精神分裂癥的認(rèn)知訓(xùn)練治療

心理咨詢師 吳劍

2018年12月8日

認(rèn)知功能障礙是精神分裂癥的核心癥狀，最早認(rèn)識(shí)到精神分裂癥的認(rèn)知功能障礙源于19世紀(jì)kraeplin提出的早發(fā)性癡呆，新世紀(jì)提出社會(huì)認(rèn)知概念，精神分裂癥的認(rèn)知功能障礙是一種廣泛性缺陷，認(rèn)知功能和社會(huì)認(rèn)知功能都是缺陷，對(duì)患者就業(yè)，社會(huì)交往，個(gè)人生活自理能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，這些問題在使用藥物前就出現(xiàn)了。

精神分裂癥的治療，抗精神病藥是目前使用最廣泛，療效相對(duì)肯定的治療方式，但是這些藥物對(duì)認(rèn)知功能障礙的療效不好，認(rèn)知功能障礙仍然是精神分裂癥患者回歸社會(huì)的重要障礙，開展非藥物治療，幫助精神分裂癥患者糾正自我的不良認(rèn)知，提高生活質(zhì)量，增加治療依從性，受到重視。

認(rèn)知訓(xùn)練也是認(rèn)知矯正，認(rèn)知康復(fù)，是針對(duì)認(rèn)知或者社會(huì)情感學(xué)習(xí)的干預(yù)方法，類似體能訓(xùn)練，通過一系列標(biāo)準(zhǔn)化工作任務(wù)，針對(duì)特定的認(rèn)知功能進(jìn)行指導(dǎo)下訓(xùn)練，最終到達(dá)提高神經(jīng)認(rèn)知功能，改善行為障礙，提高臨床療效的目的。

認(rèn)知訓(xùn)練的原則。精神分裂癥的認(rèn)知功能障礙與神經(jīng)發(fā)育異常，神經(jīng)可塑性有關(guān)。認(rèn)知訓(xùn)練可以通過改善大腦結(jié)構(gòu)和功能完整性，使精神分裂癥患者的認(rèn)知功能障礙緩解。訓(xùn)練需要重復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，個(gè)體化等關(guān)鍵原則。特定的認(rèn)知功能布置具體任務(wù)，達(dá)到激發(fā)內(nèi)在動(dòng)機(jī)，在學(xué)習(xí)過程中最大程度提高患者的主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能的目標(biāo)。

重復(fù)訓(xùn)練。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重構(gòu)與可塑性改變對(duì)持續(xù)時(shí)間，訓(xùn)練重復(fù)次數(shù)有依賴性。長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)LTP是公認(rèn)的學(xué)習(xí)記憶相關(guān)神經(jīng)突觸可塑性的理性模型。早期階段是誘導(dǎo)過程，或者觸發(fā)階段，這個(gè)階段的學(xué)習(xí)一般注意區(qū)域的激活相關(guān)。第二階段是維持過程或者表達(dá)階段，持續(xù)重復(fù)的誘發(fā)刺激可以導(dǎo)致新的突觸結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，具有更高的任務(wù)特異性，對(duì)于實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期功能持續(xù)活動(dòng)變化有重要意義。假如一個(gè)行為經(jīng)過反復(fù)練習(xí)，就能夠通過增強(qiáng)激活特異神經(jīng)系統(tǒng)來完成，從而減少對(duì)自上而下的關(guān)注。對(duì)高級(jí)認(rèn)知任務(wù)，這種持續(xù)性變化可能不引起一個(gè)特定區(qū)域激活增強(qiáng)，而是表現(xiàn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的功能連接增強(qiáng)。充足的干預(yù)治療時(shí)間和重復(fù)次數(shù)，使患者有足夠時(shí)間完成第二階段神經(jīng)可塑性改變介導(dǎo)學(xué)習(xí)，對(duì)于產(chǎn)生持久治療效果至關(guān)重要。

