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做中醫(yī)著實(shí)也太難，又是古文，又是陰陽五行，讓人丈二和尚摸不著頭腦。中醫(yī)有點(diǎn)類似哲學(xué)，即使不用實(shí)踐，讀一本古醫(yī)書便可以用唾沫星子淹死人的大有存在。中醫(yī)的理論往往會把只能內(nèi)在體驗(yàn)意會的東西變成了即使沒有體會也能言之有理的“學(xué)問”。您看脈診就是醬紫。
治病絕不是依葫蘆畫瓢，怎樣才能處理好臨床上棘手的問題，讓患者絕處逢生，化險(xiǎn)為夷？內(nèi)經(jīng)給了我們原則，但沒給我們具體的方法，沒給我們當(dāng)下此刻該怎么辦的指南。內(nèi)經(jīng)只是從不再智慧的思想中搜尋各種角度和說法，似乎沒有什么真切的指導(dǎo)臨床的意義的。顯然，沒有哲學(xué)心智的人永遠(yuǎn)難以領(lǐng)略內(nèi)經(jīng)的境界。當(dāng)然，這只是我的個人陋識。
只有傷寒論，它無所保留的告訴了我們生病了該怎么辦？這個病該怎么辦？那個病該怎么處？清清楚楚明明白白。只要我們肯花時間花精力專注于張仲景書的研究，終究是不會再有困惑的了。
張仲景的思辨方式固然古老，但他抓住的問題卻是永不過時的。彼內(nèi)經(jīng)較傷寒論豈不深遠(yuǎn)，而實(shí)用則難言矣。
由于文字久遠(yuǎn)，傷寒論的一些問題我暫時還沒有最后悟透，但已在過去的幾年中種下了覺悟的種子，等環(huán)境適宜，時間足夠時，種子終究會開花結(jié)果的。萬物皆備于我，君子友我，小人資我，艱難困苦玉成我。也許就在某一天的某一處，我的天靈蓋打開了，靈感就會蹦出來了。
靈感是啥？信基督教的人說靈感是圣靈附體，信鬼神的人說靈感是仙人指點(diǎn)，其實(shí)只是一種積累性的情愫在神經(jīng)放松的狀態(tài)中領(lǐng)取到的一種確認(rèn)，是經(jīng)過長期含吮突然產(chǎn)生的理智與直覺相統(tǒng)一的念頭。
學(xué)醫(yī)須傷寒，脫俗去陳言。 譬若千丈木，勿為藤蔓纏。 人言古今異，此語皆虛傳。 吾茍得其意，今古何異焉？
中醫(yī)理論是圓的，什么情況下都能自圓其說，怎么說都好像能“指導(dǎo)”臨床，可是實(shí)效性就不好把握了。這種問題出現(xiàn)的關(guān)鍵是您不知道該怎么去學(xué)中醫(yī)。我覺得，能從書本上學(xué)過來的東西只是衣裳，只有用心在臨床上從患者身上學(xué)出來體會出來的才是自家骨頭上長的肉。我是從來不提什么意義深遠(yuǎn)卻無法操作的口號，盡可能保持著可感可信的說服力引誘力。以便吸引更多中醫(yī)從業(yè)者。 金匱方證|第四十四講奔豚病證治 奔豚病是一種發(fā)作性的功能性的疾病，臨床表現(xiàn)：自覺有“氣從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”，這是一種窒息感。好像有一只小豬仔在肚子里胸廓里亂拱一樣難受。
奔豚病的發(fā)作大多有明顯的誘因，主要是情志刺激。病機(jī)都認(rèn)為與肝腎沖脈有關(guān)?？梢允且蚓翊碳?dǎo)致肝氣郁結(jié)不暢，繼而肝氣挾沖脈之氣向上沖逆；也可以是因心陽不足，腎之寒水之氣隨沖脈之氣向上沖逆所致。
由于沖脈起于少腹向上進(jìn)入胸腔到達(dá)咽喉。所以奔豚病發(fā)作的部位就是少腹到咽喉這一段。發(fā)病的根本就是肝腎沖脈。張仲景根據(jù)病因病機(jī)列出三張方證，重在調(diào)治肝腎以降沖逆。 奔豚湯證 [原文] 奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。（《金匱要略·奔腸氣病脈證治第八》） 奔豚湯方 甘草 川芎 當(dāng)歸各二兩，半夏四兩，黃芩二兩，生葛五兩，芍藥二兩，生姜四兩，甘李根白皮一升。 上九味，以水二斗，煮取五升，溫服一升，日三夜一服。
這組癥狀很直白，就是患者自覺有一股氣流從小腹部出現(xiàn)，然后向上沖逆到達(dá)胸部，可以出現(xiàn)腹痛，往來寒熱，治療用奔豚湯。字面上理解不難。
