臨床癥狀等個(gè)性化選擇影像檢查時(shí)間，需注意多數(shù)自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在發(fā)病 7-14 天內(nèi)，溶栓后出血轉(zhuǎn)化一般發(fā)生在溶栓后 36 小時(shí)；

2. 對(duì)于出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高的患者，有條件時(shí)可將每 30 min 一次的神經(jīng)功能和生命體征監(jiān)測(cè)延長至溶栓后 12 小時(shí)；

3. 對(duì)于較重的腦梗死患者（如 NIHSS 評(píng)分 ≥ 12 分）可更積極安排復(fù)查 CT/MRI。

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出血轉(zhuǎn)化的自然史和結(jié)局

1. 出血轉(zhuǎn)化的臨床分類與結(jié)局

• 癥狀性出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生與患者的不良功能結(jié)局和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

• 無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的研究較少，有研究顯示其可能影像患者的遠(yuǎn)期認(rèn)知及神經(jīng)功能恢復(fù)，但結(jié)論尚不一致。

2. 出血轉(zhuǎn)化的影像分類與結(jié)局

• PH-2 型出血轉(zhuǎn)化與早期神經(jīng)癥狀加重和三月死亡有關(guān)，死亡率接近 50%。

• PH-1 型與早期神經(jīng)癥狀加重有關(guān)，但不影響患者的長期預(yù)后。

• HI 型與患者的不良預(yù)后無明顯相關(guān)性。

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出血轉(zhuǎn)化處理

一般處理原則與自發(fā)性腦出血治療類似。同時(shí)應(yīng)注意尋找導(dǎo)致出血的可調(diào)節(jié)原因并進(jìn)行處理，例如血壓的控制、凝血功能檢測(cè)及合并用藥情況等。

癥狀性出血轉(zhuǎn)化應(yīng)停用抗栓和 rt-PA 等致出血藥物，溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化必要時(shí)可考慮輔助使用逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂的藥物；抗栓治療相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化可參照 2014 版中國腦出血診治指南中關(guān)于口服抗凝藥物相關(guān)腦出血和 2018 版中國急性缺血性腦卒中診治指南的推薦。

溶栓 24 h 內(nèi)發(fā)生的無癥狀血腫型出血轉(zhuǎn)化（PH 型），特別是有凝血障礙的患者可考慮予以逆轉(zhuǎn) rt-PA 作用的藥物治療。

對(duì)于一般無癥狀性出血轉(zhuǎn)化，是否需要停用抗栓和 rt-PA 等致出血的藥物，及怎樣處理有待進(jìn)一步研究。

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出血轉(zhuǎn)化后重啟抗栓治療的時(shí)間

目前尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)指導(dǎo)出血轉(zhuǎn)化后重新啟動(dòng)抗血小板和抗凝治療的最佳時(shí)間，相關(guān)指南的推薦意見不同。

綜合相關(guān)研究及指南后，給出以下推薦意見：

• 出血轉(zhuǎn)化后可根據(jù)患者臨床評(píng)估結(jié)果，個(gè)體化重新啟用或繼續(xù)使用抗栓治療（抗血小板或抗凝藥物）。

• 對(duì)于癥狀性出血轉(zhuǎn)化的患者，應(yīng)評(píng)估患者臨床情況并權(quán)衡利弊，待病情穩(wěn)定后 10d-數(shù)周后開始抗栓治療。

• 出血轉(zhuǎn)化后啟動(dòng)抗栓治療的確切時(shí)間，有待大樣本臨床研究進(jìn)一步探索提供證據(jù)。

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總結(jié)

腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的流行病學(xué)、治療和重新啟動(dòng)抗栓治療的確切時(shí)間，目前問題多于答案，有待大樣本臨床研究提供更多研究證據(jù)。

臨床處理及研究均可參考《中國腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí) 2019》及中國急性腦跟死和腦出血指南。

本文由張羽彤、W 根據(jù)劉鳴教授會(huì)上發(fā)言整理。