循序漸進(jìn)。過去研究發(fā)現(xiàn)，自下而上的簡(jiǎn)單練習(xí)逐步上升到更加復(fù)雜的任務(wù)，在掌握簡(jiǎn)單認(rèn)知加工能力后開展更高層次的認(rèn)知活動(dòng)，可以使認(rèn)知訓(xùn)練更加有效。已經(jīng)掌握的信息比例高，可以保證更高比例的認(rèn)知負(fù)荷用于學(xué)習(xí)和問題解決，使信息處理有效。精神分裂癥患者存在明顯的基本知覺能力缺陷，執(zhí)行簡(jiǎn)單任務(wù)時(shí)注意負(fù)荷增加，需要占用更多自上而下的資源以完成基本任務(wù)，導(dǎo)致患者在完成更高層次的認(rèn)知操作時(shí)缺乏足夠的自上而下的資源。社會(huì)認(rèn)知訓(xùn)練包含基本缺陷知覺技能訓(xùn)練，提高不僅是社會(huì)認(rèn)知，包括患者的社會(huì)功能。認(rèn)知訓(xùn)練必須根據(jù)精神分裂癥的知覺加工能力缺陷做針對(duì)性的識(shí)別和處理，才能實(shí)現(xiàn)高階段認(rèn)知功能改善最大化。

個(gè)體化訓(xùn)練。每個(gè)精神分裂癥患者的能力和局限性，甚至正好達(dá)到個(gè)人難度閾值的任務(wù)進(jìn)行挑戰(zhàn)，從而實(shí)現(xiàn)最大獲益極其重要。中老年人的學(xué)習(xí)和神經(jīng)可塑性研究，注意，獎(jiǎng)勵(lì)，好奇的平衡對(duì)于提高學(xué)習(xí)效率有重要意義。三者平衡有利于乙酰膽堿能，多巴胺能，去甲腎上腺素能，5羥色胺能信號(hào)系統(tǒng)調(diào)節(jié)最佳狀態(tài)，可以通過反饋對(duì)神經(jīng)可塑性進(jìn)行調(diào)節(jié)。另外一個(gè)強(qiáng)化學(xué)習(xí)方法就是無誤學(xué)習(xí)，就是利用了精神分裂癥患者相對(duì)完整的內(nèi)隱學(xué)習(xí)系統(tǒng)，內(nèi)隱學(xué)習(xí)系統(tǒng)的改善有助于工作記憶和外顯記憶缺陷的恢復(fù)。與情緒相關(guān)的事件增強(qiáng)選擇性記憶鞏固，并且情感可以增強(qiáng)主觀感覺的回憶。個(gè)體化的認(rèn)知療法有利于學(xué)習(xí)長(zhǎng)期有效改善。

認(rèn)知訓(xùn)練方法。

認(rèn)知矯正治療。CRT，是針對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷的神經(jīng)心理訓(xùn)練方法，綜合言語(yǔ)強(qiáng)化，無誤學(xué)習(xí)，神經(jīng)心理訓(xùn)練方法等技術(shù)，常常包括認(rèn)知轉(zhuǎn)換模塊，工作記憶模塊，計(jì)劃模塊3部分。分別針對(duì)認(rèn)知靈活性，信息編碼存儲(chǔ)和轉(zhuǎn)換，信息組織和排序能力進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，患者需要在治療師的指導(dǎo)下，循序漸進(jìn)完成由易到難的認(rèn)知作業(yè)，達(dá)到提高問題解決和信息處理的能力，改善認(rèn)知功能的目標(biāo)。CRT理論基礎(chǔ)是shallice的執(zhí)行功能理論，監(jiān)督注意系統(tǒng)包括許多信息加工過程，通過與環(huán)境互動(dòng)來調(diào)整對(duì)各個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性信息加工活動(dòng)的強(qiáng)度，禁止不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，觸發(fā)正確反應(yīng)，保證任務(wù)完成。能夠特異性改善精神分裂癥患者的注意，記憶，詞匯學(xué)習(xí)，加工速度，執(zhí)行功能的認(rèn)知功能，療效持續(xù)2年?？梢杂行Ъせ畲竽X神經(jīng)修復(fù)，改善大腦信息傳遞能力增強(qiáng)。不過也是有問題，改善社會(huì)認(rèn)知功能不足，可以使用認(rèn)知矯正手冊(cè)或者計(jì)算機(jī)治療工具，在手冊(cè)治療過程中，治療師必須經(jīng)過訓(xùn)練才能熟練使用支架式教學(xué)，無錯(cuò)性學(xué)習(xí)方法。意味著治療過程對(duì)人力需要很大，計(jì)算機(jī)輔助治療可以實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化，系統(tǒng)，靈活，吸引力的訓(xùn)練任務(wù)，對(duì)患者的任務(wù)中的表現(xiàn)進(jìn)行準(zhǔn)確，即時(shí)的反饋，降低成本，提高效益，但也是對(duì)患者個(gè)體化指導(dǎo)缺乏。