奔豚病，多數(shù)有情志因素，因?yàn)榍橹静凰?，那么肝氣必然郁滯，氣郁的時間久了就會化火上沖，沖脈起于少腹，夾臍上行，到達(dá)胸中。肝氣郁火隨沖脈上逆，所以出現(xiàn)氣上沖胸和腹痛的癥狀。我們說肝膽相互表里，肝臟有邪，其氣通于少陽，肝郁同樣可以是少陽之氣也郁而不得宣泄，所以可以出現(xiàn)往來寒熱。
治療上用奔豚湯。奔豚湯里頭有一味藥，甘李根白皮，恐怕是買不到的。它是降沖逆的主藥。寒性藥。桂枝也降沖逆，但他溫，不合適。有人提出用桑白皮或者川楝子代替，供朋友們參考。曹穎甫治療一個婦人的奔豚病，好不容易找到一顆李樹，刨了一塊根出來做出奔豚湯治好了（可以參考《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）。
芍藥甘草合成芍藥甘草湯能緩急止痛；當(dāng)歸川芎芍藥幾乎是四物湯了，起到和血柔肝的作用；黃芩生葛清熱降火，葛根在這里很妙，非用不可，而且要大用；半夏生姜下氣降逆；有人從黃芩半夏生姜甘草看出小柴胡湯的影子而認(rèn)為奔豚湯證與小柴胡湯證是同宗同族，我是不大支持的。
那么我們來小結(jié)一下奔豚湯證：
主證：奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱。 病機(jī)：情志不遂，肝氣郁結(jié)，化火隨沖脈向上沖逆。 治法：清瀉肝熱，降逆止痛。 主方：奔豚湯。
這一條原文我們是看不出病因的，但是金匱中前面還有一句“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。”奔豚病屬于內(nèi)科雜病，外邪可以致病，但是畢竟是以內(nèi)在原因?yàn)橹?，主要還是由于精神刺激所起的，就好像尤在涇說的“此奔豚之氣發(fā)于肝郁者”就是由于情志因素引起的。
這里我們還需要分析分析腹痛的部位。我們學(xué)過肝的生理功能，肝的正常疏泄能夠促進(jìn)脾胃的運(yùn)化。如果情志不遂了，肝的疏泄功能異常了，可以影響脾的升清能力，出現(xiàn)頭昏/頭暈/眩暈或者便溏腹瀉；還可以干擾胃的降濁出現(xiàn)呃逆腹脹腹痛便秘。這叫做肝氣犯脾（胃）。賣書包的說法是“木旺乘土”。這種腹痛部位應(yīng)該是大腹疼痛，因?yàn)槠⒅鞔蟾孤?。那么，奔豚是因?yàn)楦螝饣蛘吣I氣隨沖脈上逆所致。肝腎主少腹，沖脈起于少腹，奔豚發(fā)作時的臨床表現(xiàn)是氣從少腹起上沖胸咽，它的腹痛應(yīng)該是少腹疼痛。綜上所得，奔豚湯證的腹痛，是以少腹疼痛為主，因?yàn)槭歉文I沖脈致病而不是肝氣犯脾（胃）。
在傷寒論，我們學(xué)習(xí)過厥陰病，提綱是“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”（《傷寒論》第326條）厥陰病和奔豚湯證都是氣上沖逆，有什么區(qū)別呢？首先厥陰病從疾病傳變來看屬于外感?。ó?dāng)然臨床不限于外感病），奔豚湯證是實(shí)打?qū)嵉碾s??；再者厥陰病很少出現(xiàn)往來寒熱，而奔豚湯證這個可以有；第三厥陰病氣上撞心，以心中疼熱為主，奔豚湯證氣上沖胸，以少腹疼痛為主；第四厥陰病是寒熱錯雜之證，奔豚湯證是肝郁化火上逆之證。兩者決然不同，不可混淆。 桂枝加桂湯證 [原文] 發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。（《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》） 桂枝加桂湯方 桂枝五兩，芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩，大棗十二枚。 上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升。
這一條很眼熟，對不對？與《傷寒論》第117條幾乎相似。
病在太陽用發(fā)汗驅(qū)邪是正確的治療方法。但是因?yàn)楹共坏梅ǘ〔唤狻＝又脽槺破瘸龊梗缓乖俸?。這種用燒針扎可能出現(xiàn)針處受邪，也就是我們說的感染、發(fā)炎，感染什么表現(xiàn)？核起而赤者，起了一個紅紅的包，發(fā)炎了。
