真題演練

答案：B   A

細目一   癲癇（二）

(一)發(fā)作時治療

1.一般處理

對全面性強直-陣攣發(fā)作患者，要注意防止跌傷和碰傷，解松衣領及褲帶，保持呼吸道通暢。防舌咬傷，防止骨折或脫臼，防止窒息。抽搐時間偏長者可給苯巴比妥0.2g肌內注射。精神癥狀發(fā)作者應防止其自傷或傷人

2.癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救

(1)迅速控制發(fā)作   ①安定類藥物為首選藥。成年患者用地西泮10~20mg緩慢靜脈注射，15分鐘后如復發(fā)可重復給藥，或用100~200mg地西泮溶于5%葡萄糖氯化鈉溶液中，于12小時內緩慢靜脈滴注。②苯妥英鈉：溶于0.9%氯化鈉溶液中緩慢靜脈注射。③異戊巴比妥鈉：溶于注射用水中緩慢靜脈注射，至控制發(fā)作止。④10%水合氯醛為輔助抗癲癇藥物，保留灌腸給藥。

(2)對癥治療   保持呼吸通暢，防止缺氧加重，必要時吸氧或人工呼吸。伴有腦水腫、感染、高熱等應做相應處理。

(3) 維持治療   抽搐停止后，可給苯巴比妥肌內注射，每8~12小時1次維持控制。同時鼻飼或口服卡馬西平或苯妥英鈉，待口服藥物達到有效血藥濃度后可逐漸停用苯巴比妥。

(二)發(fā)作間歇期治療

1.治療原則

(1)早期治療：診斷一經確立，均應及時服用抗癲癇藥物控制發(fā)作。癥狀輕、檢查無異常者，應密切觀察，可暫不用藥。

(2)選藥與用藥個體化：按癲癇的類型選用抗癲癇藥物，優(yōu)選單藥治療，逐漸增大劑量，直至完全控制癲癇發(fā)作。

(3)觀察藥物的療效及毒副作用：定期檢查血、尿常規(guī)，肝功能，藥物濃度等，調整藥量或逐漸更換抗癲癇藥物。

(4)停藥：失神發(fā)作應完全控制，至少1年后才能停藥；其他類型癲癇應完全控制3年以上，才能逐漸停藥。

(5)病因治療。

(6)其他：爭取患者及家屬的充分合作。

2.常用抗癲癇藥物選擇

(1)部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)大發(fā)作   卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉、撲癇酮、氯硝西泮。

(2)強直陣孿性發(fā)作   丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮、氯硝西泮。

(3)失神發(fā)作   丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝西泮。

(4)嬰兒痙攣癥   促腎上腺皮質激素、強的松、氯硝西泮。

3.手術治療   

腦部有器質性病變的繼發(fā)性癲癇、難治性癲癇、不在腦的主要功能區(qū)的致病灶，均可考慮手術治療。

細目二   腦梗死

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是各種原因導致腦動脈血流中斷，相應腦組織發(fā)生缺血性壞死，從而出現(xiàn)相應神經功能缺失的一組急性腦血管病。

1.動脈血栓性腦梗死 

是指腦動脈的主干或皮層支管腔狹窄或閉塞并形成血栓，導致腦組織血流中斷，出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死。最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，斑塊破潰可穿通和破壞血管內膜，破潰處血小板聚集而形成血栓，加重管腔狹窄甚至閉塞，導致血管供血區(qū)的腦組織缺血、軟化和壞死，產生腦局灶性癥狀。

2.腦栓塞 

是指來自身體各部位的栓子隨血流進入腦動脈引起腦動脈阻塞，導致腦組織缺血、壞死。最常見的病因是心源性腦栓塞，以心臟瓣膜病二尖瓣狹窄伴房顫所形成的附壁血栓脫落及瓣膜病并發(fā)感染性心內膜炎的贅生物脫落多見。此外，骨折、手術時的脂肪、寄生蟲卵、癌細胞、腎病綜合征高凝狀態(tài)均可引起栓塞。

3.腔隙性梗死 

發(fā)生于大腦深部及腦干的缺血性微梗死灶，經吞噬細胞清除后形成腔隙。最主要的病因是高血壓性小動脈硬化，約占腦梗死的20%。其他還有血流動力學和血液成分異常，各種類型小栓子阻塞和破壞小動脈，引起供血區(qū)形成小的梗死灶，其直徑常<1.5cm。

1.一般表現(xiàn)

(1)動脈血栓性腦梗死   常在安靜或睡眠中發(fā)病，起病較緩，癥狀在數(shù)小時或1~2天內發(fā)展達高峰。

(2)腦栓塞   可在數(shù)秒鐘達高峰，且局灶性神經缺失癥狀與栓塞動脈的供血區(qū)的功能對應，具明顯的定位癥狀和體征，可在24小時至3天內逐漸加重。腦梗死多數(shù)無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐，類似腦出血，多為腦干梗死。

(3)腔隙性梗死   往往不引起癥狀。

2.常見腦動脈閉塞的表現(xiàn)

