利尿劑是治療心力衰竭治療的基石。指南強(qiáng)烈建議，使用袢利尿劑可緩解容量超負(fù)荷的癥狀和體征。但在有腎功能惡化、利尿劑抵抗和電解質(zhì)紊亂的情況下，如何用好利尿劑有一定挑戰(zhàn)性。

近日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布了一份利尿劑治療充血性心衰的立場(chǎng)聲明，針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了闡述。【點(diǎn)擊下載原文】

聲明指出，體液潴留常可代替充血，但54%的急性心力衰竭患者在入院前體重沒(méi)有明顯增加，表明體液潴留不完全是急性心力衰竭的誘因，體液重新分配也可導(dǎo)致充血。本共識(shí)主要用于有體液潴留的患者。

聲明建議，入院后1 h內(nèi)，對(duì)于有體液潴留的患者，如果之前沒(méi)有用過(guò)袢利尿劑，起始劑量可靜脈給予≥20～40 mg速尿。

若之前在家曾使用速尿，靜脈的起始劑量為24小時(shí)口服劑量的1~2倍。

之后患者排空膀胱，并計(jì)算尿量。

若最初2小時(shí)沒(méi)有達(dá)到點(diǎn)尿鈉<50-70 mEq / L和（或）最初6 h平均尿鈉<100～150 mL/h，通常表明患者對(duì)利尿劑反應(yīng)不良，則需加倍靜脈給藥之后6小時(shí)再次評(píng)估，若仍反應(yīng)不良，則重復(fù)這一過(guò)程直至最大袢利尿劑劑量。

入院第二天，若患者仍處于充血狀態(tài)，應(yīng)對(duì)24 h尿量進(jìn)行評(píng)估：

當(dāng)尿量＞3～4 L/24 h，持續(xù)當(dāng)前治療劑量直至充血狀態(tài)改善；若日尿量＞5 L，考慮減少袢利尿劑劑量。

注：A：容量超負(fù)荷充血狀態(tài)的處理；B：24 h后的治療；總的袢利尿劑劑量可以連續(xù)輸注也可彈丸式給藥；^*：盡快改善充血狀況，考慮其他引起呼吸困難的原因；^°：靜脈袢利尿劑的最大劑量通常為呋塞米400~600 mg或10~15 mg布美他尼。^＃：在單次袢利尿劑利尿效果良好的患者中，可考慮每天給藥一次

圖3  利尿劑在急性心衰的治療

聲明建議，對(duì)于階梯式藥物治療無(wú)效的心衰患者，可考慮用超濾治療。

在急性心衰發(fā)生時(shí)，神經(jīng)體液激活、腎功能不全或利尿劑應(yīng)用等會(huì)引起電解質(zhì)異常，常表現(xiàn)為低鈉（血清鈉< 135 mEq/L,）和低鉀（血清鉀< 3.5 mEq/L）。

使用袢利尿劑是低鉀血癥的最常見(jiàn)原因，但噻嗪類(lèi)利尿劑的利尿作用更強(qiáng)。低鉀血癥的治療包括使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療和補(bǔ)鉀。

應(yīng)用利尿劑經(jīng)常會(huì)致鎂損失，可能導(dǎo)致難治性低鉀血癥，鑒于此，可在應(yīng)用利尿劑時(shí)補(bǔ)充鎂。

有研究發(fā)現(xiàn)，每天用100毫克螺內(nèi)酯，并不優(yōu)于每天應(yīng)用25 mg在降低NT-proBNP或增加尿量方面的效果。螺內(nèi)酯的起效時(shí)間需要48-72小時(shí)。

對(duì)于慢性心衰急性發(fā)作入院前應(yīng)用袢利尿劑的患者，在之后出院后或需給予更高劑量。此外，若此前使用的是呋塞米，可轉(zhuǎn)換為布美他尼或托拉塞米。

來(lái)源：Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155.

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