除了針口發(fā)炎起包，還會“必發(fā)奔豚”，非?？隙?。奔豚什么癥狀：氣從少腹上沖至心。臨床所見，這種由于心陽虛，寒水之氣上沖的奔豚病不止能沖到心胸，還能到達(dá)咽喉出現(xiàn)瀕死感窒息感，沖到大腦出現(xiàn)頭昏頭暈，有的病人甚至自己覺得腦袋瓜向上方凸起。
為什么一汗再汗會誘發(fā)奔豚病呢？過汗傷陽，主要是心陽。心陽虛了，不能下溫腎水，腎水太寒了，那么，腎寒水之氣就會反而上沖于心，可以叫做水氣凌心。
那么，對于這種針口感染并發(fā)奔豚，張仲景怎么治療呢？當(dāng)時沒有抗生素，用火燒，我們經(jīng)常在電影中看到的畫面，受傷了用燒紅的刀子燙傷口，起到消毒的作用。所以張仲景當(dāng)時用的辦法是“灸其核上各一壯”。這是處理針處被寒。
那么寒水沖逆的奔豚病怎么治？仲景說桂枝加桂湯主之。桂枝加桂湯是桂枝湯把桂枝加到五兩，其它藥物的劑量不變。煎服法也沒有什么特別。傷寒論有解釋為什么要加大桂枝用量，原文是“桂枝湯今加桂滿五兩，所以加桂者，以泄奔豚氣也?！保ā秱摗返?/span>117條）
大劑量桂枝怎么就能泄奔豚氣了呢？那是因?yàn)橹挥行年柍鋵?shí)了才能夠把腎之寒水給鎮(zhèn)下去。因?yàn)楣鹬庸饻C的奔豚氣的發(fā)作根本原因是心陽不足，所以用大劑量桂枝溫補(bǔ)心陽，心陽足就能夠溫暖腎水達(dá)到降沖逆的作用?？梢姽鹬δ芑瘹庑兴⒉皇强昭▉盹L(fēng)。
小結(jié)一下桂枝加桂湯證：
主證：發(fā)作性氣從少腹上沖心胸，可以出現(xiàn)腹痛腹脹，胸悶心悸，瀕死感窒息感，頭昏頭暈，有一部分可以有眩暈，甚至?xí)炟?，少?shù)人有頭頂凸起感。 病機(jī)：心陽虧虛，腎之寒水乘虛上逆。 治法：溫振心陽，平?jīng)_降逆。 主方：桂枝加桂湯。
這條方證比較熟悉，主要要跟奔豚湯證相鑒別。奔豚湯證是因?yàn)榫翊碳?，肝郁化火，氣火上逆所致，治療用奔豚湯清泄肝氣降逆止痛；桂枝加桂湯證是心陽不足，復(fù)感寒邪（針處被寒），腎之寒水之氣上逆所致，治療選桂枝加桂湯溫陽散寒平?jīng)_降逆。奔豚湯證證熱藥寒，桂枝加桂湯證證寒藥熱。 苓桂棗甘湯證 [原文] 發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》）
茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半斤 甘草二兩（炙） 大棗十五枚 桂枝四兩 上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。
這一條同樣在《傷寒論》第65條出現(xiàn)過，也是不難，跟桂枝加桂湯一樣是發(fā)汗不得法傷到陽氣所致。出現(xiàn)什么情況？其人臍下悸，欲作奔豚。這是奔豚病的先兆。患者自覺臍下筑筑然跳動欲作奔豚，臍下跳動。為什么會醬紫呢？發(fā)汗損傷了心陽，心陽不足，下焦寒水之氣欲上沖逆。
治療用什么？苓桂棗甘湯。這張方子茯苓用量很大，半斤。我們知道茯苓的最大能耐是利水，通常張仲景用茯苓的方證之中都有小便不利，所以我們說本方證應(yīng)該有小便不利。下焦寒水不安分想向上泛濫作惡，用茯苓因勢利導(dǎo)，從小便利水。茯苓還可以健脾，也可以安心神。
不僅茯苓大量的用，還有大棗十五粒，比桂枝加桂湯多了三粒。協(xié)同茯苓健脾利水。下焦的水想要往上沖逆，我們把中焦固住了就可以防止沖逆。這里不用白術(shù)是張仲景的習(xí)慣，他老人家認(rèn)為“臍上筑者去白術(shù)”，根據(jù)這幾個字，中醫(yī)有了共識，張仲景大叔對于患者出現(xiàn)臍周跳動的表現(xiàn)不用白術(shù)，就好像胸悶不用芍藥一般。
小結(jié)一下苓桂棗甘湯證：
主證：臍下跳動，小便不利。 病機(jī)：心陽虧虛，腎之寒水欲乘虛上逆。 治法：溫振心陽，化氣行水。 主方：苓桂棗甘湯。
苓桂棗甘湯證與桂枝加桂湯證病機(jī)相似，都是汗后陽虛，腎之寒水上逆。桂枝加桂湯證是奔豚病發(fā)作，出現(xiàn)氣從少腹上沖心了，苓桂棗甘湯證是奔豚先兆，欲作，僅僅是臍下悸動而已；桂枝加桂湯證是陽虛陰寒上逆，苓桂棗甘湯證是陽虛水飲內(nèi)動，以停飲為主；桂枝加桂湯重用桂枝溫陽降逆，苓桂棗甘湯重用茯苓健脾利水。
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