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急性扁桃體炎是兒科醫(yī)生繼續(xù)教育中最需要學(xué)習(xí)的一個兒童常見病。 《兒科學(xué)》闡述病因時寫到：“各種病毒和細(xì)菌均可引起，但90％以上為病毒。病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌等，近年來肺炎支原體亦不少見。” 所以，通常急性上呼吸道感染以對癥支持治療為主，避免濫用抗生素。 近年來，大家越來越重視醫(yī)療安全，國家對抗生素的臨床應(yīng)用也嚴(yán)加監(jiān)管，藥占比和抗生素使用率被作為考核各級醫(yī)生臨床技能的指標(biāo)之一。筆者作為一名在臨床一線工作了30年的兒科醫(yī)生，深刻體會到抗生素監(jiān)管對促進(jìn)普通病毒性上呼吸道感染的規(guī)范治療起到了很好的作用，但同時也見到很多反復(fù)扁桃體炎的兒童是因?yàn)闆]有規(guī)范應(yīng)用抗生素所致，其主要原因與臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、病因判斷不清有關(guān)。 ■ 急性扁桃體炎是指兒童張開口腔可以看到的腭扁桃體的炎癥，分為充血性和化膿性兩類。 ■ 小兒上呼吸道感染時可伴有急性充血性扁桃體炎，表現(xiàn)為扁桃體表面黏膜充血、腫脹，大多無滲出物，一般診斷為上呼吸道炎而不單獨(dú)診斷扁桃體炎。 ■ 急性化膿性扁桃體炎是由化膿性細(xì)菌引起的腭扁桃體炎，多見于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，嬰幼兒少見。 ■ 引起急性扁桃體炎的細(xì)菌中乙型或甲型溶血性鏈球菌占多數(shù)，葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌亦可致病。 ■ 治療細(xì)菌感染引起的急性扁桃體炎的關(guān)鍵措施是規(guī)范、足療程的抗生素應(yīng)用，通常需要維持7~10天。 兒科臨床紀(jì)實(shí) 這個5歲的男孩反復(fù)因扁桃體炎看急診，引起了爺爺奶奶、外公外婆的擔(dān)憂，爸爸媽媽也越來越憂心忡忡。 家長的擔(dān)心和憂慮很多，擔(dān)心抗生素的副作用，擔(dān)心疾病損傷身體，擔(dān)心孩子抵抗力差，也用了很多提高免疫力的藥，但孩子的扁桃體也還是越來越頻繁的反復(fù)急性發(fā)作，而且經(jīng)常夜間發(fā)作。 1 兒科醫(yī)生：孩子哪里不舒服??？ 家長：孩子3天前夜間突然“發(fā)熱、咽痛、嘔吐、腹痛”，看了急診，血象很高，做了腹部B超沒問題，輸液2天好了，您看下邊該如何治療？如何預(yù)防孩子再發(fā)作？孩子的免疫力有問題嗎？您能給配點(diǎn)提高抵抗力的藥嗎？ 兒科醫(yī)生（邊問診邊給孩子做體格檢查）：孩子體溫最高多少度？現(xiàn)在“發(fā)熱、咽痛、嘔吐、腹痛”都好了嗎？我看了，孩子的咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體均為Ⅱ度腫大，心肺無異常。腹軟，無壓痛。 家長：最高40度，輸液2天“發(fā)熱、咽痛、嘔吐、腹痛”都好了，現(xiàn)在全好了，我們孩子近2年來反復(fù)這樣已經(jīng)10來次了，每次都是夜間發(fā)作，晚上吃飯還可以，夜間就突然“發(fā)熱、咽痛、嘔吐、腹痛”，每次都是看急診輸液2天就好了。 我們這次找您看，主要是想請您看看孩子的免疫力有問題嗎？我們該如何預(yù)防孩子再發(fā)作？您能給配點(diǎn)提高抵抗力的藥嗎？我們之前也吃過很多提高抵抗力的藥，中藥西藥類提高抵抗力的藥都吃過，人參、烏雞、蟲草類保健品也吃過。 也有醫(yī)生說我們是給孩子補(bǔ)多了上火導(dǎo)致孩子又扁桃體發(fā)炎了，但每次發(fā)作后我們輸完液體后感到孩子體溫退了后很虛弱，就想給孩子用點(diǎn)提高抵抗力的補(bǔ)補(bǔ)。 醫(yī)生，您看我們孩子下邊該如何治療呢？用什么提高抵抗力好呢？您看看孩子之前的化驗(yàn)單，我們什么都查了，包括免疫力了。 兒科醫(yī)生：為什么要專門用提高抵抗力的藥呢？