好多人問(wèn)：“那到底什么人應(yīng)該放支架呢？” “狹窄多少才要放支架呢？” “聽(tīng)說(shuō)：影像檢查上，血管狹窄＞70%就要放支架？是真的嗎？” 其實(shí)這種觀點(diǎn)是片面的，容易造成過(guò)度治療！這一回我們來(lái)說(shuō)說(shuō)到底哪些人要放支架！ 01心肌梗死的病人獲益最大！最應(yīng)該裝支架的是急性心肌梗死的病人，包括“已經(jīng)梗的”（心肌梗死）和“將要梗的”（不穩(wěn)定型心絞痛），這些統(tǒng)稱為“急性冠脈綜合征”。 這些病人大多數(shù)血管狹窄很嚴(yán)重，已經(jīng)全部堵住了或者馬上就要堵住了，放支架就像殺開(kāi)一條血路，打通血管，是挽救生命的最佳手段，可以大大降低死亡率，是最應(yīng)該放支架的。 這類病人中還有一些看上去血管堵得不那么嚴(yán)重的，但是斑塊很不穩(wěn)定，很容易破裂引起血栓聚集，所以即使血管狹窄＜70%，也要放支架。 上一回也說(shuō)到了：在真正需要的時(shí)候，不要拒絕這項(xiàng)成熟的救命技術(shù)！為此，針對(duì)急性冠脈綜合征的病人，國(guó)內(nèi)外的很多大醫(yī)院都開(kāi)展了“胸痛中心”，應(yīng)用支架手術(shù)為這些病人開(kāi)通生命的綠色通道。 02穩(wěn)定性心絞痛要不要放支架？——什么叫穩(wěn)定性心絞痛？ ——就是血管狹窄了，運(yùn)動(dòng)以后會(huì)有胸痛，但是一時(shí)半會(huì)兒也不會(huì)發(fā)生心肌梗死的情況。 ?這種情況下，我們看看指南怎么說(shuō)！ 根據(jù)“2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南” ?如果血管狹窄≥90%，一定要放！ ?如果有嚴(yán)重缺血或者心功能不全的的證據(jù)，即使血管狹窄＜90%，有以下情況的，也要放！ 這時(shí)就需要醫(yī)生對(duì)狹窄的情況、缺血的情況和心臟的功能進(jìn)行評(píng)估。 要做那些檢查？在得了心臟病哪些檢查最準(zhǔn)確？這份“心臟檢查指南”請(qǐng)收好！中講過(guò)。 ⊙狹窄情況：冠狀動(dòng)脈CT造影/冠狀動(dòng)脈造影 ⊙缺血情況：負(fù)荷心電圖/心臟放射性核素顯像（SPECT） ⊙心臟功能：心臟超聲波/心臟核磁共振 有條件，可以做血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定（FFR），太專業(yè)了，可自行Baidu一下。 以上這些情況下放支架，獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，能改善預(yù)后，改善生存率！有些嚴(yán)重的左主干病變，或者合并糖尿病的多支病變等，冠脈搭橋（CABG）比放支架更好，具體在以后的專題再聊。 ?如果缺血的情況不是很嚴(yán)重，70%＜血管狹窄＜90%，但是經(jīng)過(guò)了標(biāo)準(zhǔn)藥物治療之后，心絞痛控制欠佳，也可以放支架。但需要注意的是：這種情況下放支架僅僅是為了改善癥狀，而不能改善預(yù)后、改善生存率。
對(duì)于穩(wěn)定性缺血性心臟病病人，比較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療和做支架的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5年以后死亡率是一樣的，做支架的那組早期可以更好地改善癥狀。也就是對(duì)于這一類病人放支架不減少死亡率，但可以改善吃藥效果不好的胸痛癥狀，改善活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。 （當(dāng)然，這項(xiàng)試驗(yàn)當(dāng)時(shí)的器械、支架、技術(shù)都不如現(xiàn)在的先進(jìn)。） 