厥陰病提綱中其中一個(gè)證候是“氣上撞心”，實(shí)即屬于一種“氣上沖”，究竟氣上沖的核心病機(jī)為何？本章欲對(duì)《傷寒論》與《金匱要略》中的九種“氣上沖”的方證作全面分析，以便加深理解厥陰病的概念。以下先從《傷寒論》15條說起。

一、桂枝湯證的“氣上沖”

在《傷寒論》第15條說：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之?！北緱l是《傷寒論》中最早出現(xiàn)“氣上沖”一詞的條文，理解其含義對(duì)其他“氣上沖”證有重要意義。

1.氣上沖的爭議

本條“氣上沖”的含義，過去多有爭議，如在《傷寒學(xué)》說：“這里的氣有兩種理解，一是病人自覺癥狀，‘氣上沖’即病人自覺胸中有氣上逆；一是指太陽經(jīng)氣，‘氣上沖’即太陽經(jīng)氣上沖，與邪相爭?？倿楸碜C仍在之意?！币陨蟽煞N理解，其實(shí)沒有沖突，前者是證候（臨床表現(xiàn)），后者是病機(jī)，兩者互有關(guān)聯(lián)，但仔細(xì)推敲這兩種說法均有問題。

第一種解釋是說“胸中”有氣上逆，但是在仲景書中各種氣上逆之證，一般有明確說明氣上沖的起點(diǎn)與止點(diǎn)，例如《金匱要略》奔豚病篇說“從少腹起上沖咽喉”，具有明確起止部位，可是這條桂枝湯證卻未有明示，所謂“覺胸中有氣上逆”的“胸中”是從何得知？“胸中”是氣上逆的起點(diǎn)還是終點(diǎn)？

至于第二種解釋，所謂“太陽經(jīng)氣”是什么？若太陽經(jīng)氣是指“足太陽膀胱經(jīng)”的氣，則當(dāng)是在后背部出現(xiàn)氣上沖，這則與胸中有氣上逆的解釋不同。故此，對(duì)于本條氣上沖的含義，需要再作重新考釋。

2.氣上沖的成因

首先指出，這種“氣上沖”并不屬于奔豚病。15條是太陽病誤下后，若見氣上沖，則可繼續(xù)以桂枝湯，因此“氣上沖”不可能是奔豚病的氣上沖，若是奔豚則不當(dāng)選用桂枝湯，而該選用桂枝加桂湯。

細(xì)看15條的文字，氣上沖是有具體指涉的，指太陽病的陽氣上沖。句中說“其”氣上沖，“其”是指向前段文字內(nèi)容，例如在《傷寒論》第8條說“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”，這里的“其”指前文的“太陽病”，又如16條說“觀其脈證”，“其”是指前文誤治后的壞病。因此15條說的“其氣上沖”的“其”，也是指向15條的前文“太陽病，下之后”的情況，是因?yàn)檎`下以后傷了“其氣”，是故出現(xiàn)上沖。這里值得探討“太陽病”的“氣”究竟為何？這里的“氣”當(dāng)指“陽氣”，例如《傷寒論》48條說“陽氣怫郁在表”，陽氣在表是否通暢，或者仔細(xì)說營衛(wèi)二氣在表是否得和，是太陽病主要考慮的問題，參筆者《傷寒六經(jīng)原意·六經(jīng)縱論》一文，太陽病的概念范圍，除了主“表”之外，亦包括了“上焦”之證。因此太陽病的“氣上沖”，當(dāng)屬上焦的陽氣上沖。

細(xì)說上焦氣上沖的機(jī)理，是由于上焦陽氣不通，使中焦之氣不能上達(dá)，使氣郁而上沖。參《辨脈法》說：“寸口脈陰陽俱緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦……三焦相混，內(nèi)外不通，上焦怫郁，臟氣相熏，口爛食龂也；中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營衛(wèi)不通，血凝不流。”這里出現(xiàn)“氣上沖”的原因，是由于上焦受邪后陽氣不通而郁滯，逼使中焦之氣不能上散，故說“中焦不治”；胃中腐熟水谷后所產(chǎn)生的營氣，本當(dāng)透過脾氣上升，卻由于上焦郁滯而無法上行，故說“脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁”，但由于中焦本身無病，中焦陽氣能夠上行，故此胃氣上沖。又如《金匱要略》十篇8條又說“夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖；不沖者，心下則痞”，本證先見“繞臍痛”，在《金匱要略》十篇20條說“關(guān)上，積在臍旁”，由于臍部屬于中焦（參《傷寒六經(jīng)原意·三焦?fàn)I衛(wèi)與體表部位對(duì)應(yīng)關(guān)系》一文），繞臍痛是中焦胃寒之象，故上文說“谷氣不行”，若中焦胃虛不甚，胃中濁氣則有力上沖；但假若胃虛較重，胃中濁氣停滯在心下而見心下痞。

再看15條的氣上沖，是由于太陽病誤下以后，表氣與上焦陽氣略有受損，邪氣郁滯在表與上焦，但是中上二焦陽氣未虛，因此陽氣上沖以除其郁滯。由于誤下以后，陽氣受傷的程度，可視乎誤下的力量、正氣的強(qiáng)弱程度等因素，結(jié)果需要視乎誤治以后的表現(xiàn)作判斷。太陽病誤下后，能夠出現(xiàn)氣上沖，反映中上二焦的陽氣不虛，故此可繼續(xù)用桂枝湯，若上焦陽氣偏虛則不當(dāng)出現(xiàn)氣上沖，例如在43條說“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”，同樣是太陽病而誤下，本條卻沒有出現(xiàn)氣上沖，而見微喘，反映上焦陽氣偏虛，邪氣進(jìn)一步入內(nèi)到上焦，故此并非出現(xiàn)氣上沖，治療上亦不可單用桂枝湯治之，而改用桂枝加厚樸杏子湯。這即是15條緊接以后16條所說的：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。”太陽病誤治以后，若太陽病仍不解，此時(shí)亦未必可使用桂枝湯治療，而需要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