我看了孩子的化驗(yàn)單，之前化驗(yàn)的心肝腎功能、免疫力的結(jié)果都正常，說明孩子是個免疫力正常的健康男孩，您看孩子長的多帥氣多聰明。 對于免疫力正常的孩子，沒有必要用提高抵抗力的藥，用了也不會有大的改善，因?yàn)椴恍枰 ?/span> 家長：那么，我們接下去該如何治療呢？ 兒科醫(yī)生：你看，孩子2天前的血常規(guī)化驗(yàn)顯示炎癥指標(biāo)很高，目前靜脈輸注抗生素2天病情好轉(zhuǎn)了，更加明確孩子的扁桃體炎是細(xì)菌性的，也可以叫化膿性的。目前，最重要的是評估下孩子的炎癥程度，治病的原則是能吃藥不打針，若孩子的病情可以口服抗生素維持就不要輸液了。先去復(fù)查個血象吧。 2 （家長帶孩子復(fù)查好血常規(guī)回診） 家長：您好醫(yī)生，孩子的血象接近正常了，我們是否可以停用抗生素了？大家都在說抗生素副作用大，盡量少用啊。 兒科醫(yī)生（看著孩子的化驗(yàn)單）：是的，血象明顯好轉(zhuǎn)了，用了抗生素后血象前后的變化進(jìn)一步支持孩子的病是細(xì)菌感染引起。5歲孩子是細(xì)菌性扁桃體炎的好發(fā)年齡，不用緊張，規(guī)范治療，度過難關(guān)，孩子仍然是很健康的。 抗生素必須足療程規(guī)范應(yīng)用，這是預(yù)防復(fù)發(fā)的必要措施，有效抗生素治療至少要10天。已經(jīng)輸液2天，最少還需要口服8天，否則，容易復(fù)發(fā)。 家長：哦，醫(yī)生您說抗生素用時間長點(diǎn)可以預(yù)防復(fù)發(fā)？不是說抗生素傷身體嗎？傷了身體、抵抗力差了，不是更容易生病嗎？ 兒科醫(yī)生：你們的想法很有代表性，很多家長都有這樣的擔(dān)心，我們醫(yī)生也在努力明確診斷，盡量避免濫用抗生素。 但是，治病是在保障孩子健康的基礎(chǔ)上權(quán)衡利弊得失后選擇的，細(xì)菌性扁桃體炎必須應(yīng)用抗生素、而且要規(guī)范足療程應(yīng)用。 前幾次你們是不是提前停止用藥呢？ 家長：我們看孩子已經(jīng)又吃又玩，病已經(jīng)好了，就不再給他吃藥了。對了，醫(yī)生，我們這樣做錯了嗎？孩子扁桃體反復(fù)發(fā)炎，是不是需要經(jīng)常換藥才可以呢？還有，能不能不用抗生素？哪怕用一些貴的藥也沒問題啊。老這樣反復(fù)，我們挺擔(dān)心的！ 兒科醫(yī)生：扁桃體上有許多較深的小窩，病原體隱藏較深，極容易形成病灶，抗生素需要較長時間的有效治療才能徹底治愈。如果中途停藥，就無法全部根除病菌，還有可能產(chǎn)生耐藥性，這有可能是導(dǎo)致孩子反復(fù)急性發(fā)作扁桃體炎的原因之一。孩子生病要適當(dāng)用藥，特別是抗生素的應(yīng)用要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不能一概排斥?。?/span> 家長：謝謝醫(yī)生，我們明白了，這次我們用夠一個療程的藥，看看效果如何吧。另外，孩子的扁桃體炎，發(fā)熱、咽痛可以理解，為何會嘔吐、腹痛呢？害得我們做了很多次腹部B超。 兒科醫(yī)生：腹部B超也沒啥副作用，看看排除下闌尾炎、腸套疊等兒童常見的急腹癥也放心了。 扁桃體發(fā)炎在咽部，而咽部炎癥刺激會導(dǎo)致孩子惡心嘔吐，同時也會導(dǎo)致孩子胃腸道功能紊亂，引起腹痛；另外，扁桃體發(fā)炎還會導(dǎo)致頸部、腸系膜等部位的淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)是機(jī)體抗感染的斗士，也是導(dǎo)致腹痛的原因之一。 家長：謝謝醫(yī)生，我們這次遵醫(yī)囑，再口服抗生素8天看看。 兒科醫(yī)生：好，信任醫(yī)生，把治療方案落實(shí)好，就是最簡單、實(shí)用的治病方法！8天后若一切都好，直接停藥即可。 家長：好的，我們聽您的。另外，孩子為何總是夜間突然發(fā)病呢？一發(fā)作就那么重，我們怎么能早發(fā)現(xiàn)呢？ 兒科醫(yī)生：疾病的發(fā)生發(fā)展都有個過程，但孩子小，感覺不準(zhǔn)確、又不會表達(dá)，再加上5歲的孩子白天都在幼兒園，玩耍開心了就更感覺不到身體不舒服了。當(dāng)然，急性發(fā)作也是兒童急性扁桃體炎的一個特點(diǎn)，也許是夜間更加易被家長注意到。 