一、是否可以建立快速取藥門診

隨著社區(qū)門診規(guī)范，社區(qū)醫(yī)生用于門診坐診時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。如何有效的區(qū)分出日?？刂屏己?，定期取藥的患者，簡(jiǎn)化其登記流程，將主要精力用于需要的患者從而提高服務(wù)效率變成了一件很重要的事情。

從目前的經(jīng)驗(yàn)看，門診很多一部分精力用于日常開藥。參考大醫(yī)院曾開展過簡(jiǎn)易門診，大概規(guī)定如下：針對(duì)目前診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者需要長(zhǎng)期治療、定期開藥可掛簡(jiǎn)易門診，同一患者同一疾病三個(gè)月內(nèi)連續(xù)取藥不得超過三次，連續(xù)取藥三次后的患者須到相應(yīng)?？崎T診復(fù)診。從社區(qū)層面看，開藥和看病混在一起，很多時(shí)候醫(yī)生都無(wú)法區(qū)分。如果患者病情控制平穩(wěn)，每三個(gè)月進(jìn)行一次，面對(duì)面的隨訪，中間兩次可參考簡(jiǎn)易門診的規(guī)定給予處置。如出現(xiàn)患者要求領(lǐng)取非日常慢性病用藥者，均有權(quán)將其退出快速取藥。進(jìn)入快速取藥門診的患者，必須遵照快速取藥流程每三個(gè)月自動(dòng)向醫(yī)生匯報(bào)慢病控制情況。

二、如何進(jìn)行慢病的管理

首先需要所有出診醫(yī)生對(duì)慢病管理有清晰的認(rèn)識(shí)。需要通過規(guī)范化的慢病管理評(píng)估表，其中評(píng)價(jià)的指標(biāo)要涉及到疾病相關(guān)的身體及心理，社會(huì)支持等指標(biāo)。目前我們有一些可以參考的管理手冊(cè)，也有一些規(guī)范的慢病評(píng)價(jià)表。還需要在使用中不斷地完善。有效的慢病管理包括對(duì)疾病控制不滿意的患者進(jìn)行有針對(duì)性的教育及個(gè)性化的管理方案設(shè)計(jì)，這就需要一個(gè)強(qiáng)大的健康教育團(tuán)隊(duì)，以及具備研究各種慢性病，疾病控制不良因素的專家團(tuán)隊(duì)。根據(jù)中心的實(shí)際情況，涉及各種疾病的服務(wù)包，充分使用醫(yī)聯(lián)體單位的各 種資源優(yōu)勢(shì)，做好多病、多種藥品合用、多危險(xiǎn)因素的控制。

（一）目前慢病管理過程遇到的問題及對(duì)策

從社區(qū)門診的實(shí)際情況上看，一部分患者確實(shí)因各種因素，不能親自到社區(qū)進(jìn)行看病或取藥；還有一部分患者日常慢病隨訪仍然在二三級(jí)醫(yī)院完成。以上兩種情況都大大制約了門診慢病管理的效果。針對(duì)以上兩類人群可以暫時(shí)不予規(guī)范化管理。

就目前可以親自到社區(qū)就診的所有患者，進(jìn)行一次全面的摸底。需要通過指標(biāo)管理及健康知識(shí)考核進(jìn)行最終評(píng)價(jià)。即需要設(shè)計(jì)一個(gè)調(diào)查問卷，里面包括了患者的生物指標(biāo)，還有健康素養(yǎng)情況的指標(biāo)，還有自我管理的指標(biāo)。首先將依從性較好的慢性病患者列入規(guī)范化管理的人群，對(duì)其進(jìn)行簽約，并選擇個(gè)性化服務(wù)包。對(duì)慢病指標(biāo)控制良好，且自我管理能力較強(qiáng)的患者，可以每三個(gè)月評(píng)價(jià)一次，其他時(shí)間可以給予患者快速開藥。對(duì)于目前健康素養(yǎng)較差的，對(duì)自己健康情況認(rèn)知較少的患者，將對(duì)此人群進(jìn)行強(qiáng)化健康管理。對(duì)于病情控制較差，且自我管理能力較差的患者需列入特殊關(guān)照對(duì)象，可以通過同伴支持等方法，逐步將其納入主動(dòng)自我管理的隊(duì)伍中。

（二）設(shè)計(jì)有效慢病管理的方法

從患者的主訴需求開始，在慢病的管理全過程中，不斷地收集患者實(shí)際的感受，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)生所做的事情，哪些是有效的？即使是同樣的一個(gè)疾病，同樣的癥狀，不同的患者所表現(xiàn)出來(lái)的特點(diǎn)不一樣，疾病控制的主要環(huán)節(jié)因素不一樣，就需要醫(yī)生可以用全科的思維思考如何有效的管理患者。這些對(duì)于從臨床出身的全科醫(yī)生而言，都是全新的，都是陌生的，都需要不斷的學(xué)習(xí)。

慢性病的管理包括很多種方法：有門診，全科醫(yī)生直接面對(duì)面的患者教育，有以健康大課堂形式的患者教育，有網(wǎng)絡(luò)app，微信等各種方式的慢病管理形式，哪一種形式 是最適合社區(qū)慢病管理。這一問題也需要通過不斷地實(shí)踐才可以得出結(jié)論。以多種形式 綜合對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)教育是目前行之有效的辦法?；颊呙鎸?duì)慢病管理有主動(dòng)接受慢病管理或被動(dòng)要求進(jìn)行健康教育，不論哪一種形式，最終要求患者應(yīng)該對(duì)疾病具備一定的自我管理能力，能夠和社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行有效的配合，最終實(shí)現(xiàn)疾病有效的管理。

（三）加強(qiáng)社區(qū)綜合能力為核心

門診醫(yī)生在慢病管理中的應(yīng)該起到主要作用，以疾病的評(píng)估篩查為核心，及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者需要干預(yù)的問題并制定干預(yù)方案。有效慢病管理需要集體教育和個(gè)性化教育 相結(jié)合，從門診服務(wù)中看，慢病管理的有效時(shí)間包括就診前，就診中及就診后，這就需要把多種形式、具有個(gè)性化的健康教育課堂將充分利用起來(lái)。只有醫(yī)院管理者，護(hù)士及 其他一些相關(guān)的人員積極加入慢病管理的隊(duì)伍才可以把慢病管理做好、做實(shí)。

綜上所述，社區(qū)門診服務(wù)與慢病管理不能相互分開，不斷地提高門診服務(wù)效率，不斷地提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，不斷地以全科醫(yī)學(xué)理念去思考、研究慢病管理的方法，通過全中心各個(gè)部門團(tuán)結(jié)一致，最終才能當(dāng)好患者健康的“守門人”。

北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心  王雪松、李盼、王一珉