3.氣上沖的表現(xiàn)

“氣上沖”一詞，一方面指陽氣上沖的病機(jī)特點(diǎn)，但是按15條的論述來看，氣上沖亦是一種臨床表現(xiàn)，以助判斷何時(shí)使用桂枝湯?？墒?，15條只寫“氣上沖”三字，沒有注明氣上沖的起點(diǎn)與終點(diǎn)，究竟這上沖是怎樣的一種表現(xiàn)？

本條是在仲景書中，唯一只寫“氣上沖”而無注明氣上沖“終點(diǎn)”的條文。在其他氣上沖條文之中，雖然未必有寫明氣上沖的起點(diǎn)，但均有列明氣上沖的終點(diǎn)，例如說“氣上沖胸”、“氣上沖心”、“氣上沖咽喉”等。如此理解，則似乎張仲景對(duì)于氣上沖的“起點(diǎn)”并非最主要關(guān)注，不是每一種氣上沖均有明確的起點(diǎn)感覺，“終點(diǎn)”部位則是更重要的辨證要點(diǎn)。

參筆者《傷寒六經(jīng)原意·三焦?fàn)I衛(wèi)與體表部位對(duì)應(yīng)關(guān)系》一文中指出，張仲景對(duì)三焦與體表部位有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系，在上焦的反映部位，從上到下分別為喉中、胸中、心中與心下。由于桂枝湯證的氣上沖，是上焦郁滯所導(dǎo)致，而無中下焦之病，故此氣上沖并不可見在心下以下的部位，而只可能在心下之上。至于15條的氣上沖，到底應(yīng)當(dāng)上沖到哪一個(gè)部位？這主要視乎邪氣在上焦位置，既然本證能出現(xiàn)氣上沖，反映上焦之虛較輕，邪氣較不深入，故此邪氣在上焦之上部如喉中、胸中的機(jī)會(huì)較大，較少機(jī)會(huì)出現(xiàn)氣上沖在心中與心下，可以是氣上沖至“胸咽”的一個(gè)范圍，如《金匱要略》的茯苓桂枝五味甘草湯證，即是寫“氣從小腹上沖胸咽”的一個(gè)終點(diǎn)范圍。由于張仲景在本句中只是說明氣上沖而無指明部位，或許表示氣上沖的終點(diǎn)位置并不固定，只要有上焦的氣上逆感覺，即是本條的辨證要點(diǎn)。

順帶討論，上焦的氣上沖，或許接近于《金匱要略》所述的“上氣”，亦即是一種類似咳嗽的病情。參筆者在《傷寒解外方證原意·小青龍湯可不發(fā)汗》一文中指出，上氣是呼吸氣息引胸中上氣而引起的咳嗽，上氣當(dāng)見咳嗽，但與咳嗽的區(qū)別，在于上氣當(dāng)見胸中因呼吸氣太過而擴(kuò)張，這又與后文的“短氣”相對(duì)應(yīng)，短氣者呼吸不及、胸中未能擴(kuò)張。由于上焦郁滯，陽氣欲伸，按機(jī)理可出現(xiàn)這種咳嗽上氣的表現(xiàn)，以宣散上焦之郁滯。氣上沖能否與咳嗽上氣畫上等號(hào)，尚需要更多研究探討。

4.類似“氣上沖”的病情

如上述所說，桂枝加厚樸杏子湯證中因誤下以后見“微喘”，從病機(jī)上大概而言亦可理解為一種類似“氣上沖”的表現(xiàn)，只是由于其陽氣較虛，故此無法上沖，但正氣依然意欲抗邪。相反，假如誤下后氣無力上沖，則可出現(xiàn)《傷寒論》21條的病情：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！边@條亦是桂枝湯證而經(jīng)過了誤下，可是氣不能上沖，而病仍在上焦，故此不可再用桂枝湯治之。從證候所見，誤下后上升之氣受損，但仍逼迫欲展，卻又伸展不能，于是出現(xiàn)脈促、胸滿，邪氣停滯在胸中，衛(wèi)氣不能宣散出表，未能像43條出現(xiàn)微喘。

15條是專指誤下后而氣上沖的情況，假若是其他誤治，亦可有類似氣上沖之象，例如《傷寒論》25條說“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法”，這條服了桂枝湯，經(jīng)過了大汗出，當(dāng)屬于誤治，可是病尚未傳變，而見脈洪大，此脈可屬氣上沖的另一種表現(xiàn)。由于本證并非經(jīng)過誤下而損傷上焦衛(wèi)氣，并非邪氣入內(nèi)進(jìn)入上焦，故表現(xiàn)并非典型的氣上沖，而是由于在表的陽氣受傷，腠理疏松，故上焦衛(wèi)氣宣散太過，因而出現(xiàn)脈洪大，仍可與桂枝湯治療。

再如24條說：“太陽病，初服桂枝湯，反煩，不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！贝藯l的反煩不解，亦類似于“氣上沖”之象，服桂枝湯后病仍不解，是由于表氣郁滯較重，使上焦陽氣郁滯胸中故見“煩”。由于表郁之象較重，單用桂枝湯未能解決，更會(huì)加重郁滯，而表郁又未達(dá)到麻黃湯證的程度，故此先用針刺法以疏解表郁，再用桂枝湯治療。

