【課前預(yù)熱】 郝曉軍：青光眼的歷史久遠(yuǎn)，可以追溯到400BC。 青光眼，是第一位的不可逆致盲眼病，青光眼的發(fā)展史，曲折而又離奇。 很多今天看來(lái)是常識(shí)的細(xì)節(jié)，當(dāng)年卻是很多父子、師徒學(xué)者持續(xù)多年努力才得以闡明。 所以，青光眼的歷史，某種程度上也可以用人名來(lái)敘述。 現(xiàn)在的青光眼史，更多集中在近代和現(xiàn)代的青光眼診斷和治療。 所以，早期我們學(xué)習(xí)的青光眼史是三大段，400BC～1600AD。1854，是第二和第三的分界。（公元前400～公元1600，是第一段。1600～1854，是第二段。1854之后，是第三段。） 有老師提問(wèn)到，為什么有一種青光眼史的分期，是以公元1600、1854為界？ 公元前400～1600，第一階段，這個(gè)階段的青光眼，僅停留在朦朧認(rèn)識(shí)，只是說(shuō)有這么一個(gè)疾病，青光眼，能夠致盲。 公元1600～1854，第二階段，這個(gè)階段里，關(guān)于青光眼的主要癥狀、體征，已經(jīng)被專(zhuān)家們明確地與其他眼病區(qū)別開(kāi)來(lái)，并明確地在教科書(shū)中列出青光眼的特殊癥狀和體征，也就是說(shuō)，青光眼已經(jīng)是一個(gè)疾病。 第三階段，始于1854，原因眾所周知，眼底鏡這玩意兒出世了。 青光眼史，更多傳奇，敬請(qǐng)聆聽(tīng)陳曉明教！ 陳曉明： 劉保松校長(zhǎng)讓我同大家交流青光眼，我也不知道各位興趣點(diǎn)在哪里？就按保松的建議，以聊天的形式，給各位講講青光眼發(fā)展史中的故事吧。 我們先看兩張圖片：這是什么？ 這是什么？ 這都是以前人們?cè)谥委熐喙庋?。公元?/p> 人們對(duì)青光眼毫不了解，治療缺乏科學(xué)性。采用水蛭吸血，靜脈放血、、、 Hippocratic 時(shí)代 青光眼被描述為： “老年人瞳孔呈藍(lán)綠色并失明”，種“非炎癥性失明”。并觀察到青光眼眼球較硬。 但是不知道導(dǎo)致失明的原因是什么？ 一直到了1850年 1850年，檢眼鏡發(fā)明。人們第一次看見(jiàn)瞳孔后面的結(jié)構(gòu)。 以前，這里神秘莫測(cè)，引起了很多人的好奇心，正是這種好奇心驅(qū)使，檢眼鏡得以發(fā)明 通過(guò)檢眼鏡，眼科鼻祖von Graefe發(fā)現(xiàn)了青光眼視杯的凹陷，他推測(cè)眼壓增高壓迫了視神經(jīng)，導(dǎo)致了視神經(jīng)萎縮。 首次提出了青光眼失明的原因。 von Graefe的理論影響深遠(yuǎn)，直到今天，歐美國(guó)家仍堅(jiān)持＂沒(méi)有視神經(jīng)損害，不診斷青光眼＂。 W. Mackenzie（1835） 觀察到青光眼患者眼球較硬 首次將青光眼與高眼壓聯(lián)系起來(lái) 但是他僅僅感覺(jué)到眼球硬，而不知道眼壓高了多少。 直到1905年 1905年，H.Schiotz發(fā)明眼壓計(jì)。眼壓第一次被量化 眼壓增高成為那個(gè)年代診斷青光眼的必須依據(jù)。 十九世紀(jì)初，人們認(rèn)為房水由虹膜產(chǎn)生。 von Grafe (1857)設(shè)計(jì)了虹膜切除術(shù)來(lái)治療青光眼，試圖通過(guò)切除房水產(chǎn)生的組織達(dá)到降低眼壓的目的，并根據(jù)眼壓高低決定虹膜切除的大小，對(duì)于嚴(yán)重病例，虹膜切除范圍可達(dá)1／4。 