這種細(xì)菌性感染，抗生素必須用滿10天，一定要記住！

板橋胡同37號(hào) 2020-04-25

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警惕鏈球菌扁桃體炎！

編者按

每個(gè)孩子都會(huì)有扁桃體炎，患病后，孩子發(fā)熱、難受，家長(zhǎng)看著心急。

這到底是細(xì)菌還是病毒引起的？
醫(yī)生開的藥吃不吃呢？
醫(yī)生說抗生素必須吃滿10天，必須這樣嗎？
孩子總是扁桃體炎，需要切除嗎？
切了會(huì)導(dǎo)致免疫力弱嗎？

哈哈，今天咱們就解決這些問題。

P.S.科普文章不能代替醫(yī)生診斷，家長(zhǎng)們看完，要和醫(yī)生更好地溝通，而不是自己診治哦。

一

扁桃體在哪？

扁桃體是一種淋巴器官，包括腭扁桃體和咽扁桃體。我們經(jīng)常說的扁桃體，指的是腭扁桃體。而我們還經(jīng)常提到的腺樣體，其實(shí)指的是咽扁桃體。

腭扁桃體是一堆扁卵圓形的淋巴器官，位于扁桃體窩內(nèi)。

上圖中，綠色的就是扁桃體

二

扁桃體炎是什么呢？

如果扁桃體腫大、發(fā)紅、有白點(diǎn)、有膿液滲出，那就是扁桃體炎了。

哈，你問啥是腫大？看下面的圖：

點(diǎn)擊看大圖

正常情況下，扁桃體是看不到的。

如果你能看到扁桃體，但是沒有超過腭咽弓，那么屬于一度腫大，就是上圖中最左側(cè)的表現(xiàn)；
如果超過腭咽弓，那是二度腫大，上圖中間的表現(xiàn)；
如果超過中線或者兩個(gè)扁桃體連接在一起，那就是三度腫大了。

哈哈，果真這么簡(jiǎn)單嗎？當(dāng)然不是的，以上標(biāo)準(zhǔn)是成人和大孩子的，讓你掌握下基礎(chǔ)知識(shí)。

對(duì)于兒童，咱們不能這么分，因?yàn)?歲以內(nèi)的孩子，扁桃體通常是生理性肥大的，輕輕松松地就達(dá)到二度肥大的水平，目的是增強(qiáng)一下免疫力。因?yàn)楸馓殷w是免疫器官，越大產(chǎn)生的淋巴細(xì)胞越多啊，那抵抗能力就會(huì)變大些。

所以，對(duì)于兒童，咱們肥大的定義是比正常時(shí)候大——這是廢話吧？那當(dāng)然不是，如果你平時(shí)知道孩子扁桃體的大小，那就能明確現(xiàn)在孩子是否發(fā)炎了。

如果你不知道怎么辦？

也好辦，大于三度或者有臨床表現(xiàn)才認(rèn)為有意義，如果孩子看著扁桃體是二度腫大，但是孩子什么別的癥狀都沒有，呼吸順暢、不打鼾，平時(shí)不張嘴呼吸，那就不用管。

上圖中，扁桃體已經(jīng)超越中線了，兩個(gè)扁桃體都連在一起了，屬于三度腫大了。

腫大說完了，那什么是白點(diǎn)、充血、膿液滲出呢？看下圖吧。

最左邊的能看到扁桃體紅了對(duì)吧？
中間的圖片上面看到白點(diǎn)了吧？
最右邊的扁桃體上看到了白色的滲出了（也叫膿液，也叫白膜）吧？

如果你的寶寶出現(xiàn)了這樣的問題，那肯定是扁桃體炎了。

三

如何判斷是病毒性感染還是細(xì)菌性感染呢？

病毒導(dǎo)致的，不用抗生素；細(xì)菌導(dǎo)致的，孩子可能扛不住，得用抗生素，尤其是A群β溶血性鏈球菌感染，傳染性強(qiáng)，還可能導(dǎo)致猩紅熱、腎炎，治療不及時(shí)對(duì)孩子影響大。所以，為了正確治療，咱們還真得明確下病原。

通常情況下，病毒性扁桃體炎表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大，就像上一個(gè)圖片A中紅紅的扁桃體；細(xì)菌性扁桃體炎更多伴有扁桃體滲出物，就像上圖C中的樣子。

