心衰其實(shí)是容量負(fù)荷過重，也就是水鹽過多，利尿藥物就是用來解決這個(gè)問題的！

對(duì)有體液潴留的患者，利尿藥可以改善患者的癥狀、心功能和運(yùn)動(dòng)耐量，減少心衰患者的再住院率，更可以通過降低心室充盈壓和室壁張力，間接延緩心室重構(gòu)的進(jìn)展。

心衰患者在臨床上如何應(yīng)用利尿劑？

我們首先需要明確一點(diǎn)：所有有體液潴留證據(jù)和大多數(shù)有體液潴留史的心衰患者均應(yīng)使用利尿藥。

1，在對(duì)心衰的治療方案當(dāng)中，利尿藥比其他藥物可以更快的改善癥狀，常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)減輕肺或周圍水腫，而諸如地高辛、β受體阻滯藥可能需要數(shù)周或數(shù)月方可見效。

2，利尿藥是唯一可以控制心衰患者體液潴留的藥物，即使地高辛和低劑量的ACEI能增加尿鈉的排泄，但極少有心衰和體液潴留史的患者能在不使用利尿劑的情況下保持鈉平衡。

3，利尿藥能激活心衰癥狀輕微患者的RAAS，不可以單獨(dú)用于治療C期心衰患者，單獨(dú)使用利尿藥并不能保持心衰患者的長期臨床穩(wěn)定。如果能夠耐受，利尿藥應(yīng)該與其他藥物聯(lián)合使用。

4，合理使用利尿藥是其他藥物能否成功使用的關(guān)鍵因素之一。利尿藥用量不足可導(dǎo)致體液潴留，從而降低對(duì)ACEI/ARB的反應(yīng)，并且增加β受體阻滯藥的風(fēng)險(xiǎn)；相反過度利尿引起容量不足和低鈉血癥時(shí)，聯(lián)合ACEI/ARB治療可能會(huì)增加出現(xiàn)低血壓和腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

5，當(dāng)應(yīng)用保鉀利尿藥，包括醛固酮拮抗藥，聯(lián)合ACEI/ARB時(shí)，可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的高鉀血癥；應(yīng)避免應(yīng)用非醛固酮拮抗藥的保鉀利尿藥；聯(lián)合應(yīng)用醛固酮拮抗藥和ACEI/ARB時(shí)，必須嚴(yán)格監(jiān)督血電解質(zhì)。

6，利尿藥使用應(yīng)該從小劑量開始，逐漸增加劑量或給藥頻率（2次/日）直到體重減輕。在這個(gè)過程中，患者必須要限制鹽分?jǐn)z入（3-4g/d），一旦體液潴留得到解決（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）應(yīng)以最低有效劑量維持“干體重”以防止容量負(fù)荷過重反復(fù)，但需要根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整劑量。

治療過程中利尿藥的不良反應(yīng)！

1，電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂易誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常，尤其在應(yīng)用洋地黃時(shí)。

2，神經(jīng)內(nèi)分泌激活：利尿藥的使用可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是RAAS，一般與利尿劑用量過多有關(guān)，聯(lián)合使用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥可以避免。

3，低血壓、氮質(zhì)血癥：過度利尿可使血壓下降、損害腎功能，但低血壓、氮質(zhì)血癥可能是心衰惡化的結(jié)果。

4，利尿藥抵抗：心衰患者出現(xiàn)利尿藥抵抗的主要原因包括心衰加重、腎小球?yàn)V過率降低；有效血容量減少，在腎小球?yàn)V過率降低的同事也會(huì)刺激近端腎小管加強(qiáng)鈉的重吸收。