手術(shù)效果 部分患者手術(shù)后眼壓不再升高，病情得到控制，von Grafe的虹膜切除術(shù)得到推崇。 但是，部分患者不能解決問(wèn)題，術(shù)后眼壓不降。什么原因?qū)е虏糠质中g(shù)無(wú)效，不知道。 繼而，人們發(fā)現(xiàn)青光眼病人有不同臨床表現(xiàn)，有人發(fā)病急，眼睛發(fā)紅，有人發(fā)病隱蔽，眼睛不紅。 于是，根據(jù)癥狀不同將青光眼分為“急性充血性”和“慢性單純性”兩大類(lèi)，這種分類(lèi)一直延用到十九世紀(jì)60年代。 von Grafe的虹膜切除術(shù)臨床應(yīng)用了半個(gè)世紀(jì)后，人們按照青光眼分類(lèi)，再次對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。 急性充血性青光眼，大多有效。 慢性單純性青光眼，少數(shù)有效。 1911年，裂隙燈顯微鏡發(fā)明，眼前節(jié)結(jié)構(gòu)以立體方式展現(xiàn)。 人們注意到，急性充血性青光眼前房淺，而慢性單純性青光眼前房深的差異。 1920年，Curran根據(jù)部急性充血性青光眼存在著虹膜膨隆的現(xiàn)象，提出瞳孔阻滯學(xué)說(shuō)，他認(rèn)為由于瞳孔阻滯，后房房水通過(guò)瞳孔時(shí)有阻力，導(dǎo)致后房壓力高于前房壓力，虹膜被推擠向前，關(guān)閉了房角，引起眼壓升高。 虹膜切除術(shù)后，房水通過(guò)虹膜切除孔進(jìn)入前房，解除了瞳孔阻滯，使青光眼得以治愈，僅僅是閉角型有效。 但是由于沒(méi)有證據(jù)，而且這種推論幾乎顛覆了老祖宗虹膜產(chǎn)生房水的＂真理＂，瞳孔阻滯學(xué)說(shuō)遭到普遍的反對(duì)和攻擊，反對(duì)者包括Curran的導(dǎo)師。 直到1920年，房角鏡發(fā)明。 人們第一次走進(jìn)了前房角，在活體上看見(jiàn)了神秘的房角結(jié)構(gòu) 從此，明確了急性充血性青光眼房水外流受阻的原因。證實(shí)了瞳孔阻滯學(xué)說(shuō) 第一次將青光眼分為“閉角型”和“開(kāi)角型”。
10年前，UBM問(wèn)世，其以活體病理＂切片＂的方式，進(jìn)一步驗(yàn)證了閉角型青光眼疃孔阻滯機(jī)制。 1968年，Armaly提出了杯盤(pán)比(C/D)法 對(duì)青光眼視神經(jīng)損害進(jìn)行分級(jí)。 至今C/D仍是評(píng)價(jià)青光眼病情的主流方法。 【青光眼藥物治療歷史】 在1876年以前，青光眼無(wú)商業(yè)用藥，患者眼痛難忍時(shí)，給灌予一大杯烈酒，以止痛和＂麻痹＂癥狀，結(jié)果酒精治療居然有效緩解疼痛，有時(shí)甚至＂治愈＂了急性青光眼。 提個(gè)小問(wèn)題：酒精治療急性青光眼的原理是什么？ 劉：脫水？ 陳曉明：正確，這也是日后高滲劑降低眼壓的原始藥物。（一般需要喝醉才有效） 青光眼藥物治療的三個(gè)里程碑 · 增加經(jīng)小梁網(wǎng)排出 縮瞳劑（1877） · 減少房水生成（1967） · 增加經(jīng)葡萄膜鞏膜排出 前列腺素（1996）
