|
靜脈溶栓是唯一被批準(zhǔn)用于治療急性缺血性腦卒中患者的全身再灌注治療，是急性缺血性腦卒中治療的基石，適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇和及時的治療至關(guān)重要。 在中國卒中學(xué)會醫(yī)療質(zhì)量管理與促進(jìn)分會第六屆學(xué)術(shù)年會暨中國卒中中心聯(lián)盟第六屆高峰論壇上，來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的方堃教授就2021 ESO急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指南進(jìn)行了詳細(xì)的講解，內(nèi)容涉及發(fā)病4.5h內(nèi)治療、發(fā)病4.5-9h內(nèi)，且未做高級影像的治療、發(fā)病4.5-9h內(nèi)，且做高級影像的治療等14項內(nèi)容。
方堃教授：2021ESO急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指南 推薦： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，推薦采用阿替普酶靜脈溶栓治療。 證據(jù)等級：高++++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h-9h內(nèi)且未做高級影像的治療 推薦： 發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間）急性缺血性腦卒中患者，除了平掃CT外未做其他影像評估，不推薦靜脈溶栓。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↓↓ 發(fā)病4.5h-9h內(nèi)且做高級影像的治療 推薦： 發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間），且CT或MRI明確存在梗死核心/灌注不匹配、沒有指征或計劃進(jìn)行取栓手術(shù)的缺血性腦卒中患者，推薦使用阿替普酶靜脈溶栓治療。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：強↑↑ 專家共識聲明： 發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間），CT或MRI顯示沒有梗死核心/灌注不匹配的急性缺血性腦卒中患者，9/9名專家反對使用阿替普酶靜脈溶栓。 發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間），CT或MRI顯示梗死核心/灌注不匹配并且符合取栓指征，直接送達(dá)開展取栓的中心，專家組成員無法就是否應(yīng)在機(jī)械取栓前使用靜脈溶栓達(dá)成共識。 發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間），CT或MRI顯示梗死核心/灌注不匹配并且符合取栓指征，送達(dá)不開展取栓的中心，6/9專家建議在取栓之前靜脈接受靜脈溶栓治療。 推薦： 醒后卒中、距最后正常時間大于4.5h、MRI顯示DWI-FLAIR不匹配的急性缺血性腦卒中患者，沒有指征或計劃取栓，推薦阿替普酶靜脈溶栓治療。 證據(jù)等級：高++++ 推薦水平：強↑↑ 醒后卒中，從睡眠中點開始9小時內(nèi)、CT或MRI顯示梗死核心/灌注不匹配，沒有指征或計劃取栓，推薦阿替普酶靜脈溶栓治療。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑ 專家共識： 醒后卒中，同時符合IVT和取栓指征，若直接送達(dá)開展取栓的中心，6/9名專家建議在MT之前進(jìn)行IVT。 醒后卒中，同時符合IVT和取栓指征，若送達(dá)不開展取栓的中心，7/9名專家建議在MT之前進(jìn)行IVT。 推薦： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，適合接受靜脈溶栓治療，推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.9mg/kg），優(yōu)于低劑量阿替普酶。 證據(jù)等級：高++++ 推薦水平：強↑↑ 推薦： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，年齡超過80歲，推薦使用阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：高++++ 推薦水平：強↑↑ 專家共識： 9/9名專家認(rèn)為僅年齡不應(yīng)該是IVT的限制因素，即使在本指南涵蓋的其他情況，例如醒后卒中、發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間）且CT或MRI明確存在梗死核心/灌注不匹配的缺血性腦卒中、致殘性輕型卒中。 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，多病、衰弱或既往殘疾，建議使用阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？
推薦： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性輕型致殘性缺血性腦卒中患者，推薦進(jìn)行靜脈溶栓治療。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，不建議靜脈溶栓治療 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：弱 ↓？ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，且經(jīng)證實存在大血管閉塞，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：- 專家共識： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，且經(jīng)證實存在大血管閉塞的患者，6/8名專家建議阿替普酶靜脈溶栓。 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果神經(jīng)癥狀迅速改善，目前還沒有足夠的證據(jù)提出建議，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：- 專家共識： 發(fā)病4.5h內(nèi)，神經(jīng)癥狀迅速改善（仍處于致殘狀態(tài)）的急性缺血性腦卒中患者，8/9名專家建議阿替普酶靜脈溶栓。 專家組一致認(rèn)為，治療決策應(yīng)以就診時臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，不能等待癥狀的緩解。
推薦： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果臨床癥狀嚴(yán)重，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果CT顯示早期缺血性改變嚴(yán)重，建議在精選的患者中考慮阿替普酶靜脈溶栓，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？ 專家共識： 影像檢查提示梗死大的嚴(yán)重卒中患者（例如，早期缺血性改變超過大腦中動脈供血區(qū)域1/3或平掃CT上ASPECTS<7），7/9名專家建議給精選的患者阿替普酶靜脈溶栓。 推薦： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，降壓治療后，如果收縮壓仍持續(xù)>185mmHg或舒張壓>110mmHg，不建議溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，隨后收縮壓降至<185mmHg且舒張壓降至<110mmHg，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，且卒中前已知高血壓，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，血糖高于22.2mmol/L（400mg/dl）的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？ 靜脈溶栓不應(yīng)阻礙合并高血糖的急性缺血性腦卒中患者接受胰島素治療。 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中，且已知有糖尿病，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑
推薦：
發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果在卒中前使用了單一或雙重抗血小板藥物，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果使用了維生素K拮抗劑且INR≤1.7，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果使用了維生素K拮抗劑且>1.7，推薦不予溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果使用了維生素K拮抗劑但凝血檢驗結(jié)果未知，推薦不予溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 對于發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，若在卒中發(fā)病前的最近48h內(nèi)使用了NOAC，并且沒有可用的特定凝血檢驗（即針對Ⅹa因子抑制劑的校準(zhǔn)抗Ⅹa活性、達(dá)比加群的凝血酶時間或NOAC血藥濃度），建議不予溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 另兩種情況見專家共識： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，卒中發(fā)病前的最近48h內(nèi)使用NOAC，若抗Ⅹa活性<0.5U/ml（Ⅹa因子抑制劑）或凝血酶時間<60s（直接凝血酶抑制劑），7/9名專家建議阿替普酶靜脈溶栓。 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，卒中發(fā)病前的最近48h內(nèi)使用達(dá)比加群，8/9名專家建議伊達(dá)賽珠單抗聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療，而非不采取靜脈溶栓。 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，卒中發(fā)病前的最近48h內(nèi)使用Ⅹa因子抑制劑，9/9名專家（全部）建議不溶栓，而不是聯(lián)合安德沙特和阿替普酶靜脈溶栓。
推薦： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，且已知血小板計數(shù)<100x109/L，建議不予靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在開始靜脈溶栓前血小板計數(shù)未知，沒有理由出現(xiàn)異常值，推薦在等待實驗室檢查結(jié)果的同時開始阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果卒中前14天內(nèi)接受了不可壓迫部位大手術(shù)（例如腹部、胸部、顱內(nèi)、血供良好的組織、大動脈）后，可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血，推薦不溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果有顱內(nèi)出血史，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：- 專家共識： 發(fā)病4.5h內(nèi)且有顱內(nèi)出血史的急性缺血性腦卒中患者，8/9名專家建議在精選的病例中采用阿替普酶靜脈溶栓。例如： 出血已經(jīng)過了很長一段時間； 出血是非復(fù)發(fā)性的，例如創(chuàng)傷、或出血的根本病因已去除（例如蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)過血管內(nèi)動脈瘤栓塞或外科動脈瘤夾閉，或引起出血的特定抗血栓藥物已停用）。 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果腦微出血符合未知或已知較低（例如<10個），建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果腦微出血負(fù)荷已知較高（例如>10個），建議不予靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：弱↓？ 專家共識： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，9/9名專家都建議在作靜脈溶栓決定之前，不要使用MRI篩查評估腦微出血負(fù)荷。 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果有輕到中度白質(zhì)病變，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果有重度白質(zhì)病變，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果有未破裂腦動脈瘤，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？
推薦： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，過去三個月內(nèi)有缺血性腦卒中病史，沒有足夠的證據(jù)循證推薦，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：- 專家共識： 發(fā)病4.5h的急性缺血性腦卒中患者，過去三個月內(nèi)有缺血性腦卒中病史，9/9名專家建議在精選的病例中開展阿替普酶靜脈溶栓，例如： 小梗死 卒中發(fā)生早于一個月前 臨床恢復(fù)良好 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在卒中發(fā)病時有癲癇樣發(fā)作，并且不考慮Stroke mimic或significant頭部外傷，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中合并主動脈弓夾層的患者，推薦不予靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中合并isolated頸動脈夾層，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中合并顱內(nèi)動脈夾層的患者，沒有足夠的證據(jù)提出建議，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：- 專家共識： 對于發(fā)病4.5h的急性缺血性腦卒中合并顱內(nèi)動脈夾層的患者，6/9名專家建議不溶栓。 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，過去7天內(nèi)有亞急性（>6h）ST段抬高型心肌梗死病史，不建議使用阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↓？ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，最近3個月內(nèi)有非ST段抬高心肌梗死，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，若在最近1周-3個月之間發(fā)生過ST段抬高心肌梗死，沒有足夠的證據(jù)提出建議，可參閱下述專家共識。 專家共識： 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，若在最近1周-3個月之間發(fā)生過ST段抬高心肌梗死，9/9名專家建議在特定情況下給與阿替普酶靜脈溶栓。要考慮的變量包括心肌梗死的面積、是否接受了心肌梗死再通治療以及超聲心動圖檢查結(jié)果。 發(fā)病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果確診或疑似感染性心內(nèi)膜炎，建議不予靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：強↓↓
|