討論了桂枝湯證的氣上沖后，對(duì)氣上沖的機(jī)理有了一般的理解，以下再進(jìn)入“各論”部分，討論各種“氣上沖”證的機(jī)理。

二、上焦不虛（郁滯）“氣上沖”證

在仲景書中還有約十首方證，可算是直接“氣上沖”的病證，其中可分為兩大類，一類是“上焦不虛”（郁滯）的氣上沖證，另一類則是“上焦陽虛”的氣上沖，兩種證情均與上焦有關(guān)。以下先討論上焦不虛的氣上沖證。

1.表氣偏虛，邪在上焦： 桂枝湯證（上文已有所論，從略）

2.表氣郁閉，上焦不通： 葛根湯證

在《金匱要略》第二篇12條說：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之?！贝藯l用葛根湯治療“欲作剛痙”，亦見“氣上沖胸”。是因?yàn)轱L(fēng)寒束表較重，表氣郁滯而見無汗；上焦不通，津液不下而見小便少；由于胃氣充足，加上上焦郁閉，中焦陽氣上升受阻，故見氣上沖胸；津液不通而肌肉失養(yǎng)，則見口噤不得語。

此證的氣上沖胸，與《傷寒論》33條相約：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之?！北緱l出現(xiàn)“嘔吐”，屬類似“氣上沖”的表現(xiàn)，而《金匱要略》的葛根湯證則是在多種葛根湯證條文之中，表氣郁滯最重、津液不通較甚，因而正邪交爭激烈，故能引發(fā)“氣上沖”。按筆者在《傷寒六經(jīng)原意·脾約》一文中所述，太陽陽明合病即是所謂“脾約”，是由于表氣郁閉同時(shí)胃氣充實(shí)，導(dǎo)致脾氣散精上行太過，但卻受到表氣郁閉所約束，實(shí)際上本條所出現(xiàn)的“氣上沖胸”，亦可屬于脾約之列，氣上沖即是中焦脾陽氣上沖上焦，意欲沖破表氣郁閉的約束，接近于葛根加半夏湯證見嘔吐的機(jī)理。本條葛根湯證能治氣上沖胸，參筆者《傷寒解外方證原意·葛根湯屬太陽傷寒代表方》一文，葛根湯專一宣通表氣，是治療傷寒表實(shí)表氣郁滯之方，當(dāng)表郁解除則上焦自通，氣不上沖。

3.寒水停滯上焦：瓜蒂散證

《傷寒論》166條說：“病如桂枝證，頭不痛、項(xiàng)不強(qiáng)、寸脈微浮、胸中痞硬、氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！贝藯l一般認(rèn)為屬于痰阻上焦胸中，阻礙了氣機(jī)上升，使表氣不和，故出現(xiàn)“病如桂枝證”。但原文中明確以“胸有寒”作表述，即使是由于上焦痰飲停滯，亦當(dāng)是因寒邪在上焦、陽氣不通導(dǎo)致寒水停滯，可是由于正氣不虛，故此不用小青龍湯的溫化寒水之法，而是以瓜蒂散涌吐治之。

本條并非因風(fēng)寒襲表，故無頭痛項(xiàng)強(qiáng)等見證；因寒水停滯胸中，上焦陽氣受阻，故三部脈中獨(dú)見“寸脈微浮”，且胸中痞硬；由于上焦胸中寒水停滯而中焦無病，中焦精氣上升而受到上焦阻礙，陽氣意欲沖破阻滯，故見“氣上沖喉咽不得息”，氣上沖的位置較葛根湯證的“氣上沖胸”更高，到上焦的最高位咽喉。

3.小結(jié)

以上三者的氣上沖均屬于上焦不虛，中焦亦無病，三者病位略有不同。桂枝湯所治療的氣上沖是由于誤下之后，表氣偏虛，上焦陽氣逼迫而上沖；葛根湯則是表氣郁閉而胃氣盛實(shí)，使中上焦陽氣升散受阻；瓜蒂散則是上焦胸中寒水停滯，因而中上焦陽氣上升受阻。各種上焦不虛的氣上沖證，均是由于上焦郁滯而正氣不虛，則中上二焦之陽氣上沖以解除郁滯。

三、上焦陽虛的“氣上沖”證

除了上述上焦不虛的氣上沖證外，較多的氣上沖證是由于上焦陽虛，中下二焦陽氣相對(duì)偏盛而上逆所致，各種證情均涉及下焦。

為何各種上焦陽虛的氣上沖均是源自下焦？這與下焦腎陽有關(guān)。下焦是腎所居處，《難經(jīng)·六十六難》說：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！睆堉倬袄^承了《難經(jīng)》的思想，下焦腎陽之氣即是三焦的原氣，若腎氣偏虛，則腎氣欲動(dòng)，如《傷寒論》理中丸方后注說“若臍上筑者，腎氣動(dòng)也”，《辨脈法》又說“下焦不闔，清便下重，令便數(shù)、難，臍筑湫痛”，均是下焦腎陽氣虛，則可出現(xiàn)的病證。

另一方面，三焦與沖脈、督脈有緊密關(guān)系?！峨y經(jīng)·三十一難》說“三焦，其府在氣街”，是指三焦之源在沖脈的氣街，而氣街與督脈相連，《素問·痿論》篇說“陰陽總宗筋之會(huì)會(huì)于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈”，再參《素問·骨空論》說“督脈者，起于少腹以下骨中央……其少腹直上者貫?zāi)氈醒?，上貫心入喉，上頤環(huán)唇，上系兩目之下中央，此生病從少腹上沖心”，下焦的氣上沖證，是從督脈循經(jīng)上行。