1877年Weber首先描述了毛果蕓香堿對(duì)瞳孔的作用，并引用于眼科治療青光眼。至今已有140多年了，目前毛果蕓香堿仍然是治療急性閉角型青光眼的重要藥品。 提個(gè)問(wèn)題：毛果蕓香堿治療閉角型青光眼和開(kāi)角型青光眼都有效，治療機(jī)制是否相同？ 郝，崔：機(jī)制 不同。 劉保松：一個(gè)是解除瞳孔阻滯，一個(gè)是增加小梁網(wǎng)排出。 陳曉明：回答正確，是不同。 1967年人們采用b受體阻滯劑治療高血壓，缺血性心臟病時(shí)，發(fā)現(xiàn)口服心得安后眼壓有下降，逐研制了b受體阻滯劑局部眼藥，噻嗎心安，用于治療青光眼，這在青光眼治療史上為一突破性進(jìn)展。至今b受體阻滯劑仍是抗青光眼主要藥品。 1996年前列腺素衍生物問(wèn)世，其有更強(qiáng)的降眼壓作用，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，目前已經(jīng)成為治療青光眼的一線用藥。 前列腺素衍生物的問(wèn)世和臨床應(yīng)用，在世界范圍內(nèi)，大幅度降低了青光眼手術(shù)率，因此也被標(biāo)記為青光眼治療史上的另一個(gè)里程碑。 如果藥物治療能夠達(dá)到手術(shù)的降眼壓效果，醫(yī)生會(huì)選擇更安全的藥物治療，而不選擇具有風(fēng)險(xiǎn)性的手術(shù)治療，由此，開(kāi)角型青光眼手術(shù)率下降。 【青光眼手術(shù)治療】 1857年，von Grafe設(shè)計(jì)虹膜切除術(shù)魔術(shù)般地治愈了不少閉角型青光眼和少數(shù)開(kāi)角型青光眼。 從現(xiàn)代觀念理解，虹膜切除術(shù)解除了曈孔阻滯，平衡了前后房壓力差，小梁網(wǎng)不再受阻，閉角型青光眼不再發(fā)作，很多早期閉角型青光眼得到根治。 問(wèn)題是： 當(dāng)年，少數(shù)開(kāi)角型青光眼經(jīng)虹膜切除術(shù)后，眼壓也得到有效控制。 這是為什么？ 崔：切掉了小梁？（陳：只是虹膜） 翁：增加內(nèi)引流？ 郝：是不是有虹膜嵌頓，或者手術(shù)切口沒(méi)有完全閉合？ 劉：應(yīng)該是刺激了前列腺素分泌？
郝：角膜緣手術(shù)切口沒(méi)有愈合，而其上方的結(jié)膜切口預(yù)后，類(lèi)似濾過(guò)手術(shù)的效果？ 陳曉明： 郝正確。 這是因?yàn)楫?dāng)時(shí)無(wú)手術(shù)顯微鏡，手術(shù)精度不夠，切口愈合不良，房水滲漏至結(jié)膜下形成水泡，這種情況下眼壓反而控制很好。—— 這就是現(xiàn)代濾過(guò)性手術(shù)的雛型。 于是，人們開(kāi)始有意在角鞏膜緣切除一小片鞏膜（全層鞏膜切除術(shù)）來(lái)治療開(kāi)角型青光眼，術(shù)后多可控制患者眼壓，但也常常發(fā)生淺前房，眼壓過(guò)低的并發(fā)癥。
1968年Cairns 將全層鞏膜切除術(shù)改良為鞏膜板層下鞏膜切除術(shù)（小梁切除術(shù))。 設(shè)計(jì)這種手術(shù)的初衷希望房水通過(guò)小梁切除斷面直接進(jìn)入Schlemm管，現(xiàn)在一般認(rèn)為小梁切除術(shù)是一種外引流手術(shù)。 【青光眼房水引流植入物的發(fā)展史】
從煤油燈燈芯吸油引流的現(xiàn)象啟發(fā)。 Row（1934）首先用鉭銥線將至眼球赤道后筋膜下。 Molteno（1968）采用硅膠制作帶盤(pán)片的硅膠管，將房水引流至眼球后方。 Ahmed valve (1993 )推出了帶閥門(mén)的房水引流裝置，企圖將眼壓控制在期望水平。
現(xiàn)代青光眼房水引流植入物，越來(lái)越微創(chuàng)，越來(lái)越精致。
Ex-PRESS青光眼微型引流釘