(1)頸內動脈閉塞綜合征   可有視力減退或失明、一過性黑矇、 Horner綜合征；病變對側偏癱、皮質感覺障礙；優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語、失讀、失寫和失認。

(2)大腦中動脈   出現(xiàn)典型的“三偏征”，即病變對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，優(yōu)勢半球病變伴失語。

(3)大腦前動脈   病變對側中樞性面、舌癱；下肢重于上肢的偏癱；對側足、小腿運動和感覺障礙；排尿障礙；可有強握、吸吮反射、精神障礙。

(4)大腦后動脈   對側同向偏盲及丘腦綜合征。優(yōu)勢半球受累，有失讀、失寫、失用及失認。

(5)椎-基底動脈   可突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟失調。并迅速出現(xiàn)昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱。可因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

(6)小腦后下動脈或椎動脈   ①延髓背外側綜合征：突發(fā)頭暈、嘔吐、眼震；同側面部痛，溫覺喪失，吞咽困難，共濟失調， Homer征；對側軀干痛溫覺喪失。②中腦腹側綜合征：病側動眼神經麻痹、對側偏癱。③腦橋腹外側綜合征：病側外展神經和面神經麻痹，對側偏癱。④閉鎖綜合征：意識清楚，四肢癱瘓，不能說話和吞咽。

(7)小腦梗死   常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調。

(8)腔隙綜合征   ①純運動性輕偏癱以同側的面部、肩和腿完全或不完全的癱瘓為主，不伴有其他缺失體征，在腦卒中的任何時間無嗜睡。②純感覺性卒中以偏側感覺減退和(或)感覺異常為主要表現(xiàn)。③感覺運動性卒中出現(xiàn)偏身感覺暲礙合并輕偏癱。④共濟失調性偏癱可有同側共濟失調-腳輕癱綜合征或構音障礙-手笨拙綜合征。

3.臨床分型

(1)完全性卒中   發(fā)病后神經功能缺失癥狀較重、較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數(shù)小時內(<6小時)達到高峰。

(2)進展性卒中   發(fā)病后神經功能缺失癥狀在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重。

(3)可逆性缺血性神經功能缺失   發(fā)病后神經缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，但可于3周內恢復，不留后遺癥。

1.CT   急性腦梗死通常在起病24~48小時后可見閉塞血管低密度病變區(qū)，并能發(fā)現(xiàn)周圍水腫區(qū)，以及有無合并出血和腦疝。在3~5天內可見缺血性腦水腫高峰期，2~3周后完全消退。

2.MRI   早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙梗死。

3腦脊液   應在CT或MRI檢查后才考慮是否進行腰椎穿刺。有顱內壓增高的患者應慎行腰椎穿刺。

4.其他   數(shù)字減影血管造影(DSA)、經顱多普勒(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA)對腦血管畸形、腦動脈瘤、腦血管狹窄和閉塞的部位有診斷意義。心電圖、TCD頻譜圖、超聲心動圖、胸部X線等檢查有助于査明栓子來源。

1.診斷要點   

①有動脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動等病史。②常有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史，表現(xiàn)為發(fā)作性半身乏力、麻木、自主運動功能喪失或眩暈伴共濟失調，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，一般不超過24小時，可完全恢復。③突然起病，出現(xiàn)局限性神經缺失癥狀，并持續(xù)24小時以上；神經系統(tǒng)癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋；意識常清楚或輕度障礙，多無腦膜刺激征。④腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、腫瘤和炎癥性疾病。腔隙性梗死診斷需依據(jù)CT或MRI檢查。

2.鑒別診斷

(1)顱內占位病變   病程長，有進行性顱內壓升高和局限性神經體征，造影可有腦血管移位，CT、MRI可發(fā)現(xiàn)占位病灶。

(2)中樞性面癱與周圍性面癱   腦卒中引起的面癱為中樞性面癱，表現(xiàn)病灶對側眼裂以下面癱，皺眉和閉眼動作正常，常伴舌癱和偏癱；周圍性面癱表現(xiàn)為同側表情肌癱瘓、額紋減少或消失、眼瞼閉合不全，無偏癱。

1.一般治療   保持呼吸道通暢；控制血壓血糖；維持水、電解質平衡；預防感染。大面積腦梗死可選用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白。

2.溶栓治療   目前尚不作為常規(guī)治療方法。常用的溶栓藥物有重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)。

3.降纖治療   腦梗死早期可選用降纖治療，尤其適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。常用巴曲酶，應用中注意出血傾向。

4.抗凝治療   腦栓塞者，如無出血傾向，可考慮抗凝治療。常用低分子肝素每天1~2次皮下注射。

5.抗血小板聚集藥物   常用阿司匹林、氯吡格雷等。

6.神經保護劑   可減少細胞損傷，加強溶栓效果，改善腦代謝，常用胞二磷膽堿等。

7.減輕腦的缺血性損傷   亞低溫(32℃~35℃)對腦缺血有保護作用；可選用口服尼莫地平作為神經保護劑。

8.恢復期治療   早期進行功能鍛煉、預防復發(fā)、控制危險因素、針灸、理療等。