作者：子衿

單位：安徽六安市中醫(yī)院

來源：藥評(píng)中心

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。在我國(guó)，高尿酸血癥的患病率為5.0%-23.4%，而痛風(fēng)的患病率在1%-3%。

一、別低估“高尿酸”的破壞力

古人對(duì)于痛風(fēng)的痛苦有一個(gè)很恰當(dāng)?shù)慕蟹ā鞍谆v節(jié)”，痛起來的樣子就像是百只老虎在啃咬你的關(guān)節(jié)，鉆心的痛。更悲劇的是，痛風(fēng)發(fā)作常常影響下肢關(guān)節(jié)，可影響行走，甚至造成關(guān)節(jié)固定，導(dǎo)致終身殘疾。

由于血腦屏障的保護(hù)，除了我們的神經(jīng)中樞外，尿酸鹽可以沉積在機(jī)體的任何部位。

尿酸鹽晶體，析出沉積在關(guān)節(jié)上，可以損傷關(guān)節(jié)；沉積在腎臟上，可損傷我們的腎臟，形成腎臟結(jié)石，影響腎功能，造成腎功能不全，終末期可致尿毒癥的發(fā)生。

另外，痛風(fēng)還可增加高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重機(jī)體的負(fù)擔(dān)。

二、用于痛風(fēng)發(fā)作期的藥物

在痛風(fēng)急性發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)，及時(shí)應(yīng)用“抗炎鎮(zhèn)痛”藥，可有效緩解痛風(fēng)導(dǎo)致的機(jī)體疼痛。2016年版歐洲痛風(fēng)診療指南推薦：痛風(fēng)患者隨身攜帶治療痛風(fēng)發(fā)作的藥物。

首選非甾體抗炎藥。

常用的非甾體抗炎藥有選擇性COX-2抑制劑：依托考昔、塞來昔布；非選擇COX抑制劑：布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等。

有研究顯示，依托考昔在緩解疼痛方面優(yōu)于塞來昔布、雙氯芬酸、吲哚美辛等。但是，COX-2選擇性抑制劑心血管風(fēng)險(xiǎn)高于非選擇性非甾體抗炎藥。

依托考昔、塞來昔布，可用于有消化道高危因素的患者，禁用于缺血性心臟病患者，慎用于明顯心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、糖尿?。┗颊?。

溫馨提示：

塞來昔布的藥物結(jié)構(gòu)中存在磺胺基團(tuán)，因而禁用于磺胺類藥物過敏的患者。

其次選用低劑量秋水仙堿。

秋水仙堿主要是通過抑制中性粒細(xì)胞遷移，抑制急性發(fā)作時(shí)局部的粒細(xì)胞浸潤(rùn)來發(fā)揮止痛作用，并不降低體內(nèi)的尿酸含量。

高劑量秋水仙堿（4.8-6.0mg/d）的臨床效果并不優(yōu)于低劑量的秋水仙堿（1.5-1.8mg/d），且更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。

溫馨提示：

秋水仙堿與CYP3A4抑制劑（克拉霉素、紅霉素、伊曲康唑、葡萄柚汁等）、P-糖蛋白抑制藥（如環(huán)孢素）合用時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎！

短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素。

很多患者的腦海中早已擴(kuò)大和僵化了糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，因此在心理上會(huì)對(duì)糖皮質(zhì)激素具有一定的排斥。

但研究發(fā)現(xiàn)，短期單用糖皮質(zhì)激素（30mg/天，3天）的療效和安全與非甾體抗炎相當(dāng)。

溫馨提示：

必要時(shí)，秋水仙堿可與一種非甾體抗炎藥，或與一種糖皮質(zhì)激素合用。

三、用于痛風(fēng)緩解期的藥物

2016年版《中國(guó)痛風(fēng)診療指南》建議：對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（＞2次/年），有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸藥物治療。

第一類是抑制尿酸生成藥。

臨床上常用的是別嘌醇和非布司他。

別嘌醇：腎功能正常者起始劑量為0.1g/d，腎功能不全時(shí)劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，同時(shí)密切監(jiān)視有無超敏反應(yīng)發(fā)生。

皮疹可能出現(xiàn)在嚴(yán)重過敏反應(yīng)之前，當(dāng)出現(xiàn)皮疹時(shí)立即停用別嘌醇。

非布司他：經(jīng)過肝臟代謝后，可經(jīng)肝和腎兩條路徑進(jìn)行排泄，因此在輕、中度腎功能不全的患者中，非布司他的劑量不需要調(diào)整。但需要定期監(jiān)測(cè)肝功能。