但以上情況正著說基本上沒問題，如果反過來，你說有滲出的都是細(xì)菌感染，紅腫的、沒有滲出的都是病毒感染就不對(duì)了。

比如在EB病毒感染的時(shí)候，扁桃體是有滲出的，看下面這個(gè)圖里面標(biāo)C的，上面的滲出液不少吧？

圖片來自Nelson Textbook of Pediatrics（21th）.原文中提示，圖C是鏈球菌或者EB病毒感染的樣子，B最可能是鏈球菌感染的樣子。

而上圖標(biāo)B的，最常見的原因是細(xì)菌感染（A群β溶血性鏈球菌）導(dǎo)致的，這個(gè)扁桃體上還比較干凈，沒有那么多的滲出。

所以，想通過臨床癥狀明確地區(qū)分是病毒還是細(xì)菌感染，不太容易。

這里說明一下啊，在扁桃體炎里，細(xì)菌中最常見的是A群β溶血性鏈球菌，病毒里影響最大的是EB病毒、腺病毒感染。

A群β溶血性鏈球菌導(dǎo)致的扁桃體炎，也會(huì)出現(xiàn)上圖C中的表現(xiàn)，和EB病毒感染導(dǎo)致的很難從臨床上區(qū)分。但是它有個(gè)特點(diǎn)，就是通常先會(huì)在上鄂處有出血點(diǎn)，就是上圖B和下圖中的小紅點(diǎn)，如果出現(xiàn)這種表現(xiàn)，那提示鏈球菌感染的可能性更大。

但有個(gè)問題是，腺病毒感染時(shí)，其咽部表現(xiàn)和A群β溶血性鏈球菌感染基本一樣，單從這里就很難區(qū)分了，在下面講吧。

咱們?cè)倏偨Y(jié)下如何區(qū)分細(xì)菌性還是病毒性感染：

1.看扁桃體：有一定提示意義，如果是紅腫的，沒有滲出，病毒感染的可能性大；如果有滲出，看著有膿液，那暫時(shí)不區(qū)分病毒還是細(xì)菌。

2.看是否有流涕、咳嗽、聲音嘶啞等癥狀：如果有的話，提示病毒感染的可能性大，這可能和病毒容易擴(kuò)散，鼻子、咽喉哪都去有關(guān)。

3.血常規(guī)：意義不是很大，如果要做的話，至少等發(fā)熱24小時(shí)后再進(jìn)行檢查。如果白細(xì)胞降低明顯，粒細(xì)胞降低明顯，結(jié)合第1條和第2條，可以初步診斷為病毒感染。

但是有個(gè)病毒感染的血常規(guī)有特殊表現(xiàn)，如果血常規(guī)里面出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，并超過淋巴細(xì)胞總數(shù)的10%，那基本可以診斷為EB病毒感染了，這時(shí)不用管白細(xì)胞總數(shù)升高還是降低。

4.如果扁桃體上有白色滲出，這時(shí)要鑒別是A群β溶血性鏈球菌還是EB病毒感染。如果上顎有出血點(diǎn)，那基本就是A群β溶血性鏈球菌了，結(jié)合血常規(guī)沒有EB病毒感染的征象，側(cè)面證明也是該菌。

5.想?yún)^(qū)分腺病毒還是A群β溶血性鏈球菌感染，通過咽部表現(xiàn)很難，可以使用咽部、扁桃體分泌物檢查（咽拭子檢查），如果腺病毒是陽性的，那就是腺病毒感染了。當(dāng)然還可以通過其他臨床表現(xiàn)，比如腺病毒感染可能出現(xiàn)結(jié)膜炎——孩子眼睛紅紅的，先從一個(gè)眼開始，之后蔓延到另外一個(gè)眼睛，如下圖所示：

圖片來自visualDx.com

6.想確診是否是A群β溶血性鏈球菌感染，除了上文中的臨床診斷外，還可以使用咽拭子檢查，先快速抗原檢查，如果陽性，提示感染了；如果提示陰性，再進(jìn)行培養(yǎng)，如果仍是陰性，才能排除（但是培養(yǎng)比較慢，整個(gè)過程得5天左右）。

四

抗生素一定要用滿10天嗎？

如果醫(yī)生診斷為A群β溶血性鏈球菌感染，一般會(huì)給口服抗生素，通常是阿莫西林或者阿莫西林克拉維酸鉀，都是10天的量。一定要用這么久嗎？

當(dāng)然要用這么久，真不是為了賺點(diǎn)藥錢。

感染A群β溶血性鏈球菌后，一定要清除感染病灶里面的細(xì)菌，而這個(gè)時(shí)間至少是10天。如果你用不夠療程，這些菌在體內(nèi)亂跑，可能導(dǎo)致心肌炎或者腎炎或者風(fēng)濕熱，到時(shí)后悔也來不及。

當(dāng)然，不同的抗生素使用療程是不一樣的，如果阿莫西林過敏（詳見：男孩全身多處氣腫，竟是阿莫西林惹的禍！），可以使用頭孢泊肟或者頭孢地尼，此時(shí)使用5天的效果和10天的阿莫西林是差不多的。

