傷寒論解索  第99、100、101條

臺兒莊區(qū)中醫(yī)院  張可

第99條

原文：傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

解索：

本條講太陽病轉(zhuǎn)屬少陽病的證治。

病人患太陽傷寒四五日沒有痊愈，發(fā)展轉(zhuǎn)屬為少陽病。少陽郁滯，陽氣欲升發(fā)以通少陽而不得，郁而化熱，故“身熱”。少陽郁滯，陽氣不得宣展敷布，機(jī)體不得溫煦，故“惡風(fēng)”。頸項(xiàng)兩側(cè)為少陽經(jīng)脈循行之處，少陽郁滯，經(jīng)脈不暢，故“頸項(xiàng)強(qiáng)”。兩脅亦為少陽經(jīng)脈循行之處，故“脅下滿”。氣血不足，肌肉四肢失于溫煦，故“手足溫”。少陽郁熱傷津，故“渴”。方取小柴胡湯。

小柴胡湯的應(yīng)用指征：發(fā)熱，惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫，口渴。

對于本條的認(rèn)識，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本證為太陽少陽合病，我認(rèn)為值得商榷。本證屬于少陽病，少陽病為半表半里之病，半表半里仍有偏于半表和偏于半里之異。如果伴有“身熱惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)、脅下滿”等外部經(jīng)絡(luò)的病變即為偏于半表，如果伴有“心煩喜嘔、不欲飲食”等內(nèi)部臟腑的病變即為偏于半里。偏于半表是以少陽經(jīng)病變?yōu)橹?，偏于半里是以少陽腑病變?yōu)橹?。本條所述即是少陽病偏于半表之證，少陽郁滯會影響到表里多種氣化功能失常，本條所述癥狀并不是太陽病所致，而是少陽郁滯所致，因此按照少陽病施治。

關(guān)于“身熱惡風(fēng)”，提示少陰病的發(fā)熱類型除了“往來寒熱、發(fā)作有時(shí)”外，尚可以出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)同時(shí)持續(xù)存在，不能因?yàn)闆]有往來寒熱而否定了少陽病。

關(guān)于“頸項(xiàng)強(qiáng)”，是指頸項(xiàng)兩側(cè)強(qiáng)硬不適，而頸項(xiàng)兩側(cè)恰恰是少陽經(jīng)脈循行所主之處。有位醫(yī)家認(rèn)為仲景“頸項(xiàng)強(qiáng)”就是指脖子兩側(cè)經(jīng)脈阻滯，他有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)，用手掐一掐脖子兩側(cè)，如果一掐脖子兩側(cè)疼痛，就是少陽郁滯，可用柴胡劑。客觀地講，少陽比太陽更深一個(gè)層面，少陽經(jīng)氣郁滯，陽氣升發(fā)布散不及，太陽之氣因而不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，也可能出現(xiàn)項(xiàng)背不適，但只有出現(xiàn)脖子兩側(cè)的病變才能確定是少陽病。

關(guān)于“手足溫”，太陽病應(yīng)該手足熱，此處雖有發(fā)熱而手足不熱，說明氣血不足，也是太陽病和少陽病的重要區(qū)別。

第100條

原文：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之。

解索：

本條講小建中湯和小柴胡湯的區(qū)別和聯(lián)系。

寸口上部脈澀即“陽脈澀”，提示營衛(wèi)之氣升發(fā)不足。寸口下部脈弦即“陰脈弦”，提示里有虛寒凝滯或者少陽木氣郁滯。

如果“陰脈弦”是由里氣虛寒引起，在里氣血不足、寒凝經(jīng)脈則腹中攣急疼痛，氣血虧虛、向上向外升發(fā)不足則陽脈澀。此時(shí)應(yīng)當(dāng)溫中散寒、營衛(wèi)雙補(bǔ)、通達(dá)血脈、發(fā)越氣血，方用小建中湯，以飴糖補(bǔ)營氣，以芍藥通達(dá)布散營氣，以桂枝散寒、發(fā)越衛(wèi)氣、鼓動氣血，如此虛寒得以溫補(bǔ)、氣血得以布散，經(jīng)脈通暢而疼痛自止。桂枝湯主要是發(fā)越營衛(wèi)于肌表，解決的是肌表的問題，加芍藥后，則使氣機(jī)作用在里，從脾胃開始，自內(nèi)而外逐漸疏通營衛(wèi)，解決的是脾胃在里營衛(wèi)的問題；加飴糖是補(bǔ)益氣血。

如果“陰脈弦”是由少陽郁滯引起，木病克土則腹中疼痛，少陽郁滯，道路不通，氣血升發(fā)受阻則陽脈澀。此時(shí)應(yīng)疏通少陽，方用小柴胡湯，似乎以小柴胡湯去黃芩加芍藥更好。

小建中湯的應(yīng)用指征：陽脈澀，陰脈弦，腹中急痛。

小柴胡湯的應(yīng)用指征：陽脈澀，陰脈弦，腹中急痛。

小建中湯和理中湯相比，小建中湯是補(bǔ)益營衛(wèi)且通達(dá)營衛(wèi)經(jīng)脈，偏重于營衛(wèi)不通，表現(xiàn)為營衛(wèi)虧虛，還沒有到典型的氣血虧虛的程度，為氣血失于布散，由于營氣失于布散，常有燥象。而理中湯是溫補(bǔ)脾陽、溫化寒濕，偏重于脾胃虧虛、氣血不足，為氣血失于化生，由于水飲失于溫化，常有濕象。理中湯證比小建中湯證虧虛要重。

第101條

原文：傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。

解索：

本條講小柴胡湯運(yùn)用的原則。

風(fēng)寒邪氣侵襲人體，病人有少陽柴胡證的表現(xiàn)，只要見到一個(gè)癥狀符合少陽柴胡證就是少陽病，不必所有少陽病癥狀都有。

凡是少陽柴胡證如果誤用下法，雖然耗傷氣血，但是柴胡證仍在的，可以用柴胡湯，由于氣血不足，人體需要先積蓄氣血而后祛邪外出、恢復(fù)少陽氣化，表現(xiàn)為戰(zhàn)汗而解。

少陽病是臟腑以外體表以內(nèi)這一大區(qū)域的不通暢，所謂半表半里，極易外連表內(nèi)連里，病位所涉面極廣，影響到臟腑內(nèi)外多種氣化功能，癥狀多而復(fù)雜，因此具體到某一個(gè)病人時(shí)，辨別少陽病不需要所有癥狀都出現(xiàn)，只要有一個(gè)或多個(gè)能夠體現(xiàn)少陽郁滯的癥狀就可以確定為少陽病。不過還是要綜合分析，尤其是難以辨別的病證更要反復(fù)推敲。另外，即使確定有少陽病，也不能均取小柴胡湯原方，有時(shí)需要隨證加減變化。