雖然因果關(guān)系尚不明確，但非布司他治療時(shí)，心梗和中風(fēng)的發(fā)生率高于別嘌醇。

溫馨提示：

非布司他40mg/日的降尿酸效果，與別嘌醇300mg/日的降尿酸效果類似。在安全性和有效性方面非布司他要優(yōu)于別嘌醇。

第二類是促進(jìn)尿酸排泄藥物。

臨床上常用的促進(jìn)尿酸排泄的藥物是丙磺舒和苯溴馬隆，二者都是通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收來發(fā)揮作用。由于苯溴馬隆不會(huì)阻礙嘌呤核苷酸的代謝，因而更適于長(zhǎng)期使用。

在使用苯溴馬隆期間，應(yīng)注意從小劑量開始和堿化尿液。

尿液pH值小于5.5時(shí)，尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸少；但尿pH>7.0尿酸易形成草酸鈣及其他類結(jié)石?當(dāng)pH值在6.2-6.9時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在，易溶解并隨尿液排出體外。因此在使用碳酸氫鈉堿化尿液的時(shí)候要注意定期測(cè)量一下尿液的pH值。

臨床上堿化尿液的藥物一般有枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉和碳酸氫鈉。

枸櫞酸鉀不僅可以堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄，還可以促進(jìn)尿鈣的排出，降低腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。腎臟功能不全的或者不能耐受枸櫞酸鉀的患者，枸櫞酸鈉或碳酸氫鈉可作為有效的替代藥物。

溫馨提示：

在降尿酸治療的最初3~6個(gè)月，建議使用小劑量秋水仙堿（0.5~1mg/日）預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。

四、尿酸正常后的用藥策略

大多數(shù)指南會(huì)把360umol/L以下作為大多數(shù)痛風(fēng)病人的目標(biāo)，而對(duì)痛風(fēng)石患者要降至300umol/L以下。

對(duì)于痛風(fēng)患者的尿酸水平達(dá)標(biāo)之后是否需要治療，臨床上存在三種爭(zhēng)議：

1）需要小劑量藥物的維持

多數(shù)尿酸高主要是體內(nèi)尿酸代謝異常，因此還是需要小劑量的藥物長(zhǎng)期維持。

2）可停藥，但需觀測(cè)尿酸的變化

痛風(fēng)患者，在降尿酸治療達(dá)標(biāo)后3-6個(gè)月，可嘗試停止服用藥物。

3）尿酸長(zhǎng)期正常、痛風(fēng)石消失、無痛風(fēng)發(fā)作，可停藥

長(zhǎng)期一般指時(shí)間大于或者等于5年，微小痛風(fēng)結(jié)晶可以使用超聲評(píng)估的方法。

五、關(guān)注合并用藥

對(duì)于痛風(fēng)患者，在臨床用藥過程中，應(yīng)注意潛在的可干擾體內(nèi)尿酸含量的藥物相互作用。

可降低血尿酸的藥物：

根據(jù)19版《哈里森內(nèi)科學(xué)》維生素C、雙香豆素、二氟尼柳、雌激素、非洛貝特、糖皮質(zhì)激素、氯沙坦、愈創(chuàng)木酚甘油醚等具有促進(jìn)尿酸排泄的作用。

每日補(bǔ)充500~1500mg維生素C具有弱的尿酸排泄作用。

可升高血尿酸的藥物：

噻嗪類利尿藥、袢利尿藥、環(huán)孢素A、他克莫司、吡嗪酰胺、左旋多巴、果糖、煙酸等可以使體內(nèi)的尿酸含量上升。

雖然阿司匹林（<2g>小劑量阿司匹林可有降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能停！

 六、健康飲食三個(gè)要點(diǎn)

對(duì)于痛風(fēng)患者或者高尿酸血癥患者，改變生活方式，擁有健康的作息習(xí)慣，是身體的康健的不二法門。至少記住以下三個(gè)要點(diǎn)：

1、每天喝酒不得超過2兩（40°白酒）

2、每天喝1袋脫脂牛奶，吃1個(gè)雞蛋，吃1斤蔬菜。

3、每天至少喝4斤水（包括茶水和咖啡等）。

參考文獻(xiàn)：

[1]2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南

[2]高尿酸血癥與痛風(fēng)患者膳食指導(dǎo)

[3]第八版藥理學(xué)

[4]依托考昔與塞來昔布治療急性痛風(fēng)的療效與安全性

[5]不同劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)療效的meta分析

[6]哈里森內(nèi)科學(xué)