有些研究認(rèn)為頭孢類藥物比阿莫西林效果更好，但是仍有爭(zhēng)議，并且開始就用頭孢，可能導(dǎo)致耐藥性增多，以后就沒有藥能用了。所以，雖然使用時(shí)間長(zhǎng)，但首選還是阿莫西林或者阿莫西林克拉維酸鉀。

另外，在阿莫西林的每天使用次數(shù)上，國(guó)內(nèi)是2-3次使用，指南也沒寫具體量，按照說明書，可以用到20-40mg/kg·天。國(guó)外推薦是每日使用1次，50mg/kg，最大用量是一天1g。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提示其效果和每日分為2-3次使用沒啥差別。

所以，如果孩子吃藥難，或者拒絕每天吃好幾次藥，那也就試試每日1次吧。

五

經(jīng)常扁桃體炎是免疫力弱嗎？

這個(gè)通常情況下都不是，一生病就出現(xiàn)扁桃體增大是因?yàn)楸馓殷w的位置特殊導(dǎo)致的。它處在呼吸道和消化道的交界口，鼻腔吸入的病原和嘴巴咽下的病原都會(huì)侵襲它。扁桃體經(jīng)受兩重打擊，成為最容易受到感染的地方，一旦受到感染，可不就得發(fā)炎。

另外，大家從文中的圖上可以看到，扁桃體上也是坑坑洼洼的，凹陷的這些地方叫扁桃體隱窩，也容易把病毒、細(xì)菌等積累在該處，容易繁殖感染，形成大的病灶。

想知道哪些情況說明免疫力弱？請(qǐng)看這篇文章的第3條：總生?。矫庖吡θ酰刻嵘庖吡?，看這篇文章就夠了！

六

孩子經(jīng)常扁桃體炎，需要切除嗎？

有些孩子經(jīng)常出現(xiàn)扁桃體炎，一年7-8次，并且扁桃體增大明顯后，會(huì)影響氣流進(jìn)出咽喉，導(dǎo)致出現(xiàn)打鼾、張口呼吸等表現(xiàn)，嚴(yán)重的導(dǎo)致睡覺時(shí)呼吸暫停，這時(shí)醫(yī)生會(huì)建議切除扁桃體。

但是扁桃體是個(gè)免疫器官，家長(zhǎng)們對(duì)切不切扁桃體疑慮很大。不切吧，看著孩子特別痛苦，還得經(jīng)常使用抗生素，天天吃也不放心；切了吧，就怕影響孩子的免疫力，到底怎么辦呢？

下面咱們先把什么情況下考慮切除扁桃體給大家寫下：

對(duì)于扁桃體炎：

在之前的1年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作7次或更多次。
在之前的2年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作5次或更多次。
在之前的3年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作3次或更多次。

對(duì)于達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)的孩子，隨著年齡增大，扁桃體有自行恢復(fù)正常的可能，對(duì)癥處理就行，不用切除。

但是如果有以下情況的，對(duì)孩子損傷大，也建議切除：

扁桃體炎曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫者。
扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸或發(fā)聲者；或引起阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣綜合征的2歲以上的孩子。
不明原因的低熱及其他扁桃體源性疾病，如伴有慢性扁桃體炎的急性腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時(shí)等。

不要擔(dān)心免疫力弱的問題，身體還有胸腺和骨髓，還有脾臟和全身的淋巴結(jié)，都能起到免疫作用，并且在長(zhǎng)期的感染過后，這時(shí)扁桃體不僅基本沒有了免疫功能，還成了一個(gè)大的感染源，如下圖所示，不切留著干嘛。

網(wǎng)友精選問題

Q1：我自己這幾天就扁桃體化膿發(fā)炎了，低燒全身酸痛畏寒，之前也試過這樣，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)吃了一顆阿奇霉素，半小時(shí)多后就感覺緩解很多。請(qǐng)問阿奇霉素在治療扁桃體化膿上是否效果不如阿莫西林？還是其他方面的因素導(dǎo)致不適用？

A: 有效。但是沒有阿莫西林好，另外對(duì)于青霉素過敏的，可以使用阿奇霉素，5天療程。

Q2：請(qǐng)問老師，發(fā)熱診斷為化膿性扁桃體炎，只需要口服10天的阿莫西林嗎？還用添加別的口服藥嗎？

A：退熱藥可以用，其他對(duì)癥的藥可以用。

參考文獻(xiàn)：

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本文來源：兒科醫(yī)生孔令凱

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來自：板橋胡同37號(hào) > 《兒科》

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