下焦之氣與肝腎有關(guān)，而氣上沖則必須有上焦參與?！督饏T要略》八篇1條說“師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之。師曰：奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”，這里強(qiáng)調(diào)奔豚是由于“驚恐”所致，按《素問·陰陽應(yīng)象大論》說“恐傷腎”，《傷寒論》112條亦說“亡陽，必驚狂”，可知“驚恐”與腎陽虛、元?dú)馐軗p相關(guān)。另外在《素問·金匱真言論》篇說“藏精于肝，其病發(fā)驚駭”，《素問·調(diào)經(jīng)論》篇說“肝藏血……血有余則怒，不足則恐”，《靈樞·本神》亦說“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，可知肝病則見驚恐，奔豚病所強(qiáng)調(diào)由“驚發(fā)得之”，實(shí)即強(qiáng)調(diào)病在肝腎。再看《素問·舉痛論》說“恐則氣下……恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣”，恐能使上焦氣閉，下焦氣滯不行，是奔豚病的重要機(jī)理，使下焦陽氣上沖的原因，強(qiáng)調(diào)上焦氣郁是引起奔豚的關(guān)鍵。

下焦氣上沖證之因，可與久虛有關(guān)。在《金匱要略》十四篇21條，論述了下焦“氣上沖證”的成因：“問曰：病者苦水，面目、身體、四肢皆腫，小便不利。脈之，不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當(dāng)微咳喘。審如師言，其脈何類？師曰：寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元。始時(shí)當(dāng)微，年盛不覺，陽衰之后，營衛(wèi)相干，陽損陰盛，結(jié)寒微動(dòng)，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛。”此條本屬水氣病，如苓桂術(shù)甘湯證般是中上焦陽氣虛而出現(xiàn)氣上沖胸，可是由于“始時(shí)當(dāng)微，年盛不覺”，經(jīng)過了一段長時(shí)間之后，演變?yōu)殛枤馓撍?，寒水停滯下焦，即中上焦陽氣虛而下焦陰氣盛，使腎陽之氣引動(dòng)而上沖。故氣從少腹關(guān)元起上沖咽喉，上沖之勢(shì)甚強(qiáng)。

由于三焦的各種病情來路不同，使氣上沖的部位有所差別，以下逐一討論。

1.下焦水停，氣欲上沖：茯苓桂枝甘草大棗湯證

《傷寒論》65條“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，此條嚴(yán)格而言并非“氣上沖”證，而是“氣欲上沖”的欲作奔豚。本條的“臍下悸”，其病因與理中丸的方后注說的相同：“若臍上筑，腎氣動(dòng)也，去術(shù)加桂四兩?！薄墩f文解字》說“筑，搗也”，有跳動(dòng)之意，而臍上跟臍下均屬于“臍”部范圍，是下焦腎所主（參筆者《傷寒六經(jīng)原意·三焦與體表部位對(duì)應(yīng)關(guān)系》一文），因此“臍上筑”與“臍下悸”意義基本相同，再參后注用“加桂四兩”，與苓桂草棗湯中用桂枝四兩意同。

“欲作奔豚”的成因，是由于誤汗之后，上焦陽氣受傷，下焦腎氣相對(duì)較盛，因而在下的陽氣欲往上沖。仔細(xì)而言，由于上焦陽氣偏虛，津液不升則使水停下焦，但下焦的陽氣相對(duì)不虛（陽虛較輕），下焦陽氣欲引動(dòng)水氣上升，故作此欲作奔豚。

苓桂草棗湯中重用茯苓半斤以利小便，滲利下焦之水停，以治療欲作奔豚的根本，為本方君藥；使用重劑桂枝之辛溫以宣通上焦陽氣，治上焦之陽虛，又以炙甘草助桂枝溫通陽氣；方中大棗劑量亦比一般桂枝湯十二枚略重，使用十五枚大棗，與越婢湯中使用大棗劑量相同，參筆者在《傷寒解外方證原意·越婢湯屬太陽溫病代表方》一文中所述，方中重用大棗的作用為健脾以制水，實(shí)即是因大棗能補(bǔ)脾而使水氣得升，因而下焦水停得解。

值得討論一點(diǎn)，一般情況下，治療下焦水氣停滯，應(yīng)當(dāng)以茯苓與白術(shù)配伍，但是本方中只用茯苓而不用白術(shù)，究其原因，當(dāng)是由于白術(shù)性味苦溫，而白術(shù)之功能達(dá)下焦（參《金匱要略》越婢加術(shù)湯治療里水），因其溫性能助下焦陽氣，能誘發(fā)奔豚，故不用白術(shù)而改以重劑茯苓。雖然方中桂枝亦是辛溫之性，但是其功不達(dá)下焦，而只在上焦，專一宣通上焦陽氣而不誘發(fā)氣上沖。

2.上焦心陽虛，下焦腎氣上沖：桂枝加桂湯證

在《傷寒論》117條說：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！贝藯l氣上沖證的病位，從下焦的少腹上沖至上焦的心中，可知其氣沖激烈。

本條病因如上條苓桂草棗湯證一樣，是誤汗以后中上焦陽氣受傷，且擾動(dòng)下焦腎氣而發(fā)病?？墒?，為何苓桂草棗湯證只見“臍上筑”，而本條則上沖嚴(yán)重？這一方面是本證發(fā)汗程度較重，導(dǎo)致上焦陽虛更甚，容易引發(fā)氣上沖；另一方面與“燒針”有關(guān)，以燒針強(qiáng)行發(fā)汗，不單傷津液、陽氣，更產(chǎn)生里熱，使血流受阻，如《傷寒論》118條說“火逆下之，因燒針煩躁者”，再如153條“復(fù)加燒針，因胸?zé)?、面色青黃”，此兩條均出現(xiàn)煩躁，在仲景書中煩躁均屬于熱證，再看《辨脈法》“營氣微者，加燒針，則血流不行，更發(fā)熱而躁煩也”，燒針使血熱而不流行。