認(rèn)知增強(qiáng)治療CET，包括神經(jīng)心理訓(xùn)練，社會(huì)認(rèn)知小組治療的小團(tuán)體性認(rèn)知干預(yù)方法，神經(jīng)心理訓(xùn)練可以通過計(jì)算機(jī)軟件完成，一般從最基礎(chǔ)的注意力練習(xí)開始，然后進(jìn)行記憶任務(wù)訓(xùn)練，問題解決，社會(huì)認(rèn)知小組的治療結(jié)構(gòu)式課程關(guān)注精神分裂癥患者的再社會(huì)化練習(xí)，主要內(nèi)容包括心理教育，認(rèn)知練習(xí)，作業(yè)反饋，在練習(xí)中設(shè)置模擬現(xiàn)實(shí)生活問題，要求患者嘗試團(tuán)體分工互助，多角度問題分析，綜合運(yùn)用各種認(rèn)知能力解決問題，提高患者的家庭和社區(qū)生活適應(yīng)能力。要求患者在接受神經(jīng)心理訓(xùn)練提高注意力以后，才能啟動(dòng)社會(huì)認(rèn)知小組訓(xùn)練，以保證開展更高層次的社會(huì)認(rèn)知能力時(shí)能夠獲得有效的基礎(chǔ)性神經(jīng)認(rèn)知功能的支持，達(dá)到全面增強(qiáng)認(rèn)知功能，特別是社會(huì)認(rèn)知功能。研究顯示，CET能夠成功提高精神分裂癥社會(huì)認(rèn)知和神經(jīng)認(rèn)知功能，比支持療法效果更好，認(rèn)知功能，處理速度，認(rèn)知風(fēng)格改善明顯，超過2年的效果。療效關(guān)鍵取決于大腦神經(jīng)可塑性，改善與認(rèn)知損害相關(guān)的額顳區(qū)功能。精神分裂癥的2年訓(xùn)練，大腦影像改變與認(rèn)知功能改善明顯相關(guān)，CET改善認(rèn)知功能可能機(jī)制是信號(hào)網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)可塑性改變。問題是治療周期太長(zhǎng)，一般需要18個(gè)月，需要占用大量的時(shí)間和人力資源，同時(shí)導(dǎo)致患者治療依從性下降，意味著對(duì)治療師的要求提高，需要治療師在訓(xùn)練中給予患者更多鼓勵(lì)和支持，強(qiáng)化治療動(dòng)機(jī)，最后才能康復(fù)。