所以如果吃藥心絞痛可以改善，你也可以選擇不放支架，等胸痛癥狀加重或者發(fā)作頻繁了再放。 小結(jié)前面提到的這些，都是有心絞痛癥狀，甚至是癥狀嚴(yán)重，危及生命的情況。但凡有確切的狹窄、缺血的證據(jù)和指征，都應(yīng)該血運(yùn)重建（包括支架、搭橋）！ 有人問(wèn)：那如果沒(méi)有心絞痛，體檢出來(lái)血管狹窄70%，要不要放支架？ 有缺血、有狹窄、有癥狀才需要放支架！如果沒(méi)有任何癥狀，也沒(méi)有缺血，僅僅是體檢查出有血管狹窄70%，你們覺(jué)得有沒(méi)有必要呢？不放心的話參照前面的表格，評(píng)估缺血和心功能的情況。 03放完支架為什么還要吃那么多藥？有人說(shuō)：一旦放了支架就要吃一輩子的抗凝藥啊！風(fēng)險(xiǎn)很大啊！ 我們先來(lái)看看：已經(jīng)確診但沒(méi)有放支架的冠心病病人，和放了支架的冠心病病人都要吃些什么藥 僅僅多了一個(gè)藥！而且也不需要終生服用，只要在放完支架后吃1年！這叫“強(qiáng)化抗血小板治療”?為什么要多吃一個(gè)藥呢？ 因?yàn)榉磐曛Ъ芤院笤谝欢螘r(shí)間內(nèi)是有風(fēng)險(xiǎn)的！ ?有什么風(fēng)險(xiǎn)？ 支架是個(gè)異物，進(jìn)入血管是會(huì)造成內(nèi)皮損傷，而這個(gè)內(nèi)皮損傷會(huì)容易形成血栓。但人體是有自我修復(fù)功能的，和所有開(kāi)刀的傷口一樣，這個(gè)損傷是可以修復(fù)。當(dāng)內(nèi)皮長(zhǎng)滿支架表面的時(shí)候，血栓就不那么容易形成了。 ?需要多長(zhǎng)的一段時(shí)間？ 以前普通支架需要三個(gè)月左右的時(shí)間，但是后來(lái)發(fā)現(xiàn)普通支架做完一年后，有20%或更多的支架里又有了狹窄，是因?yàn)橹Ъ艽碳ち搜芷交≡錾?/p> 所以發(fā)明了藥物支架，就是支架上涂了層可以抑制平滑肌增生的藥，這樣再狹窄率明顯下降，然而遺憾的是：抑制平滑肌增生的同時(shí)也抑制了內(nèi)皮的生長(zhǎng)，使修復(fù)的時(shí)間變成了一年，因此我們需要“強(qiáng)化抗血小板治療”至少1年的時(shí)間，來(lái)防止內(nèi)皮損傷形成血栓。 ?當(dāng)然，對(duì)于本來(lái)不需要放支架的人，放了支架，這些藥就只能“白吃”了，這些風(fēng)險(xiǎn)就是白白增大的。而對(duì)于急性缺血的病人來(lái)說(shuō)，獲益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)的。 小結(jié)不管是放支架還是吃藥，都要評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)！ ☆如果已經(jīng)心肌梗死了，放支架能夠挽救你的生命，那么這些風(fēng)險(xiǎn)是值得擔(dān)的！ ☆如果確實(shí)有缺血的情況，可能在不久的將來(lái)出現(xiàn)問(wèn)題，甚至危及生命，放支架可以解決這些潛在的問(wèn)題，那么這些風(fēng)險(xiǎn)也是值得擔(dān)的！ ☆如果沒(méi)有足夠的指征而放了支架，反而造成風(fēng)險(xiǎn)，這是不應(yīng)該的！ 總結(jié)支架，不是惡魔，也不是天使。 支架，是一個(gè)工具，這個(gè)工具用在該用的人身上，就是能救命的。 支架，是科技進(jìn)步的成果，但它不是萬(wàn)能的，有缺點(diǎn)也不是十惡不赦的。 相信絕大多數(shù)醫(yī)生都是根據(jù)指南去做的，也希望過(guò)度治療的情況能夠越來(lái)越少。 |
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