以后多留心孩子咽部不適的早期表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)聲音沙啞、食欲差、吃喝拉撒睡行等這些日?；顒又腥魏魏推匠２灰粯拥淖兓?，都及時就醫(yī)。 家長：好的，謝謝您醫(yī)生！ 3 （1個月后） 家長：您好啊，醫(yī)生，1個月前我們遵照您的醫(yī)囑服藥鞏固了8天，果然孩子一天比一天好，現(xiàn)在停藥1個月了，沒有復(fù)發(fā)，之前堅持不了1個月的！ 今天來復(fù)查，是發(fā)現(xiàn)孩子這2天聲音有點(diǎn)比平常低了，幼兒園老師也說他吃飯少了，擔(dān)心再發(fā)作。 兒科醫(yī)生：好啊，這樣做其實(shí)是很有道理的，因?yàn)榧?xì)菌感染性疾病貴在早發(fā)現(xiàn)早治療，在疾病發(fā)作前早發(fā)現(xiàn)早治療，不僅可以少用藥減少藥物的副作用，也避免了疾病發(fā)作對身體的傷害。來，我給孩子仔細(xì)做個體格檢查。 家長：好的，寶寶張開嘴巴，好好配合醫(yī)生，啊…… 兒科醫(yī)生：好，配合的不錯，寶寶真能干！扁桃體是有點(diǎn)發(fā)紅了，而且口腔有異味，應(yīng)該是快要發(fā)炎了，可以吃3~5天抗生素早期治療下，若吃上抗生素孩子好轉(zhuǎn)了也是明確診斷的一個依據(jù)。早期、沒有發(fā)熱時治療，3~5天即可，這樣避免了疾病發(fā)作后的很多必須面對的損害。 家長：好的，我們聽您的。 細(xì)菌性扁桃體炎的臨床表現(xiàn) 1.急性起病，癥狀輕重不一，全身癥狀可有畏寒、發(fā)熱，體溫達(dá)38～40℃，頭痛、全身酸痛不適、納呆、便秘。 2.常伴有納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道不適癥狀。 3.咽喉干燥、咽痛，從一側(cè)延及兩側(cè)，吞咽或咳嗽時咽痛加劇。 4.體格檢查可見軟腭、懸雍垂、舌腭弓充血水腫，扁桃體紅腫增大，表面有黃白色濾泡或膿點(diǎn)，扁桃體隱窩有黃白色或灰白色點(diǎn)狀滲出物。 5.頸部、頜下可觸及淋巴結(jié)腫大，有觸壓痛。 6.部分患兒皮膚可有猩紅熱樣皮疹。 細(xì)菌性扁桃體炎的診斷依據(jù) 1.臨床表現(xiàn)和體格檢查。 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高。扁桃體分泌物培養(yǎng)可獲病原菌陽性結(jié)果。 3.抗生素治療有效。 細(xì)菌性扁桃體炎的治療原則 1.一般治療：對癥支持治療， 適當(dāng)休息，盡量讓兒童開心愉快，高熱降溫，適當(dāng)多飲水，依據(jù)兒童的需要給與流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 2.抗生素治療： 選用青霉素、阿莫西林，第１代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢唑啉、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素亦可選用?？诜蜢o脈點(diǎn)滴，同時應(yīng)根據(jù)咽拭培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，應(yīng)根據(jù)病情給予足夠療程，溶血性鏈球菌感染者應(yīng)維持抗生素7～10天。 3.局部治療：對較大小兒可用溫鹽水漱口或給予含片，有助于減輕疼痛。 4.中藥治療：可依據(jù)中醫(yī)辯證施治原則，選用一種適當(dāng)?shù)那鍩釣a火、解毒消腫的中藥口服，避免靜脈輸注中藥，也盡量避免口服多種同類中成藥。 細(xì)菌性扁桃體炎的并發(fā)癥 1.常見的：扁桃體周圍炎、咽旁感染、頜下淋巴結(jié)炎等。 2.炎癥亦可延及鄰近器官：中耳炎、急性鼻竇炎、急性喉氣管支氣管炎等。 3.免疫損傷性：溶血性鏈球菌致病菌感染可導(dǎo)致急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等疾病。 |
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