本條誤汗之后使?fàn)I衛(wèi)氣虛，再感受寒邪而出現(xiàn)“針處被寒，核起而赤”，如《傷寒論》48條說“面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表”，此處只是在針處“核起而赤”，可理解為局部的表陽氣郁滯。如前述葛根湯證般，若表氣郁滯則上焦陽氣宣散受阻、氣欲上沖，而本條雖然并非上焦不虛，可是當(dāng)表氣局部郁滯之時(shí)，即使上焦偏虛，中下焦陽氣仍能足以上行沖破其表氣郁滯。

總而言之，誤汗之后上焦陽氣偏虛而局部表氣郁滯，再加上燒針使內(nèi)熱而血不行，逼迫下焦腎氣上沖。因此，先“灸其核上各一壯”的目的，是使針處的寒氣得以祛除，助宣散表寒，由于上焦陽虛，兼此局部表氣郁滯時(shí)不當(dāng)以麻桂類方以發(fā)汗；其后使用桂枝加桂湯，是在桂枝湯基礎(chǔ)上增加桂枝劑量，即是在桂枝湯宣降營衛(wèi)的基礎(chǔ)上（參筆者《傷寒解外方證原意·桂枝湯方義在宣降營衛(wèi)》），加強(qiáng)宣通上焦陽氣，使血行不暢得以疏通，則下焦陽氣不欲引動(dòng)上沖。桂枝加桂湯并無治療下焦腎氣之藥，單一宣降營衛(wèi)，即能使下焦氣不上沖。

與15條桂枝湯證的氣上沖比較。兩者均是病在上焦，桂枝湯證15條是由中焦上沖至上焦，上焦不虛，且沒有經(jīng)過燒針誤汗，氣上沖之勢(shì)較輕；桂枝加桂湯證則氣從下焦上沖至上焦，上焦陽虛且有局部表氣郁滯，經(jīng)過了誤汗傷營衛(wèi)，且血流不行，氣上沖之勢(shì)較強(qiáng)。

3.表與三焦陽氣虛，下焦水停：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證

《傷寒論》67條說：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊。發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”本條在前文《苓桂術(shù)甘湯證并非脾陽虛》一文中已有詳細(xì)論述，指出苓桂術(shù)甘湯證并非一般所說的脾陽虛，而是由于三焦陽氣偏虛、表氣亦虛，且水停下焦、虛熱上炎所致。而本條只列出“氣上沖胸”的氣上沖終點(diǎn)部位，而未有指出其“起點(diǎn)”，參《金匱要略》的奔豚湯證中，亦同樣只是列出“氣上沖胸”而無起點(diǎn)，奔豚病的特點(diǎn)均是“從少腹起”（《金匱要略》八篇1條），或許表示本證的氣上沖胸同樣當(dāng)在少腹起，有待進(jìn)一步考證。本條“氣上沖胸”一句緊接“心下逆滿”，或認(rèn)為是氣從心下上沖至胸，可是在仲景書中并無心下作為氣上沖起點(diǎn)的例證，而且心下與胸中均屬上焦，而本證上焦偏虛，不可能只出現(xiàn)上焦的氣上沖。

與上一條茯苓桂枝甘草大棗湯證比較，則本證的三焦陽氣偏虛證情更重，而且出現(xiàn)“身為振振搖”的表氣虛證候，反映上焦陽虛更重而能夠出現(xiàn)氣上沖胸；由于三焦陽氣偏虛更重，故此應(yīng)當(dāng)減輕桂枝劑量為三兩，且不用大棗，以防辛溫宣散太過加重病情；由于氣上沖已發(fā)，并不如上證“欲作奔豚”，不忌白術(shù)之性溫以誘發(fā)氣上沖，此時(shí)以治下焦之水為要，故此以茯苓白術(shù)配伍專一利小便，其利小便之力較苓桂草棗湯更勝。

4.上焦氣血虛，中下焦陽虛寒盛，下焦肝氣上沖：枳實(shí)薤白桂枝湯與人參湯證

《金匱要略》第九篇5條說：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！贝藯l出現(xiàn)“脅下逆搶心”，亦屬于氣上沖的證候，只是上沖的終點(diǎn)略低——在“心中”，不及“氣上沖胸”在“胸中”的高度（參《傷寒六經(jīng)原意·三焦與體表部位對(duì)應(yīng)關(guān)系》一文）。筆者在《傷寒六經(jīng)原意·肝與三焦關(guān)系》一文中所述，脅下屬于肝的體表部位，“心中”則屬于上焦心的反映部位，因此本證當(dāng)屬于“下焦肝”氣上沖至“上焦心”的證情。

本條特點(diǎn)在于上焦心陽虛較重，且有上焦?fàn)I血不足、中下焦陽虛寒盛。胸痹的成因，在《金匱要略》九篇1條說“陽微陰弦……責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦”，從脈象“陽微陰弦”的表述，即指寸脈微、關(guān)尺弦，表示胸痹核心病機(jī)是上焦心陽虛、中下二焦陽虛寒盛，反觀本條見“心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿”，這是由于上焦陽氣虛，邪氣郁滯胸中所致，胸滿則屬于上焦?fàn)I血不足的反映（參筆者《傷寒解外方證原意·桂枝湯方義在宣降營衛(wèi)》一文，對(duì)桂枝去芍藥湯證見胸滿的論述）。由于肝主下焦?fàn)I血的藏與散（參《傷寒六經(jīng)原意·肝與三焦關(guān)系》一文），而心主上焦?fàn)I血宣散出表，因此氣從“脅下逆搶心”這一證候，反映上焦氣血兩虛以后，下焦肝血?jiǎng)t乘虛而宣散過度所致，故說“逆搶”。