社會(huì)認(rèn)知及交互訓(xùn)練，CSIT，是針對(duì)精神分裂癥患者產(chǎn)生的一種規(guī)范的關(guān)于社會(huì)功能康復(fù)團(tuán)體心理治療方法，改善患者的情緒知覺，心理理論，歸因方式能力，特別適合那些存在幻覺，妄想狀態(tài)的精神分裂癥患者。治療有3階段，第一階段通過情緒面孔識(shí)別，幫助患者正確利用各種社會(huì)性線索，提高個(gè)人情緒識(shí)別能力，第二階段聚焦患者錯(cuò)誤的歸因模式，提供各種社會(huì)場(chǎng)景及認(rèn)知策略，糾正錯(cuò)誤歸因，學(xué)習(xí)利用當(dāng)前信息去提升對(duì)社會(huì)情境的理解能力，第三階段是幫助患者把第一，第二階段學(xué)習(xí)的應(yīng)用日常生活?？梢愿纳粕鐣?huì)和情感認(rèn)知及暗示和歸因方法功能，對(duì)患者的認(rèn)知靈活性，親密性需求，社會(huì)關(guān)系功能改善，并且明顯能夠減少攻擊行為。目前國(guó)內(nèi)使用在精神分裂癥患者及高危人群的，效果很好。但是沒有對(duì)患者的神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷的訓(xùn)練，其神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷影響社會(huì)認(rèn)知功能的康復(fù)。

中國(guó)問題。各種形式的認(rèn)知訓(xùn)練技術(shù)在中國(guó)使用，改善精神分裂癥的預(yù)后，促進(jìn)早日康復(fù)有積極意義，有幾個(gè)問題。依從性差，現(xiàn)在的認(rèn)知心理技術(shù)學(xué)院占用大量時(shí)間，大多數(shù)是半年以上，學(xué)院耗費(fèi)大量人力物力，訓(xùn)練常常需要安排必要的課外作業(yè)幫助患者把課堂學(xué)習(xí)的知識(shí)技能運(yùn)用到日常生活，但是患者的認(rèn)知功能障礙常常理解困難，導(dǎo)致治療缺乏足夠認(rèn)識(shí)，足夠信心，無法堅(jiān)持訓(xùn)練；缺乏合格的治療師，認(rèn)知訓(xùn)練與其他心理治療一樣，需要指導(dǎo)者具有比較高水平的治療手段，包括精神分裂癥的藥物治療，管理經(jīng)驗(yàn)，心理治療干預(yù)措施，目前治療開展時(shí)間不長(zhǎng)，缺乏高水平治療師；缺乏有效評(píng)估，開展的方法不同，時(shí)間不一，癥狀不同，效果的特異性，持續(xù)性有爭(zhēng)議，認(rèn)知訓(xùn)練改善叫啥來著認(rèn)知功能的神經(jīng)機(jī)制仍然不明確，缺乏認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥的神經(jīng)可塑性，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能研究。

所以，對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，優(yōu)化方案；治療師的規(guī)范培訓(xùn)，提高治療技術(shù)；加強(qiáng)對(duì)患者的支持，鼓勵(lì)，提高參加訓(xùn)練的動(dòng)機(jī)和積極性；選擇合適的認(rèn)知測(cè)量工具，定期，全面評(píng)估，更加缺陷特點(diǎn)，程度，調(diào)整治療方法，實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練治療個(gè)體化與循序漸進(jìn)；認(rèn)知訓(xùn)練是一種輔助性治療技術(shù)，實(shí)施必須與藥物治療結(jié)合，才能效果更好。

是自我好萊塢和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)和多媒體的載體，開展認(rèn)知訓(xùn)練是以后的方向，可以使患者在方便時(shí)間，地點(diǎn)，環(huán)境下治療，有效減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高治療依從性。在虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的所以，可以使訓(xùn)練更加生動(dòng)，有利于改善患者治療體驗(yàn)，提升治療積極性。

認(rèn)知訓(xùn)練作為輔助治療技術(shù)，在改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，維持日常生活正常和良好人際關(guān)系，減輕疾病復(fù)發(fā)，提高治療依從性，有積極肯定作用，比較藥物有不良反應(yīng)小，有良好推廣前景。