1、四逆湯

【組方】：炙甘草二兩，干姜一兩半，生附子一枚（約10克）。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚（約15克），干姜三兩。

此即甘草干姜與干姜附子湯的合方，用生附子溫中回陽，振興沉衰，用甘草緩急養(yǎng)液，佐以干姜溫中逐飲。主里虛寒之四肢厥逆，惡寒倦臥，神衰欲寐，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈沉或沉遲諸癥。

傷寒92：病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方。

【注】：病發(fā)熱頭痛、脈反沉，根據(jù)301條知道，這是麻黃附子細(xì)辛湯證，服用了麻黃附子細(xì)辛湯后，「若不瘥」，脈沉、身仍疼痛，意味虛寒在里，正在迅速向太陰轉(zhuǎn)變，雖尚無下利、嘔吐，也不能再發(fā)汗解表了，宜四逆湯救其里。這條可與301條互參。

討論：身疼痛當(dāng)是表證，但究其原因有表里之分，脈浮時由于體內(nèi)水分對體表的壓迫，產(chǎn)生了對神經(jīng)刺激的疼痛；而脈沉?xí)r沉寒在里、氣血凝滯也能導(dǎo)致身體疼痛。

傷寒225：脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。

【注】：就條文意思解釋，脈浮在表，遲說里寒，為表熱里寒之應(yīng)，今下利清谷，為寒極于里虛熱外浮可知。這是真寒假熱，應(yīng)舍表救里，用四逆湯。

胡老認(rèn)為用白通湯更好，白通湯是四逆湯去甘草加蔥白組成，蔥白發(fā)汗，附子干姜溫里，達(dá)到表里同治的目的。

傷寒323：少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。

【注】：這條見講課錄13的301條注，與92、301、292互參。脈沉為里虛寒，少陰病見此脈，正欲向太陰病轉(zhuǎn)變。92條也有脈沉，但因?yàn)橛惺肿悴荒胬涞摹赴l(fā)熱」，故先用麻黃附子細(xì)辛湯，「不瘥」后才用四逆湯，323的脈沉情況下沒有提到有熱，意味著手足冷，所以直接用四逆湯。

傷寒324：少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒、脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之；若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。

【注】：陽明中已注過這條。見講課錄42，談了「實(shí)厥」、吃了就吐、不吃也溫溫欲吐復(fù)不能吐的瓜蒂散方證，和虛寒干嘔不溫溫欲吐的四逆湯方證。還要再補(bǔ)充另一種情況，即在講課錄35中學(xué)習(xí)過的大黃甘草湯方證，里熱實(shí)阻塞氣機(jī)而吃了嘔、不吃沒有溫溫欲吐復(fù)不能吐?？勺x一下這兩篇講課錄，就不細(xì)述了。

因此324條涉及三個不同方證。值得我們記住這條。

傷寒353：大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。

【注】：大汗出以后一般熱總會有所減退，而現(xiàn)在「大汗出，熱不去」，陽亡于外，而邪卻不退?！笎汉?、四肢痛」，有表證。同時「內(nèi)拘急，又下利厥逆」，里面又虛寒之甚。綜合而言，陽（津液）虛脫于外，寒浸淫于內(nèi)，表里并病，雖有表，當(dāng)用四逆湯急救里。

這條能不能像225條用白通湯呢？不能！因?yàn)檫@條的外熱伴隨「大汗出」卻「熱不去」，是一種虛脫性亡陽癥，同時里面虛寒下利、厥逆惡寒，必須先救里。

反過來再次討論225條，如果225條雖然有「表熱」，但卻手足逆冷，又下利清谷，也就不能用白通湯了，得先用四逆湯舍表救里。對225條我們可以反推，一定有「手足溫、脈反沉」這個隱而未說全面的前提。胡老說225既可以用四逆湯，也可以用白通湯，這涉及治療的次第。用白通是表里并治，用四逆是舍表救里，然后視情況再考慮表。在225的情況下，兩種做法都是可以的。如果225手足冷，但卻脈浮不沉，那么也可以用白通湯表里雙解。這些雖然傷寒論沒有一一說出，但根據(jù)它的精神原則可以得出。