本條一證二方，實(shí)際上兩方是從不同角度切入。枳實(shí)薤白桂枝湯著重行氣通陽，以溫通中上焦心陽為主；人參湯即理中丸而成湯劑，溫通三焦陽氣而尤重中焦，亦能補(bǔ)益下焦?fàn)I氣，使上焦?fàn)I血不虛，則氣不上沖（關(guān)于理中丸的方義，請(qǐng)參閱《理中丸能治中上二焦虛寒》一文）。因此前方相對(duì)治標(biāo)，而后方相對(duì)治本，兩方能同病異治。兩方均非重在下焦，反映下焦之虛較輕，只要中上二焦陽氣得通，則氣上沖自除。

另外，《傷寒論》163條的桂枝人參湯，據(jù)筆者研究或可見“氣上沖”的表現(xiàn)，可參考《傷寒解外方證原意·桂枝人參湯并非表里同治》一文。

5.中上焦陽虛、下焦肝血郁滯：奔豚湯證

在《金匱要略》八篇2條說“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”，本條見“氣上沖胸”，無明確指出氣從何處上沖至胸，可是按前一條說“奔豚病從少腹起，上沖咽喉”，而本條一開首則說“奔豚”，可知本證當(dāng)從下焦少腹沖往上焦胸中。

證情中見“往來寒熱”，反映邪氣在下焦肝血。《傷寒論》96條說“血弱、氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱”，往來寒熱是由于氣血虛弱，邪氣因入而結(jié)在脅下所致。脅下是肝之體表對(duì)應(yīng)部位，而肝屬于下焦，因此本條以“奔豚湯”治之，主流觀點(diǎn)多認(rèn)為是“肝郁化熱”所致的奔豚。本條與小柴胡湯證相約，是因?yàn)椤把?、氣盡，腠理開”，上焦陽氣偏虛而氣血虛弱，虛熱上炎，邪氣入里在下焦則往來寒熱（“往來寒熱”的詳細(xì)機(jī)理，請(qǐng)參閱筆者《傷寒解外方證原意·小柴胡湯證重在邪結(jié)下焦》一文）；中焦脾虛而營血不通則見腹痛?？偠灾?，奔豚湯證的氣上沖，是由于中上二焦偏虛而下焦肝血郁滯，下焦陽氣抗邪則引動(dòng)腎氣上沖。

奔豚湯與葛根湯方義有相似之處，兩者皆用葛根、芍藥、生姜、甘草，疏通上焦陽氣，與葛根湯治療“氣上沖胸”的機(jī)理相約，可是卻不用葛根湯中的麻黃與桂枝，是由于本證氣血偏虛，仲景不發(fā)虛人之汗；不用大棗則如小柴胡湯加減法云“若脅下痞硬，去大棗”，去其壅滯；奔豚湯中配半夏、黃芩，配上前述藥物則如黃芩加半夏生姜湯之意，又或如小柴胡湯的配伍，以半夏與黃芩的一辛一苦，宣通中焦陽氣與清上焦之虛熱；方中用川芎、當(dāng)歸，即如當(dāng)歸散或當(dāng)歸芍藥散中用當(dāng)歸、川芎、芍藥的配伍，是由于下焦肝血不足而需養(yǎng)血行血，使血郁得暢。方中所用“甘李根白皮”，由于在仲景書中只出現(xiàn)一次，其義未明，存疑代考。

6.三焦陽虛，下焦血虛與水停，胃虛有熱：茯苓桂枝五味甘草湯

在《金匱要略》十二篇36條說：“青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，多涎唾，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！北緱l的氣上沖，從小腹上沖胸咽，位置比桂枝加桂湯更廣泛，低位從小腹而不是少腹，參《傷寒論》340條位置當(dāng)在“關(guān)元穴”位置，而高位則在胸甚至咽喉，咽喉是上焦的最高位。本條的氣上沖證，跨度幾乎從下焦最低位到上焦最高位，從氣上沖的激烈程度來看，屬仲景書中最嚴(yán)重的。

本證先服了小青龍湯后，出現(xiàn)一系列變證。為何會(huì)出現(xiàn)氣上沖？此在十二篇38條可以找到答案，由于37條用回了干姜、細(xì)辛以治咳滿，繼而在38條即出現(xiàn)“沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴”，再看39條說“其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹故不內(nèi)之”，即是說小青龍湯中的麻黃、干姜、細(xì)辛等辛溫藥，是引動(dòng)氣上沖的主因，由于虛人不可發(fā)汗，誤用小青龍湯辛熱太過，使中上焦津液虧虛而虛寒所致，因此同時(shí)出現(xiàn)“多唾，口燥，寸脈沉”，與《金匱要略》七篇5條的肺痿之證相約。

此證同時(shí)見“尺脈微，手足厥逆”，是因辛溫太過津液耗竭，張仲景多稱為“亡血”、“亡津液”，如《傷寒論》49條說“所以然者，尺中脈微，此里虛”，317條說“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕”，是下焦?fàn)I血津液虧虛的表現(xiàn)，屬于“少陰”陽虛寒證?！笆肿惚浴币嗍怯裳摱?，十二篇39條明確指出“所以然者，以其人血虛”，再如《傷寒論》116條說“火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也……因火而盛，病從腰以下，必重而痹”，火熱之邪傷血之后可得下半身痹，而《金匱要略》六篇2條的血痹證——“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，即是由于陰陽俱虛，氣血虛而下焦寒盛所引致。

本條見“其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者”，是胃中濁氣下流，水停下焦則小便不通。參《金匱要略》十五篇2條“風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒”，因胃氣虛弱，不能消谷，使胃中精氣不升，頭目失養(yǎng)故冒眩；參十二篇40條“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面”，“面翕熱如醉狀”是由于胃中苦濁，胃熱郁滯所致；胃氣不升，胃中濁氣逼迫流往下焦，使下焦?fàn)I衛(wèi)之氣不通，小便為難。