SOLX GOLG SHUNT 【小結(jié)】 從酒精降眼壓到前列腺素的臨床應(yīng)用。 從水蛭吸血到現(xiàn)代顯微手術(shù)。 從現(xiàn)代觀念看，先祖?zhèn)冇行┣喙庋壑委煼椒ㄓ幸欢ǖ览?，有些卻不可思議，我們今天看起來(lái)是一個(gè)笑話。 實(shí)際上，我們現(xiàn)今釆用小梁切除術(shù)治療青光眼也是迫不得已。 房水流出有障礙，我們就在眼球上打開(kāi)一個(gè)洞，讓房水有路可出，然而，眼睛上挖一個(gè)洞，既破壞了眼的結(jié)構(gòu)，也不符合眼球生理。 展望之，理想地，今后我們有一種方法，可清洗小梁網(wǎng)，或可恢復(fù)小梁網(wǎng)排水功能，從病理生理上徹底根治青光眼 到那時(shí)，小梁切除術(shù)也會(huì)成為青光眼發(fā)展史中的一個(gè)笑話。 【致謝】 目前在中國(guó)閉角型青光眼逐漸在減少，這里面也有各位白內(nèi)障醫(yī)師的功勞。 一個(gè)存在瞳孔阻滯，潛在將會(huì)發(fā)作閉角型青光眼的白內(nèi)障患者，醫(yī)生給她做了白內(nèi)障手術(shù)，一片薄薄的人工晶體取代了厚厚的渾濁晶狀體，術(shù)后瞳孔阻滯消除了，于是，潛在的閉角型青光眼被扼殺在搖籃中，中國(guó)又少了一個(gè)閉角型青光眼患者。 閉角型青光眼被白內(nèi)障醫(yī)師有意無(wú)意中根治了！借此，我謹(jǐn)代表青光眼醫(yī)師，向各位白內(nèi)障醫(yī)師深表謝意！ 程：青光眼患者眼壓受多因素影響，其中情緒變化關(guān)系密切，所以青光眼又是心身疾病的一種，過(guò)去我們很想設(shè)計(jì)一種研究情緒和眼壓關(guān)系的課題，但觀察指標(biāo)不好確定，請(qǐng)問(wèn)國(guó)內(nèi)外對(duì)這個(gè)問(wèn)題有相關(guān)文獻(xiàn)嗎? 陳曉明：好主意，青光眼心身疾病已有不少研究。 楊：沒(méi)有視神經(jīng)損傷不診斷青光眼？而是房角關(guān)閉不全，國(guó)內(nèi)現(xiàn)也這樣診斷嗎? 陳曉明：對(duì)開(kāi)角青光眼是這樣，閉角還有爭(zhēng)論。 郝：今后白內(nèi)障的手術(shù)指征是不是可以放寬些？ 陳曉明：閉青合并白內(nèi)障，手術(shù)可以提前。 劉：目前青光眼視神經(jīng)保護(hù)如何看待呢？ 陳曉明：視神經(jīng)保護(hù)？正在研究之中，尙無(wú)肯定有效藥物。 劉保松：現(xiàn)在閉角青光眼都直接做了白內(nèi)障，您對(duì)此有何見(jiàn)解？（關(guān)于透明晶體摘除） 陳曉明：視力尙佳患者，寧可先激光虹膜打孔，摘透明晶狀體會(huì)失去調(diào)節(jié)。 吳：眼壓控制良好視功能還在下滑、有更好的拖住視神經(jīng)萎縮步伐的方法嗎? 陳，翁：視神經(jīng)供血和降眼壓應(yīng)該結(jié)合。 翁：可疑房角關(guān)閉，原發(fā)性房角關(guān)閉和原發(fā)性閉角青光眼是否已做為閉角青光眼分級(jí)？ 陳曉明：可疑房角關(guān)閉，原發(fā)性房角關(guān)閉和原發(fā)性閉角青光眼應(yīng)用在科研上閉角青光眼分級(jí)。 翁：這分級(jí)對(duì)臨床有指導(dǎo)意義嗎？ 陳曉明：意義不大。 劉保松：DDLS方面您今天沒(méi)提及？ 陳曉明：DDLS是一個(gè)大的進(jìn)步，但有些復(fù)雜。 郎：如果是體檢無(wú)意中發(fā)現(xiàn)眼壓28，接下來(lái)如何檢查隨訪？ 