傷寒354：大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。

【注】：患者既大汗，又大下利，「兩大」之后，必大傷津液，陽氣虛脫，元?dú)馔鍪в趦?nèi)外，又厥冷，只有四逆湯溫里一法，胃氣一振則汗收利止、津液復(fù)、厥冷自停。后世許多人在此時喜歡急「滋陰」，生地、麥冬齊上，這種做法非常有害。滋陰只能在虛熱時用。也有人看到津傷，趕快用人參，像這種真正虛寒之際，人參也不要用，畢竟其性微寒。

傷寒372：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。

【注】：腹脹滿與下利并見，多屬于虛寒，胡老說必定有「下利清谷」?！干眢w疼痛」，有表證未解。要「先溫其里，乃攻其表」。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。這是治療表里同病而里氣虛寒的一個法則。

討論：下利腹脹滿，又有表證，如何知道是虛寒下利？要聯(lián)系已學(xué)過的其它情況。如：太陽陽明葛根湯證（發(fā)熱惡寒無汗下利脈緊）；又如：太陽太陰桂枝湯或桂枝加人參湯證（發(fā)熱惡風(fēng)自汗腹?jié)M下利脈?。?；又如：葛根芩連湯證（脈促、下利、喘而汗出）；又如：少陽陽明小柴胡證（口苦咽干往來寒熱下利）；又如：少陰太陰白通證（無熱惡寒而利，或手足溫脈反沉下利）；等等。虛寒下利自然可辯。372當(dāng)然也是簡文，應(yīng)當(dāng)還有脈沉、手足冷等條件。

傷寒377：嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，里見厥者，難治，四逆湯主之。

【注】：嘔而脈弱，這里指太陰病的胃虛。前面324條「膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯」，那么這條的「嘔」是不是「干嘔」？324條是為了對比開頭的「實(shí)」證而設(shè)，這條「嘔而脈弱」，已表明胃虛，則不論是否嘔之有物了。「小便復(fù)利」者，因里虛寒不能制下而失去收納小便之故，進(jìn)一步指出是虛寒之癥。至于有沒有大便下利，沒有提，如果又下利，就更嚴(yán)重了。

關(guān)鍵在「身有微熱見厥」六字，里虛寒而厥，陰陽不相接了，雖身有微熱，這是虛寒在里而伴殘陽欲脫，這時的小便頻數(shù)就不是一般的痰飲水氣了，此為上越下泄虛脫之癥，惟四逆湯振起一份胃氣，才有一份生機(jī)。

傷寒388：吐利、汗出、發(fā)熱惡寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆湯主之。

【注】：「吐利汗出，發(fā)熱惡寒」，這是霍亂又有表證。吐利汗三者皆嚴(yán)重傷津，致「四肢拘急，手足厥冷者」，雖有發(fā)熱，也是陽氣不斂外浮，內(nèi)寒外熱、假熱真寒的現(xiàn)象。與377一樣，四逆湯主之。

這條也屬于真正虛寒。前面說過，真正虛寒厲害了不能用人參，所以這條若用理中（湯或丸）是沒有用的。用人參治虛寒危癥（比如獨(dú)參湯），那是后世的胡扯！

傷寒389：既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。

【注】：又吐又利，與388一樣同屬霍亂，同為里寒外熱、表里同病，但為證不盡相同。388「汗出」，本條「大汗出」（浮陽外越更甚）；388「發(fā)熱惡寒」，本條「外熱」（外熱隱言表，里證更明顯）；388「四肢拘急、手足厥冷」（表寒里寒之間），本條「下利清谷、脈微欲絕」（更突出里寒）；本條多出「小便復(fù)利」（上下內(nèi)外陽脫、格陽之像）。因此這條比388更嚴(yán)重。

到了「下利清谷、脈微欲絕」，胡老說「本來應(yīng)該用通脈四逆湯」，但是沒有「四肢拘急、手足厥冷」，胡老說「用四逆湯還行」，言下之意，最好還是用通脈四逆湯。

這里比較一下扶陽醫(yī)師對四逆湯的用量，仲景用量小，附子、干姜都在20克左右，而扶陽附子用到60克，干姜30~40克，是否由于古代附子、姜都是野生質(zhì)量好的原因？而甘草用量基本沒變(甘草目前很多仍是野生，即使種植，因?yàn)槭嵌嗄晟参?，效果變化?。