因此，本證的“氣從小腹上沖胸咽”，是由于上焦虛寒，中焦胃虛有熱，下焦受中焦?jié)釟猓畾馔煌?，是三焦不通的重證?！侗婷}法》中亦有類似的病情論述：“濁邪中下，陰氣為栗，足膝逆冷，便溺妄出，表氣微虛，里氣微急，三焦相混，內(nèi)外不通，上焦怫郁，臟氣相熏，口爛食龂也。中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營衛(wèi)不通，血凝不流……”與此證情況相似，由于濁氣在下，是下焦陰氣停滯，三焦表里內(nèi)外之氣不通，中上焦虛弱而郁滯，因而逼迫下焦之氣上沖。由于氣沖嚴(yán)重，因此先以桂苓五味甘草湯治其氣沖。

桂苓五味甘草湯中重用茯苓四兩，以利下焦的水氣停滯；重用桂枝四兩以宣通上焦陽氣，治療上焦陽虛的氣上沖之本；用甘草三兩，比苓桂術(shù)甘湯中用甘草二兩用量較大，是因?yàn)槲柑撦^重，以甘草和胃氣，且助桂枝宣通上焦陽氣；五味子治療肺虛引起的咳嗽，如四逆散方后注云“咳者，加五味子、干姜各五分”，又如真武湯方后注說“若咳者，加五味子半升”，本證在十二篇36條雖然沒有見咳嗽，可是在35條中用小青龍湯的目的是治療“咳逆倚息不得臥”，可見經(jīng)過小青龍湯誤治之后，產(chǎn)生變證而咳嗽仍在，故仍以五味子兼顧其本。全方功效重點(diǎn)在中、上二焦，使胃中濁氣得升，此如桂枝加桂湯之意，只要中上二焦得通，則下焦之氣不上沖，不需用治下焦之藥。在沖氣平復(fù)后，則如十二篇37條再用苓甘五味姜辛湯治其本病。

7.小結(jié)

以上六方證的氣上沖均屬于上焦陽虛，且病在中下焦，由于所兼夾的中下焦病情不同，故此出現(xiàn)不同程度的氣上沖。苓桂草棗湯所治療的氣上沖，是誤汗以后，上焦陽氣虛而水停下焦，引動(dòng)腎氣而氣欲上沖；桂枝加桂湯的氣上沖，是誤汗以后導(dǎo)致上焦心陽虛，且燒針使血熱而血流不行，引動(dòng)下焦腎氣上沖；苓桂術(shù)甘湯的氣上沖，是表氣與三焦陽氣皆虛，且下焦水停；《金匱要略》九篇5條枳實(shí)薤白桂枝湯與人參湯證的氣上沖，是由于上焦心陽虛，且有中焦陽虛，繼而下焦肝氣上沖；奔豚湯證的氣上沖，是中上焦陽虛，下焦肝血郁滯，虛熱上炎所致；苓桂五味甘草湯證的氣上沖，是因三焦陽虛、下焦血虛以及胃虛有熱所致。

四、討論

對(duì)各種氣上沖病情作深入分析以后，以下對(duì)一些相關(guān)問題作進(jìn)深討論。

1.各種氣上沖證之間的關(guān)系

對(duì)上文所述九種氣上沖證，可總結(jié)為下表：

表1　氣上沖證治總結(jié)表

從上表所示，對(duì)各種證情的氣上沖部位比較，三種上焦不虛的氣上沖跨度較窄，其中桂枝湯的氣上沖證較弱，氣上沖部位尚未明確，葛根湯較強(qiáng)見氣上沖胸，瓜蒂散則最強(qiáng)見氣上沖喉咽不得息。其余六種上焦陽虛的氣上沖證，氣上沖的跨度較廣，其中跨度最廣的是苓桂五味甘草湯證從小腹上沖胸咽，其次是奔豚湯與苓桂術(shù)甘湯證從少腹上沖胸，再次是桂枝加桂湯證從少腹上沖心，再次是《金匱要略》九篇5條的證情從脅下逆搶心，最次是苓桂草棗湯證只見欲作奔豚。

再仔細(xì)比較別各種上焦陽虛氣上沖證的起點(diǎn)與終點(diǎn)。先從氣上沖的起點(diǎn)來看，茯苓桂枝五味甘草湯證位置最低從小腹開始，其次桂枝加桂湯證、奔豚湯證與苓桂術(shù)甘湯證三者稍高在少腹，最次則是《金匱要略》九篇5條從脅下開始。從氣上沖的起點(diǎn)高低來看，分三種部位，小腹與少腹屬下焦腎，脅下則屬下焦肝；從病情輕重來看，起點(diǎn)越低、病情越重。

從氣上沖的終點(diǎn)來看，最高的是茯苓桂枝五味甘草湯證上沖至胸咽，其次是苓桂術(shù)甘湯與奔豚湯證上沖至胸中，再其次是桂枝加桂湯與《金匱要略》九篇5條上沖至心中。從氣上沖的終點(diǎn)高低來看，亦分為三種部位，胸咽部對(duì)應(yīng)上焦肺，心中對(duì)應(yīng)上焦心；從病情輕重來看，似乎是終點(diǎn)越高、病情越重，但部分證情難以直接進(jìn)行比較。不過，上焦不虛的氣上沖證中，瓜蒂散證亦氣上沖咽喉，但其上沖終點(diǎn)之高，則是上焦陽氣不虛的反映，故此不可單純看上沖的終點(diǎn)位置以判斷病情輕重，而必須參看氣上沖的起點(diǎn)以及其他伴隨脈證合參。

值得一提，從有無下焦水停作為區(qū)分，在上焦陽虛的六證中，有三證兼有下焦水停，其余三證則無。此三證均屬“苓桂劑”，按氣上沖程度由輕到重排列，分別是：苓桂草棗湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂五味甘草湯等三方證，三方均是“茯苓、桂枝、甘草”的配伍，差別只在使用大棗、白術(shù)與五味子，可見張仲景在辨別氣上沖證時(shí)仔細(xì)入微，用藥精練，差別一味藥即成新方。