陳曉明：查CCT,眼底，視野。 程：能否簡(jiǎn)單談?wù)処CE的治療，特別是ICE又發(fā)生了白內(nèi)障，治療很棘手！ 陳曉明：ICE是很復(fù)雜，常規(guī)濾過(guò)手術(shù)多無(wú)效，可考慮植閥門(mén)。 郝：您本人是否贊同PACS，PAC，PACG這樣的分類(lèi)方法？ 陳曉明：科研上可以，臨床上有爭(zhēng)論。 周：對(duì)一個(gè)有青光眼家族史，發(fā)現(xiàn)淺前房、房角窄的，建議行激光周切，臨床如何下診斷？ 陳曉明：如果沒(méi)有發(fā)作過(guò)，可考慮診斷臨床前期。 周：我之前都診斷原發(fā)性房角狹窄，或原發(fā)性可疑房角關(guān)閉。 陳曉明：這是做課題寫(xiě)文章的分類(lèi)。 歐：?jiǎn)渭僀/D值大，如何規(guī)范青排和追蹤？臨床上不少。 陳曉明：C/D不如DDLS，應(yīng)該更多關(guān)注盤(pán)沿寬窄。 郝：青光眼，多看杯沿，少看顏色吧。如果顏色有變化，得懷疑血管或者壓迫因素。 陳：NTG是不是應(yīng)算是單獨(dú)一類(lèi)視神經(jīng)病變？而并非是單純的青光眼？ 陳曉明：國(guó)際上爭(zhēng)論熱點(diǎn)。 陳：是不是NTG還是要細(xì)分一下類(lèi)型？ 陳曉明：實(shí)際上部分NTG是中樞性的。 陳：有些NTG是不是應(yīng)該歸到POAG類(lèi)，因?yàn)橹委熢瓌t都一樣；還有一類(lèi)就是這種10mmHg左右的。 陳：那么這種中樞性的在神經(jīng)影像學(xué)上有什么改變？ 陳曉明：主要是外側(cè)膝狀體，視中樞影像學(xué)變化。 陳：請(qǐng)問(wèn)什么是DDLS？ 祁：DDLS(disk damage likelihood scale)視乳頭損傷分期法。 祁：OCT提示RNFL with out Nomal 的臨床相符性如何？ 陳曉明：OCT有一定誤差，要與視野互相映證 周：對(duì)于將眼壓降至多少為妥？20~30%，50%？原來(lái)是8mmHg左右了，還要加用適力達(dá)降，不懂?。?/p> 陳曉明：不同階段青光眼，目標(biāo)眼壓不同。 周：我剛才是想問(wèn)接受治療時(shí)的眼壓，如此低，如何確定是這個(gè)眼壓闖的禍而硬要降？確實(shí)臨床上看到有人這樣做 周：ISNT規(guī)律只適合開(kāi)青嗎？ 陳曉明：是的。 周：為什么不適合慢閉？ 陳曉明：因?yàn)橹贫↖SNT用的是開(kāi)青為對(duì)象，不過(guò)慢閉與開(kāi)青病程類(lèi)似，我覺(jué)得可以延用。 張：請(qǐng)問(wèn)激光治療閉角青光眼的時(shí)機(jī)是什么？眼壓高，房閃 可行嗎？ 陳曉明：早期，最好是臨床前期或先兆期。 郎：IOP與顱內(nèi)壓有關(guān)系嗎？ 陳曉明：低顱壓或高眼壓都可導(dǎo)致視杯凹陷，篩板前后壓力差。 張：毛果會(huì)不會(huì)導(dǎo)致惡青，使用需要注意什么嗎？ 陳曉明：毛果會(huì)加重瞳孔阻滯，特定患者會(huì)導(dǎo)致惡青。 張：惡青比例大概多少？ 陳曉明：閉角5%，開(kāi)角1%。 竇：對(duì)于眼軸短的閉角青光眼，做虹膜激光時(shí)應(yīng)注意些什么? 陳曉明：激光按常規(guī)作，但術(shù)后應(yīng)注意觀察。 |
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