2.奔豚并非等于“氣上沖”

在苓桂草棗湯證條文所說“其人臍下悸者，欲作奔豚”，這里句中的“臍下悸”不等于“欲作奔豚”，參考《金匱要略》十二篇31條說“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，此條亦有“臍下悸”一證，卻沒有說與奔豚證有關(guān)，因此當(dāng)理解“欲作奔豚”是另一種證候，是氣欲上沖的感覺，而不包括臍下跳動(dòng)感，“奔豚”則是包括了跳動(dòng)感與氣上沖兩者。

并非所有氣上沖之證皆有奔豚。從《金匱要略》奔豚病篇中所載，其中只有奔豚湯證、桂枝加桂湯證兩者出現(xiàn)奔豚，而苓桂草棗湯證則只是欲作奔豚。為何只有這兩方證出現(xiàn)奔豚，而其余四種上焦陽虛之證并無出現(xiàn)？這當(dāng)與下焦虛衰與否有關(guān)，由于此兩證下焦陽氣不虛，故此在氣上沖的同時(shí)，可伴隨出現(xiàn)“腎氣動(dòng)”的跳動(dòng)感，跳動(dòng)感是腎氣上沖較為激烈的表現(xiàn)；其余四證均有不同程度的下焦偏虛，如苓桂術(shù)甘湯證、苓桂草棗湯證與苓桂五味甘草湯證皆有下焦水停，反映下焦陽虛，而《金匱要略》九篇5條的證情亦有下焦的陽虛，故此，此四證皆無法出現(xiàn)較強(qiáng)的腎氣動(dòng)，而只出現(xiàn)一般氣上沖。

奔豚與奔豚病的概念不同，奔豚病包含各種氣上沖證在內(nèi)?！氨茧唷弊鳛橐环N證候（臨床表現(xiàn)）來看，是指跳動(dòng)感與氣上沖兩者并見的證候，但是若以具有某種病機(jī)特點(diǎn)的“奔豚病”概念來看，則奔豚病的概念范圍比奔豚要大。在奔豚篇、《金匱要略》八篇1條說“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”，這里指出了典型的奔豚病的特征，是氣上沖卻無強(qiáng)調(diào)跳動(dòng)感，或許跳動(dòng)感的概念已經(jīng)包含在“奔豚病”一詞在內(nèi)；另一方面，從奔豚病篇的三條證情來看，皆非“氣上沖咽喉”之證，若是氣從少腹上沖咽喉之證來說，則應(yīng)當(dāng)是苓桂五味甘草湯證最為接近，但此證卻未收錄在奔豚病篇之中。因此，各種氣上沖證，均當(dāng)屬于奔豚病的概念范圍以內(nèi)，奔豚病的核心表現(xiàn)側(cè)重在氣上沖，而奔豚的跳動(dòng)感覺則較為次要，并非所有氣上沖皆見。

3.氣上沖與厥陰病

厥陰病的提綱中見“氣上撞心”一證，參《鄧珍本金匱要略方論》中更寫成“氣上沖心”，氣上撞心實(shí)際上即是一種氣上沖，只是提綱中并無表明氣上沖的起點(diǎn)部位。按《傷寒六經(jīng)原意·少陰病與厥陰病概念》一文所述，厥陰病的特點(diǎn)是中下二焦虧虛，導(dǎo)致客氣上逆、熱在上焦，故此若屬典型厥陰病的氣上沖，則必然屬于上焦陽虛的氣上沖，或者說是三焦陽虛的氣上沖證。因此厥陰病的氣上沖，起點(diǎn)當(dāng)在脅下或少腹等部位。

如此理解，《傷寒論》的苓桂術(shù)甘湯證最為接近厥陰病的氣上沖證。按筆者在上一篇《苓桂術(shù)甘湯證并非脾陽虛》一文指出，該證在67條的初見證中，包含了虛熱上炎的病機(jī)特點(diǎn)，基本符合了厥陰病的病機(jī)范圍；其次苓桂草棗湯證，同樣具有下焦陽虛，氣欲上沖，亦接近于厥陰病的概念范圍；再次桂枝加桂湯證，則并無下焦陽虛，距離厥陰病的概念范圍較遠(yuǎn)。至于《金匱要略》中所包含的三證，雖然病機(jī)上皆有下焦的虧虛，但是由于其證屬于內(nèi)傷雜病，因此不以六經(jīng)的厥陰病作為歸類。

從各種氣上沖證的分析來看，大部分氣上沖證均非典型的厥陰病，由此可見，厥陰病提綱中的五大證，并非所有厥陰病必然同見，“氣上撞心”目的在于揭示厥陰病可能出現(xiàn)的病機(jī)特點(diǎn)，由于三焦陽氣俱虛，若下焦陽氣不虛，則容易出現(xiàn)氣上沖證。至于厥陰病提綱中在“氣上撞心”一句后緊接說“心中疼熱”，縱觀本文所論的各條氣上沖證，在氣上沖心以后均無此一證候，可知心中疼熱并非氣上撞心之后所產(chǎn)生的結(jié)果，兩者病機(jī)不同，氣上撞心是陽氣上沖，而心中疼熱是虛熱上炎、熱在上焦之證，兩者成因不同，需要加以鑒別。

五、結(jié)語

縱觀以上九個(gè)方證，均牽涉上焦的郁滯或陽虛，可知上焦是各種氣上沖證的關(guān)鍵病位。透過比較各種氣上沖證，對(duì)于多種方劑與病證之間的演變有更深刻的理解，“氣上沖”證體現(xiàn)了張仲景三焦理論的獨(dú)有思想，對(duì)文中提及的九種氣上沖證之間的關(guān)系有更深的認(rèn)識(shí)。